簡介：更年期綜合癥是由雌激素水平下降而引起的一系列癥狀。少數(shù)婦女由于機體不能很快適應(yīng)，癥狀比較明顯，但一般并不需特殊治療。極少數(shù)癥狀嚴(yán)重，甚至影響生活和工作，所以也需要引起我們的注意，下面來講一下更年期的護(hù)理。,目錄,,,更年期是一種生理現(xiàn)象，出現(xiàn)如精神心理、神經(jīng)內(nèi)分泌、生物節(jié)律、生理代謝、性功能、認(rèn)知、思維、感覺、運動、應(yīng)激和智能等方面某些變化另一方面，更年期也出現(xiàn)以雌激素缺乏和衰老為特征的某些病理性變化，如心理障礙、糖尿病、肥胖、高血壓、心血管疾病、腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、早老性癡呆等。然而，更年期婦女如能夠按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和我們國家提出的婦女保健原則，采用多層次和綜合性防治保健措施，維持自身生殖生理和生殖內(nèi)分泌功能，防治絕經(jīng)相關(guān)的疾病，仍可從容而健康地渡過更年期。更重要的是全社會和每個家庭成員，均應(yīng)關(guān)心和愛護(hù)更年期婦女，并幫助她們順利地渡過更年期。,,一、正確地認(rèn)識和對待更年期,,,更年期婦女定期和全面體檢的目的是防治雌激素缺乏和衰老性疾病，而重點是更年期綜合征、心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、腫瘤和早老性癡呆。在全面體檢的基礎(chǔ)上，遵照個體化原則制定恰當(dāng)?shù)募に靥娲委煼桨敢员ＷC治療的全面性。除一般性體檢外，婦科相關(guān)疾病篩查應(yīng)包括外陰、陰道和子宮頸炎癥和腫瘤、子宮和卵巢腫瘤、盆腔炎癥、乳腺良性疾病和腫瘤等。,二、定期做健康檢查,更年期科學(xué)的個體化保健計劃應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下制定，其內(nèi)容包括良好的生活方式和飲食習(xí)慣、健康的精神心理、正確的激素替代、科學(xué)的營養(yǎng)補充、恰當(dāng)?shù)倪\動量、避免環(huán)境激素和有害物質(zhì)的攝入、堅持定期體檢和抗衰老的康復(fù)性治療等。根據(jù)個人生物鐘，依季節(jié)和氣候建立規(guī)律的生活節(jié)律，保證足夠的睡眠，維持精神心理平衡。從衣著、生活用品、待人接物和處理人際關(guān)系等方面養(yǎng)成良好而優(yōu)雅的生活作風(fēng)。忌酒，戒煙，控制咖啡量，多飲水，保證大小便通暢。多食用谷物、蔬菜和水果，嚴(yán)格控制動物蛋白和脂肪的攝入，每天飲用新鮮牛奶，定量補充維生素（A、B、C、D、E、葉酸和煙酸）和礦物質(zhì)（鈣、鎂、磷、鐵、鋅、鈉、鉀和碘）。避免食用含有有害于健康的食物添加劑、類激素、農(nóng)藥和有毒物質(zhì)的農(nóng)產(chǎn)品和保健品。運動方式和運動量依個人體力和器官功能制定，即采用安全的力量性和柔軟性相結(jié)合的方式進(jìn)行鍛煉。如短距離慢跑，老年操和健美操。,運動的目的是改善器官功能，維持正常的肌肉關(guān)節(jié)骨骼功能，增強肌力，促進(jìn)代謝，控制體重，避免肥胖，改善應(yīng)激功能和提高思維能力。定期查體和及時診治疾病非常重要。健康查體應(yīng)每年進(jìn)行1次，內(nèi)容包括婦科、內(nèi)科、外科、內(nèi)分泌科。特別注意子宮、卵巢、乳腺和內(nèi)分泌疾病的防治。所有藥物治療均應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。四、正確地應(yīng)用性激素替代治療雌激素是女性必不可少的激素，對于維持女性的生殖和生理需求具有重要意義。雌激素缺乏時應(yīng)采用相應(yīng)的補充治療。激素補充治療目前基本上采用與人體自身分泌一致的天然制劑。在各種雌激素制劑中，經(jīng)皮吸收的雌激素更接近于自然狀態(tài)下雌激素的分泌方式。,三、制定科學(xué)的個體化保健計劃（2）,更年期是婦女卵巢功能逐漸衰退到最后消失的一個過渡時期，最突出的征象是月經(jīng)不規(guī)律漸至絕經(jīng)，一般發(fā)生在45～55歲之間。更年期綜合征是指在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂，潮熱汗出，易激動，煩躁、憂郁、疲倦、失眠、頭痛等一系列癥狀。更年期綜合征的病因主要是卵巢功能衰退，雌激素水平降落所致，且與體質(zhì)、營養(yǎng)、社會環(huán)境、文化素養(yǎng)等因素有關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本?。ǜ昶诰C合征）是由腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸將竭，精血不足，陰陽平衡失調(diào)，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)所致。強調(diào)調(diào)養(yǎng)以固腎為主，兼以疏肝腱脾,更年期綜合癥中醫(yī)調(diào)理,生活應(yīng)有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，但不宜過多臥床休息。身體尚好時應(yīng)主動從事力所能及的工作和家務(wù)，或參加一些有益的文體活動和社會活動，如練氣功和太極拳等，以豐富精神生活，增強身體素質(zhì)。保持和諧的性生活。,患者首先要明確，更年期是一個正常的生理變化過程，可持續(xù)幾個月甚至幾年，因此出現(xiàn)一些癥狀是不可避免的，不必過分焦慮，要解除思想負(fù)擔(dān)，保持豁達(dá)、樂觀的情緒。多參加一些娛樂活動，以豐富生活樂趣。注意改進(jìn)人際關(guān)系，及時疏導(dǎo)新發(fā)生的心理障礙，以保持精神愉快，穩(wěn)定情緒。,飲食方面應(yīng)適當(dāng)限制高脂肪食物及糖類食物，少吃鹽，不吸煙，不喝酒，多食富含蛋白質(zhì)的食物及瓜果蔬菜等。此外，尚可配合食療方。（1）黃精30克，山藥60克，雞肉500克，切塊同放入碗中，加水適量，隔水燉熟，調(diào)味后分2次食用（2）當(dāng)歸30克，羊肉250克，燉熟服食?；蛴命S芪10克，冬蟲夏草10克，蝦肉50克，加米少許，煮粥食用。適用于腎陽虛者（月經(jīng)周期先后不定，量忽多忽少，淋漓不斷，或數(shù)月不行，頭暈，目眩，腰痛，肢寒，口淡，納少，神疲乏力，浮腫，便溏，夜尿多，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力）。,（1）針刺法腎俞、三陰交、神門、足三里。煩躁易怒者加太沖穴；精神疲乏者加關(guān)元穴；心悸失眠者加內(nèi)關(guān)穴；頭暈耳鳴者加風(fēng)池、聽會穴；五心煩熱者加太溪穴；汗出者加合谷、復(fù)溜穴。（2）耳穴埋豆法取卵巢（也稱皮質(zhì)下）、內(nèi)分泌、肝、腎上腺、交感、子宮、神門穴。,,謝謝,

簡介：,新生兒咽下綜合癥,,1、疾病概述2、病因病理3、臨床表現(xiàn)4、診斷檢查5、治療方法6、護(hù)理措施,2024/4/3,疾病概述,新生兒咽下綜合征（SWALLOWINGSYNDROMEOFNEWBORN）在新生兒期不少見，多見于有難產(chǎn)、窒息史或過期產(chǎn)史的新生兒。主要特點為因吞入大量羊水，出生后即出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食后嘔吐加重，嘔吐內(nèi)容為羊水，也可帶血，持續(xù)1至2天后多自愈,病因病理,發(fā)病原因一般正常情況下，胎兒在宮內(nèi)可吞入少量羊水，對胎兒的胃黏膜并無刺激，但在分娩過程中，胎兒如吞入羊水量過多，或吞入被胎糞污染或已被感染的羊水，或含較多母血的羊水，即可發(fā)生新生兒咽下綜合征。,病因病理,發(fā)病機制因吞入大量羊水，或羊水已被傳染，則均可刺激新生兒的胃黏膜，導(dǎo)致胃酸及黏液分泌亢進(jìn)而引起嘔吐。,2024/4/3,臨床表現(xiàn),嘔吐癥狀常于生后尚未開奶即開始嘔吐，吐出物呈泡沫黏液樣，有時帶綠色，為被胎糞污染的羊水，有時含咖啡色血樣物。開始喂奶后嘔吐常加重，進(jìn)奶后即吐出。但一般情況正常，無嗆咳，也無發(fā)紺等癥狀。,臨床表現(xiàn),胎糞狀況排出正常，有時可排黑便，大便潛血陽性。體檢腹不脹，看不到胃型或腸型，也無其他異常體征。通常在1至2天內(nèi)，將咽下的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物以及血液吐凈后，嘔吐即停止。,2024/4/3,診斷檢查,生后未進(jìn)食已開始嘔吐，嘔吐內(nèi)容為綠色黏液，或帶血液有難產(chǎn)、窒息或過期產(chǎn)史，為本病診斷要點并排除先天性消化道畸形，如食管腸管閉鎖等,癥狀輕者一般都不需要治療，嘔吐量大者應(yīng)注意讓患兒側(cè)臥，以免吸入。吞入液體吐凈后，1至2天自愈。輕者需暫禁食，給予支持治療，待1至2天嘔吐干凈后可自愈,嘔吐重者可用1碳酸氫鈉溶液洗胃或1/2張溫鹽水洗胃,治療方法,1洗胃的護(hù)理洗胃可以清洗胃壁，防止感染，同時用堿性溶液洗胃可以中和胃酸抑制其分泌，達(dá)到止吐的目的。在洗胃時應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意患兒保暖，密切注意觀察患兒的呼吸、面色、心率及神志的變化。插管時動作要輕、快、穩(wěn)，抽吸壓力不要太大，以抽吸順暢無阻力為標(biāo)準(zhǔn)，洗胃液以30℃～35℃為宜，注入液體速度一般以30S注入液量15ML為宜，防止造成黏膜損傷。注意觀察洗出液的量、性質(zhì)、顏色變化。觀察患兒3～5MIN無惡心、嘔吐時可拔除胃管，以后每2H喂哺5葡萄糖液，至嘔吐停止2H后開始按需要喂奶,護(hù)理措施,護(hù)理措施,2嘔吐的護(hù)理因患兒嘔吐物容易吸入氣管而引起窒息死亡，應(yīng)特別注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)及發(fā)生的時間及伴隨癥狀，以便為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的治療信息。發(fā)生嘔吐時輕拍患兒背部，將頭偏向一側(cè)，以便嘔吐物流出，防止嘔吐窒息。如嘔吐物誤入氣道或流出不暢，立即用吸引器吸引，吸引時動作要輕快，以免刺激迷走神經(jīng)再次誘發(fā)惡心嘔吐。嘔吐后馬上更換衣被，注意保暖，并及時清除嘔吐物，預(yù)防酸性嘔吐物刺激皮膚而發(fā)生炎癥。,2024/4/3,護(hù)理措施,3禁食、靜脈補液的護(hù)理一般新生兒嘔吐于洗胃后2H即可哺乳，嘔吐嚴(yán)重者需禁食6～12H，在禁食期間，予以靜脈補充液體防止水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及低血糖。新生兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差，含鈉、含氯溶液入量過多會引起相應(yīng)的不良反應(yīng)，補液時速度不宜過快，保證液體勻速輸入新生兒體內(nèi)，滴速以每小時每公斤體重小于10ML為宜，同時密切觀察輸液部位，以防止發(fā)生藥物外滲。,12,護(hù)理措施,4喂養(yǎng)體位的護(hù)理1喂養(yǎng)量停止嘔吐后先試喂5ML糖水或5ML牛奶或少量母乳吸允，觀察吸允力度及速度，要少量多餐，循序漸進(jìn)的喂養(yǎng),逐漸加量直到患兒耐受量。2喂養(yǎng)的姿勢患兒平臥時，頭可偏向一側(cè)，墊高頭肩部，約束雙上肢置于身體兩側(cè)，防止膈肌提高導(dǎo)致胃壓力增高引起胃液逆流。喂奶后托起患兒輕拍背部使胃內(nèi)氣體逸出減少嘔吐的發(fā)生，大大降低吸入性肺炎的發(fā)病率。5加強基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥,加強口腔護(hù)理，保持臍部、皮膚的清潔干燥，注意保暖，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,2024/4/3,14,疾病預(yù)防,做好圍生期保健工作，防止難產(chǎn)，宮內(nèi)窒息和過期產(chǎn)等，提高接生技術(shù)水平。加強基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥加強口腔護(hù)理，保持臍部、皮膚的清潔干燥，注意保暖，及時清除呼吸道分泌物，防止吞入羊水過多，保持呼吸道通暢。一般預(yù)后良好。但須注意防止嘔吐物吸入造成窒息死亡。,謝謝觀看,

簡介：,1,急性冠脈綜合征的心電圖診斷,,2,一、急性冠脈綜合征（ACS）,是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成而引起的一組臨床綜合征。包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,,3,1、ST段抬高型心肌梗死,定義心電圖上是指2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)在V2V3導(dǎo)聯(lián)男性J點抬高02MV（40歲以下J點抬高025MV），女性抬高015MV在其他導(dǎo)聯(lián)男女性J點抬高01MV,,4,ST段抬高型心肌梗死心電圖,（1）T波倒置面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）病理性Q波（時限003S振幅1/4R或者呈QS型）在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。臨床上，當(dāng)冠脈某一分支發(fā)生閉塞，則受損部位的心肌發(fā)生壞死，直接置于壞死區(qū)的電極記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)周圍受損心肌呈損傷性改變，記錄到ST段抬高；而外邊受損較輕的心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。體表心電圖可同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的圖形改變。因此，若上述3種改變同時存在，則急性心肌梗死的診斷基本確立。,,5,對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,如ST段抬高伴有對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的范圍與預(yù)后及溶栓療效相關(guān)。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。鏡像改變抑或是梗死擴(kuò)展，目前認(rèn)為在心梗數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的ST段下移并持續(xù)24小以上，壓低幅度＞05MV，則常為梗死擴(kuò)展。,,6,心肌梗死的心電圖演變及分期,急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時間分為（1）超急性期（超急性損傷期）心梗發(fā)病數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上顯示高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段上斜型或弓背向上型抬高，與高聳直立T波相連。（2）急性期開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)天，可持續(xù)到數(shù)周。壞死型Q波、損傷型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同時并存。（3）亞急性期（近期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期（愈合期）出現(xiàn)在梗死數(shù)月后，ST段和T波回復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。,,7,心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠脈供血區(qū)域的關(guān)系,導(dǎo)聯(lián)心室部位供血的冠狀動脈IIIIIAVF下壁右冠脈或左回旋支IAVLV5V6側(cè)壁左前降支或左回旋支V1V3前間壁左前降支V3V5前壁左前降支V1V5廣泛前壁左前降支V7V9正后壁左回旋支或右冠脈V3RV5R右心室右冠脈在急性心肌梗死發(fā)病早期（數(shù)小時內(nèi)），尚未出現(xiàn)壞死型Q波，心肌梗死的部位可根據(jù)ST段抬高或壓低，以及T波異常（增高或深倒置）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)來判斷。,,8,超急性期T波,,9,常見的損傷型ST段抬高形態(tài),,10,ST抬高型心肌梗死圖形,,11,ST抬高型心肌梗死圖形,,12,,,,13,,,,14,2、非ST段抬高型心肌梗死,定義是指心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低和（或）T波倒置或無STT異常。也就是說心電圖不具有特異性，需要結(jié)合臨床病史、心肌酶和心肌蛋白檢測。,,15,非ST段抬高型心肌梗死心電圖,,,16,非ST段抬高型心肌梗死心電圖行,,17,3AMI的心電圖鑒別,,18,早期復(fù)極,早期復(fù)極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高，V2、V3最明顯，T波高尖不對稱。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。如果在V2導(dǎo)聯(lián)上T波高聳，超過R波，早期復(fù)極可能性很小，應(yīng)優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。45歲以上病人診斷早期復(fù)極要慎重。,,19,早期復(fù)極,,20,心包炎,心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性ST段抬高，不伴對應(yīng)性ST段壓低。心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在V5V6上最高，依次是V4V3V2V1。肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高ⅡⅠ、Ⅲ和AVF。PR段壓低0508MM，高度提示心包炎。,,21,心包炎,,22,高血鉀,高血鉀可以出現(xiàn)ST段抬高。廣泛、高尖的T波在胸前導(dǎo)聯(lián)V2V5最為典型。注意尋找QRS延時和尖的帳篷樣T波。QRS波無延時而出現(xiàn)ST段抬高，其原因不是高鉀血癥。,,23,高血鉀,,24,左束支阻滯時AMI的診斷,MILIS標(biāo)準(zhǔn)1在I,AVL,V5,V6,導(dǎo)有病理性Q波；2心前導(dǎo)聯(lián)R波遞減順序改變；3V1V4導(dǎo)聯(lián)S波降支上存在≥005S切跡CABERA信號；4V4V6導(dǎo)聯(lián)R波升支上出現(xiàn)≥005S的切跡CHAPMAN信號；5原發(fā)性STT改變（和R波方向一致）；6TV5及/或TV6↑而V6有Q波；,,25,LBBB時AMI的診斷,,26,RBBB合并心肌梗死,心電圖上表現(xiàn)心室除極初始向量表現(xiàn)為心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)為右束支阻滯特點，一般不影響二者的診斷。,,27,T波改變,WELLENS綜合征為心絞痛伴V2V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可波及至V1、V4導(dǎo)聯(lián)，這種心電圖表現(xiàn)提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄，還提示左前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞。,,28,T波改變,,,29,二、AMI的心電圖預(yù)測因子,,30,QRS波終末變形,ST段變化導(dǎo)致QRS終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，見到等于R波振幅50％或更高的J點；在RS為主的導(dǎo)聯(lián)S波消失。,,31,QRS波終末變形,,32,墓碑形ST段抬高,急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8MM16MM之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常004S，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨T波，且T波常無倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀察呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴(kuò)展明顯增多，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛郃MI預(yù)后的一個獨立指標(biāo)。,,33,墓碑形ST段抬高,,34,巨R波,QRS波與STT融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與STT融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)。急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。出現(xiàn)巨R波形時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應(yīng)輕微延長。,,35,巨R波,,36,巨R波,,37,缺血性J波,缺血性J波是指發(fā)生嚴(yán)重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動脈痙攣、冠脈介入手術(shù)等時，心電圖出現(xiàn)明顯J波。缺血性J波提示心肌出現(xiàn)明顯而嚴(yán)重的復(fù)極離散度，從而出現(xiàn)臨床心電極不穩(wěn)定的情況而易發(fā)生惡性室性心律失常。急性心?；颊咝碾妶D新出現(xiàn)缺血性J波高度提示發(fā)生了嚴(yán)重心肌缺血，心電極不穩(wěn)定，應(yīng)緊急采取措施預(yù)防惡性事件發(fā)生。急性心肌缺血患者初期僅出現(xiàn)缺血性J波，數(shù)小時后才出現(xiàn)典型心梗的其他心電圖表現(xiàn)。,,38,缺血性J波,,39,缺血性J波,,40,缺血性J波,,41,希望與大家共同探討,謝謝,

簡介：急性冠脈綜合征急診快速診療指南,2,目錄,,1,3,急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不穩(wěn)定性心絞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ與ＵＡ合稱非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的發(fā)病率在我國逐年增加，中國心血管病報告２０１４顯示，全國有心肌梗死患者２５０萬；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，２０１３年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率為６６６２／１０萬，城市地區(qū)為５１４５／１０萬。,4,目前，絕大多數(shù)ＡＣＳ患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短ＡＣＳ患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國內(nèi)ＡＣＳ的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、中華電子音像出版社，參考２０１５年歐洲心臟病學(xué)會（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征管理指南和２０１５年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會急性ＳＴ段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。,5,,6,１ＡＣＳ的診治規(guī)范流程ＡＣＳ患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ）后盡可能短的時間內(nèi)實施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖１）。,7,,8,若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標(biāo)記物（ＢＮＰ或ＮＴＰＲＯＢＮＰ）、Ｄ二聚體及凝血功能、肝腎功能等。,9,２、ＡＣＳ的診斷心肌肌鈣蛋白Ｉ／Ｔ（ＣＴＮＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的ＣＴＮＩ／Ｔ稱為高敏肌鈣蛋白（ＨＳＣＴＮ）。推薦首選ＨＳＣＴＮ檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔１～２Ｈ再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過３０％，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ＡＣＳ可能，則在３～６Ｈ后重復(fù)檢查。在ＡＭＩ早期ＣＴＮ（ＨＳＣＴＮ）升高階段，ＣＫＭＢ對于判斷再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心電圖有特殊診斷價值。,10,２、ＡＣＳ的診斷①至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)Ｊ點后新出現(xiàn)ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２Ｖ３導(dǎo)聯(lián)≥０２５ＭＶ（＜４０歲男性）、≥０２ＭＶ（≥４０歲男性）或≥０１５ＭＶ（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥０１ＭＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期Ｔ波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表１、表２。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。,11,,12,,13,,,14,,３風(fēng)險評估（１）ＳＴＥＭＩ風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、ＫＩＬＬＩＰⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓＜１００ＭＭＨＧ（１ＭＭＨＧ＝０１３３ＫＰＡ）、心率＞１００次／ＭＩＮ、糖尿病、肌酐增高、ＣＴＮ明顯升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為ＳＴＥＭＩ危險分層提供重要信息。,15,,３風(fēng)險評估（２）ＮＳＴＥＭＩ可使用確定的風(fēng)險評分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評估（Ⅰ，Ｂ）。①缺血風(fēng)險ＧＲＡＣＥ評分（表３）對入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。②出血風(fēng)險對于接受冠狀動脈造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ評分（表４）的應(yīng)用價值較高。,16,,,17,,,18,,４院內(nèi)急診處理（１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表５７。,19,,,20,,,21,,,22,,（２）溶栓治療①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治療，見表８～１２。溶栓治療快速、簡便，在不具備ＰＣＩ條件的醫(yī)院或因各種原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治療不推薦ＮＳＴＥＡＣＳ患者行靜脈溶栓治療。,23,,,24,,,25,,,26,,,27,,,28,,（３）ＰＣＩ治療①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ見表１３。,29,,,30,,ＰＣＩ治療②ＮＳＴＥＡＣＳ的ＰＣＩ準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊?。對于極高?；蚋呶；颊撸ㄗh采取積極的早期介入策略（表１４）。,31,,,32,,（４）急診特殊臨床情況處理①ＡＣＳ臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）聯(lián)用注意事項ＡＣＳ患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用ＰＰＩ以減少消化道出血風(fēng)險。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與ＰＰＩ均通過ＣＹＰ２Ｃ１９酶代謝，ＰＰＩ可競爭性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代謝途徑，聯(lián)合ＰＰＩ時不會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。ＰＬＡＴＯ及其亞組研究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用ＰＰＩ不影響其抗血小板療效。,33,,②ＡＣＳ合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療原則是多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用ＰＰＩ；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容＞２５％或血紅蛋白＞８０／Ｌ的患者可暫不輸血。ＰＰＩ是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過ＰＰＩ治療和／或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測至少２４Ｈ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。,34,,③腎功能不全的ＡＣＳ患者抗栓用藥選擇慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表１５。,35,,,36,,④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的處理心源性休克可為ＳＴＥＭＩ的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。除ＳＴＥＭＩ一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為［５～１５ΜＧ／（ＫＧＭＩＮ）］，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺［３～１０ΜＧ／（ＫＧＭＩＮ。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素２～８ΜＧ／ＭＩＮ。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的急診血運重建治療建議見表１６。,37,,,38,,⑤血小板減少患者的抗栓處理在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜１００００００／Ｌ（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞５０％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至３００００～４００００／Ｌ，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。,39,,５總結(jié)和展望ＡＣＳ的救治需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作，科學(xué)、規(guī)范的院前急救和急診科處理尤為重要。本指南作為指導(dǎo)ＡＣＳ快速診療的學(xué)術(shù)文件，簡明、實用，對于提高院前和院內(nèi)急診醫(yī)護(hù)人員診治ＡＣＳ的能力、合理利用醫(yī)療資源、以及促進(jìn)未來交叉學(xué)科的發(fā)展有深遠(yuǎn)意義。,40,謝謝,THANKYOU,

簡介：,1,急性冠脈綜合征介入治療策略,,,,2,,,3,,,4,,,5,,,6,,,7,,,8,急性冠脈綜合征（ACS）的概念,在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,,9,CKMBORTROPONIN,,TROPONINELEVATEDORNOT,ACS無持續(xù)ST段抬高,ACS伴持續(xù)ST段抬高,分類,9,,10,ACS的診斷流程,,11,ST段抬高型心肌梗死介入治療策略,,,12,2013年AHA/ACC新指南重點放在3個方面,JAMCOLLCARDIOL201361XXXXXX,,13,再灌注治療決策以時間為基礎(chǔ),STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院,存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDODOORIN–DOOROUTFMCFIRSTMEDICALCONTACT,DIDO時間≤30分鐘,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）,若FMC器械時間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院推薦IIA,證據(jù)級別B,324小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療推薦IIA,證據(jù)級別B,冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,JAMCOLLCARDIOL201361XXXXXX,,14,強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管,總?cè)毖獣r間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC器械目標(biāo)時間160MG）不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要２個小時才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時發(fā)揮抗血小板的作用目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300MG非腸溶制劑的阿司匹林PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予100300MG阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月。之后應(yīng)當(dāng)每日100MG長期口服,27,,28,P2Y12受體拮抗劑,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個小時開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用口服300MG負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300MG氯吡格雷給予300MG的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300MG負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實PCI術(shù)后，日給予75MG氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個月（除非患者發(fā)生出血的危險性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月，并且在沒有高危出血危險的患者，理想的是給藥12個月在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實血小板聚集抑制率3小時而140,盡快在24小時內(nèi)冠脈造影。,,99,2011年ESC指南將ACS分類,極高危高危中、高危非高危（低危）,,100,極高?；颊?符合以下1項或多項嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或30MIN，瀕臨心肌梗死表現(xiàn)；心肌生物標(biāo)志物顯著升高和或心電圖示ST段顯著壓低≥2MM持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大；有明顯血液動力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)嚴(yán)重惡性心律失常室性心動過速、心室顫動。,100,,101,高危（中、高危）,符合以下1項或多項心肌生物標(biāo)志物升高心電圖有ST段壓低＜2MM盡管強化抗缺血治療24H內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作胸痛有心肌梗死病史PCI術(shù)后或CABG術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40造影顯示冠狀動脈狹窄病史糖尿病腎功能不全（腎小球濾過率60ML/MIN）,101,,102,UA的低危病人,,103,目前共識,ACC/AHA指南推薦使用的GRACE評分作為危險分層的首選評分方法。經(jīng)多項大型臨床試驗驗證，是較為可靠的危險分層工具，應(yīng)該廣泛采用。我國指南建議ACS患者至少在入院和出院時分別評估一次。,,104,NSTEACS的血運重建推薦,,104,,105,二級預(yù)防,PCI不意味著治療的結(jié)束，二級預(yù)防措施是患者治療的重要部分強化調(diào)脂LDLC100MG/DL并且至少降低30。在極高?；颊?0MG/DL?？刂蒲獕?，目標(biāo)是將血壓降至140/90MMHG糖尿病管理告誡患者必須戒煙,105,,106,,THANKSFORLISTENING,,107,考試題,一、直接PCI的情況包括發(fā)病12140或存在多項其他高危因素的患者,107,

簡介：概述,,以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤為特征的全身性自身免疫病易感人群年齡4060歲，男女為19,我國患病率077，老年人5臨床特點1口眼干燥為主要特點2多系統(tǒng)損害肺、肝、腎、淋巴系統(tǒng)等病因1病毒EBV、CMV、HTLV1、HCV、HIV2遺傳HLAB8、DR3、DW52、DQA10501原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,原發(fā)性干燥綜合征的年齡分布,年齡北京患者PAVLIDES（186例）（希臘患者47例）110090112026021309543314022412841502761915160241404617011217071800964,,,,,,,,骨科,風(fēng)濕免疫科,,眼科,血液科,消化科,原發(fā)干燥綜合征,口腔科,腎內(nèi)科,呼吸科,涉及多個學(xué)科,概述臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,7,干燥綜合征（SJOGRENSSYNDROME）,SS是一種系統(tǒng)性自身免疫病。主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官，產(chǎn)生各種各樣的臨床癥狀，典型臨床表現(xiàn)為口、眼干燥。OCULAR,ORALSALIVARY受累器官中可見淋巴細(xì)胞浸潤，血清中可見多種自身抗體。本病起因隱襲，進(jìn)展緩慢，一般預(yù)后良好。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,8,PSS表現(xiàn)的發(fā)生率,外分泌腺體血管炎B淋巴細(xì)胞增殖,受損組織大量淋巴細(xì)胞浸潤,病理,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,10,外分泌腺體受累癥狀口干燥癥XEROSTOMIA,口干主訴口腔干燥，講話難以持續(xù)數(shù)分鐘。平時水杯不離手，難以進(jìn)食干燥食品，食渣常粘著在口腔黏膜表面，必須用湯水送下。檢查可見唾液池內(nèi)無唾液，口腔黏膜干燥，舌面干裂，舌質(zhì)暗紅，舌乳頭萎縮。齲齒多，牙冠變黑，牙質(zhì)呈片狀剝落，牙殘根多。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,11,SJ?GRENSYNDROME干燥分葉狀舌和口角炎,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,12,由于唾液減少,導(dǎo)致口舌干燥是本病的特征性表現(xiàn)。舌質(zhì)深紅,齲齒常見。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,13,SJ?GRENSYNDROME–猖獗齒,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,14,唾液腺腫大（SALIVARYGLANDENLARGEMENT）約40的PSS患者可出現(xiàn)腮腺及頜下腺彌漫性腫大伴疼痛及壓痛，其中以腮腺腫大更為多見。腮腺腫大可為單側(cè)或雙側(cè)，可多次出現(xiàn)。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,15,干燥綜合征腮腺腫大PAROTIDGLANDENLARGEMENT,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,16,外分泌腺體受累癥狀眼干OPHTHALMOXEROSIS,患者常主訴眼易疲勞，畏光，眼瞼有灼燒、干澀感。嚴(yán)重者哭時無淚眼分泌。檢查可見角、結(jié)膜干燥，欠光澤。球結(jié)膜血管擴(kuò)張、角膜周圍充血，有黃白色粘稠絲狀分泌物，偶見淚腺腫大。其它外分泌腺體受累由于汗腺分泌減少，可出現(xiàn)皮膚干燥、搔癢及脫屑；陰道分泌物減少，可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感及交媾困難等癥狀。,正常情況下，上瞼在眼球上滑動，中間有一層由水、蛋白和粘蛋白構(gòu)成的淚膜,,,,眼眶,眼瞼,淚膜,,,當(dāng)淚膜缺失時，上瞼黏附在眼球表面，牽涉角膜和結(jié)膜,,,,眼眶,眼瞼,淚膜,,,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,19,孟加拉紅染色ROSEBENGALSCORE顯示角膜和結(jié)膜下部出現(xiàn)紅紫色斑點，這是典型的干燥綜合征的表現(xiàn)。表示由于眼淚減少，角膜有擦傷,血管炎,紫癜樣皮疹腎小球神經(jīng)系統(tǒng)肺肌肉雷諾現(xiàn)象,,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,21,系統(tǒng)性癥狀,關(guān)節(jié)70％SS病人在其病程中可有關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎者僅占10。拍片多無關(guān)節(jié)間隙狹窄或骨質(zhì)破壞等征象。皮膚RAYNAUD‘S現(xiàn)象見于35％的SS患者，且常先于SS多年出現(xiàn)，表現(xiàn)為手腫脹等，一般不發(fā)展為指（趾）端潰瘍及組織萎縮。其他皮膚表現(xiàn)有紫癜和結(jié)節(jié)紅斑。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,22,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,23,高球蛋白血癥性皮疹,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,24,系統(tǒng)性癥狀呼吸系統(tǒng)PULMONARYDISEASE,鼻、咽、氣管、肺均可受累，表現(xiàn)多種多樣，受損的主要病理基礎(chǔ)是呼吸道黏膜淋巴細(xì)胞浸潤及外分泌腺萎縮。肺間質(zhì)性病變多無明顯臨床癥狀，25表現(xiàn)為活動后氣喘。肺功能和高分辨CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期肺間質(zhì)性病變；偶有肺動脈高壓和胸膜炎。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,25,肺間質(zhì)纖維化PULMONARYINTERSTITIALFIBROSIS纖維性肺泡炎,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,26,系統(tǒng)性癥狀消化系統(tǒng),干燥綜合征患者可因咽、食管干燥或食管運動異常引起咽下困難。惡心、上腹不適亦是常見癥狀。黏膜活檢顯示食管黏膜萎縮，慢性萎縮性胃炎，胃和小腸黏膜下層間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤。干燥綜合征患者可有胃酸分泌低下，低胃蛋白酶血癥，低VITB12血癥，高胃泌素血癥，部分病人存在抗壁細(xì)胞抗體。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,27,系統(tǒng)性癥狀消化系統(tǒng),常合并肝損害，25％表現(xiàn)有肝大，5抗線粒體抗體陽性，70肝酶和堿性磷酸酶升高，部分出現(xiàn)黃疸。肝組織活檢顯示肝內(nèi)膽管炎，門靜脈區(qū)有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤。國外報道52100有原發(fā)性膽汁性肝硬化、3542慢性活動性肝炎及2438隱匿性肝硬化合并干燥綜合征。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,28,系統(tǒng)性癥狀腎臟RENALINVOLVEMENT,10％患者有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，但30％的患者有尿酸化試驗異常。腎臟最常見的病理改變?yōu)殚g質(zhì)性淋巴細(xì)胞浸潤，腎小管萎縮和纖維化。臨床表現(xiàn)①低血鉀；②腎性尿崩癥；③腎小管酸中毒；④腎性骨病；⑤泌尿系結(jié)石或腎組織鈣化，出現(xiàn)腎絞痛，甚至影響腎功能。近端腎小管受損、FANCONI綜合征少見?？杀憩F(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性糖尿、氨基酸尿。此外，腎炎雖然少見，但亦有報道。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,29,腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,30,系統(tǒng)性癥狀神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)受損的病理基礎(chǔ)為血管炎和單核細(xì)胞浸潤。周圍神經(jīng)（1043）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（5）。外周神經(jīng)受累可表現(xiàn)為肢體麻木、感覺運動障礙、腱反射低下等。顱神經(jīng)受損常累及單個神經(jīng)。CNS受損可表現(xiàn)為輕偏癱、半側(cè)感覺缺失、癲癇、運動障礙、橫貫性脊髓病，部分病人可出現(xiàn)彌漫性腦損傷，表現(xiàn)為腦病、無菌性腦膜炎、癡呆等。,總結(jié)干燥綜合征的11大癥狀,五官口干、眼干、猖獗齒、腮腺炎四肢皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛系統(tǒng)損傷血液系統(tǒng)累及、腎小管酸中毒、自免肝、肺纖維化,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,32,大約1/4病人有輕度的慢性貧血，10％患者WBC減少，PLT減少較少見。80％患者出現(xiàn)高Γ球蛋白血癥。4060類風(fēng)濕因子陽性。8090％的SS患者ESR升高，相比之下，CRP水平常正常。,實驗室檢查,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,33,實驗室檢查,SS患者可出現(xiàn)多種自身抗體。50?80％ANAANTINUCLERANTIBODIES陽性，但其ANA譜與其他CTD不同，以抗SSA/ROANTIRO和抗SSB/LAANTILA抗體的陽性率最高，分別為45％和20％（免疫雙擴(kuò)散法）。少數(shù)病人其他自身抗體亦可陽性，如抗線粒體抗體、抗甲狀腺抗體陽性。。,輔助檢查,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,35,淚腺功能及形態(tài)的測定方法,1淚液流量測定（SCHIRMER‘STEST）取長35MM，寬5MM的濾紙條，在距一端5MM處折疊，將折疊端置于眼下結(jié)膜穹隆的外1/3與中1/3連接處，閉目5分鐘，取出濾紙，從折痕處開始測量濕潤長度，小于10MM為異常。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,36,淚腺功能及形態(tài)的測定方法,2）淚膜破裂時間（THEBREAKUPTIME）向患者眼內(nèi)滴入0125熒光素溶液一滴，囑患者眨眼數(shù)次，然后向前平視。用裂隙燈（鈷濾光片，3MM寬光線）掃視角膜，記錄淚膜出現(xiàn)破裂的時間，少于10秒為陽性。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,37,淚腺功能及形態(tài)的測定方法,3活體染色將熒光素和虎紅（ROSEBENGEL）混合液（均為１％）一滴滴入受試者眼內(nèi)，囑其眨眼５分鐘，然后用生理鹽水沖洗，在裂隙燈下檢查角膜上的染色點數(shù)目，大于10個為陽性。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,38,ROSEBENGALSTAINING,AINANORMALVOLUNTEERANDBINAPATIENTWITHSJ?GREN‘SSYNDROMERETENTIONOFTHESTAININTHECORNEA（角膜）ISAPPARENT,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,39,唾液腺功能及形態(tài)的測定方法,（1）自然唾液流率病人靜坐，留取10分鐘的唾液，離心去沉淀，測定流率。干燥綜合征患者唾液流率減少，然而流率測定與患者年齡、性別、服藥、當(dāng)天的時間等因素有關(guān)。在我國，＜40歲，應(yīng)＞01ML／分；＞40歲應(yīng)＞006ML／分。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,40,唾液腺功能及形態(tài)的測定方法,2腮腺造影可能出現(xiàn)下列異常①分支導(dǎo)管呈顆粒狀擴(kuò)張，顆粒直徑小于1MM，大小一致，分布均勻，中間分支導(dǎo)管減少；②分支導(dǎo)管呈小球狀擴(kuò)張，直徑大小不一，多數(shù)大于1MM，分支導(dǎo)管基本消失；③擴(kuò)張的小球體融合成囊狀；④腮腺不規(guī)則充盈；⑤分泌期有造影劑潴留。3同位素造影靜脈注射99TC60分鐘后，觀察99TC到達(dá)各唾液腺的量及排泌泄的速度。,正常腮腺造影,干燥綜合征患者腮腺造影,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,41,腮腺造影側(cè)位像和切線位像可見彌散性導(dǎo)管擴(kuò)張和局灶性擴(kuò)張,融合的腺泡導(dǎo)致斑點狀和球形影,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,42,唾液腺活檢,4下唇活檢CHISHOLM根據(jù)口唇活檢材料，將淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的浸潤程度分為０Ⅳ級。在４MM2的觀察范圍內(nèi)，０級無淋巴細(xì)胞浸潤；Ⅰ級有輕度淋巴細(xì)胞浸潤；Ⅱ級有中度淋巴細(xì)胞浸潤；Ⅲ級有一個灶；Ⅳ級多于一個灶。所謂灶指的是有50個以上淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞聚集在一起。Ⅲ級以上者為異常。,唾液腺功能及形態(tài)的測定方法,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,43,LABIALMINORSALIVARYGLAND,概述臨床表現(xiàn)診斷治療,I口干3項中超過1項1口干3月；2成年后反復(fù)或持續(xù)腮腺腫大；3咽干食需水幫助II眼干3項中超過1項1眼干持續(xù)3月以上2時常眼睛發(fā)澀3每天至少用三次人工眼淚III眼干體征以下檢查超過1項陽性1SCHIRMER試驗陽性2孟加拉紅角膜染色陽性IV唇腺活檢1個淋巴細(xì)胞浸潤灶V唾液腺檢查以下檢查超過1項陽性1唾液流率＋；2腮腺造影＋；3唾液腺同位素掃描＋VI自身抗體抗SSA和/或SSB抗體陽性,,,1PSS有下述兩項中任1項AIVI中4項以上IV或VI必備；BIIIVI中3項陽性2SSSCTD＋I(xiàn)、II中任1項＋I(xiàn)IIV中任2項3除外放療史，丙肝等。,,,ANNRHEUMDIS200261554558,,干燥綜合征EUROUS分類標(biāo)準(zhǔn)2002年,ACR2012干燥綜合征的分類標(biāo)準(zhǔn),（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗體（），或者類風(fēng)濕因子RF陽性同時伴ANA≥1320；（2）OSS染色評分方法（OCULARSTAININGSCORE）≥3分；（3）唇腺病理活檢示淋巴細(xì)胞灶≥1個/4MM24MM2組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞聚集。以上三項滿足2項或2項以上，且除外頸、頭面部放療史、丙型肝炎病毒感染、獲得性免疫缺陷病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、移植物抗宿主病、IGG4相關(guān)疾病，即可診斷為為干燥綜合征。,概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,48,治療,目前尚無肯定的藥物可改變其病程，也無法恢復(fù)已損壞的腺體?？煞譃閷诟?、眼干和腺外組織器官的治療。主要治療是替代和對癥治療。,眼干OPHHALMOXEROSIS的治療,眼干是一個多因素疾病，常伴有淚膜滲透壓增高和眼表面炎癥。目前治療眼干的主流藥物仍是人工淚。由于淚液性質(zhì)復(fù)雜，人工淚很難與淚液完全一樣，但各藥商通過改變?nèi)斯I的組分、粘滯度和滲透壓而改善其質(zhì)量。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,49,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,50,淚道拴塞淚點灼燒,蓖麻油,口服的促分泌制劑,人工淚類固醇眼藥水環(huán)胞霉素亞麻油促粘蛋白分泌劑,熱敷濕房濕化器雄激素眼藥水,環(huán)戊硫酮,藥理作用本品可顯著增加毒蕈堿受體的數(shù)量，明顯提高腺體（如唾液腺、淚腺）的分泌量。治療干燥綜合癥，可明顯改善口、眼、鼻及陰道黏膜干燥癥狀；可拮抗由阿托品等,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,51,M受體拮抗劑所致唾液腺分泌抑制，糾正服用某些藥品（抗高血壓藥、利尿劑、安定劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗帕金森病藥等）導(dǎo)致的藥源性口干癥及口咽區(qū)放療后引起的口干癥。,環(huán)戊硫酮,用法用量口服，一日3次，一次25MG/片,或遵醫(yī)囑。不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，偶可出現(xiàn)軟便，如持續(xù)出現(xiàn)，可將劑量由每日3片減為每日2片。禁忌黃疸、肝硬化、膽道及總膽管有閉塞者禁用；孕婦禁用。注意事項服藥期間，尿液可呈黃色，屬正?，F(xiàn)象；甲狀腺功能亢進(jìn)患者慎用本品。,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,52,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,53,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,54,免疫調(diào)節(jié)劑或抑制劑對PSS干燥癥狀的治療作用,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,55,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,56,治療SS的實質(zhì)臟器受累,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,57,治療SS的實質(zhì)臟器受累,2024/4/3,SJOGRENSSYNDROME,58,1方法免疫吸附、單個核細(xì)胞清除、血漿置換等，1次/W48。2適應(yīng)癥正規(guī)治療無效,免疫球蛋白明顯增高,多種自身抗體陽性等。3療效對重癥SS有明顯療效，副作用少。4聯(lián)合治療聯(lián)合DMARDS治療，既有近期療效，又可能取得遠(yuǎn)期的效果。,免疫凈化對難治性SS治療作用的評價,,,

簡介：“卡文?”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽病例模式版本2010年1月1日版本,,病例模式版本,【病例討論】食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療陳翔解放軍309醫(yī)院心胸外科2010年3月25日,2,病例模式版本,【一般資料】性別男年齡72歲體重54身高178CM,病例模式版本,【主訴】食道癌術(shù)后51天，進(jìn)食困難16天。,病例模式版本,【病史】患者于2008年9月5日因“食管癌”在江蘇省揚中市人民醫(yī)院行“經(jīng)右胸、上腹、左頸食管癌切除，食管胃頸部吻合術(shù)”。術(shù)后病理“食管鱗癌髓質(zhì)型，T2N0M0”。術(shù)后1周出現(xiàn)“食管胃吻合口瘺”，經(jīng)“胸腔閉式引流”等治療20余天，“食管胃吻合口瘺”治愈出院。出院后進(jìn)食半流飲食，恢復(fù)尚好。但至2008年10月10日始漸出現(xiàn)進(jìn)食哽噎、嗆咳，并伴有進(jìn)食后惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶等，到鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院行鼻咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)“左聲帶麻痹”。此后癥狀漸加重，至今不能進(jìn)食，飲水困難。為進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診以“食管癌術(shù)后”收入我科。術(shù)后體重減輕10KG。,病例模式版本,【體檢】T368℃，P75次/分，R18次/分，BP120/80MMHG；發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性病容，意識清楚，言語流利，對答切題，自動體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫及下垂,結(jié)膜無充血及水腫，眼球運動自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛；鼻腔通暢，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛；唇無紫紺，牙齦無紅腫，牙列整齊，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。,病例模式版本,【體檢】頸無抵抗，左頸部可見長約8CM手術(shù)瘢痕，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，右側(cè)胸壁第6肋間可見一長約30CM后外側(cè)斜形手術(shù)切口疤痕，呼吸節(jié)律規(guī)整，兩側(cè)呼吸動度一致，雙側(cè)語顫無減弱，叩診兩肺呈清音，肺下界正常，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心濁音界不大，心率75次/分，律齊，心音清晰，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,病例模式版本,【體檢】腹平坦，劍突至肚臍可見長約25CM手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動度正常，無杵狀指趾及雙下肢浮腫。雙側(cè)膝腱反射正常對稱，雙側(cè)BABINSKI’S征陰性。,病例模式版本,【輔助檢查】1化驗血、尿、便常規(guī)正常，HBSAG、HIV、HCV陰性。肝、腎功及血生化檢查報告CR70UMOL/L，BUN314MMOL/L，ALT47IU/L，AST32IU/L，GLU627MMOL/L，電解質(zhì)正常2食道鋇餐造影檢查提示胸腔內(nèi)見胃影，食管癌術(shù)后、食管胃吻合口狹窄，鋇劑通過欠通暢，少許鋇劑滯留，右側(cè)胸膜增厚。3喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)聲帶邊緣光滑，左側(cè)聲帶固定，不能外展，右側(cè)聲帶活動尚可，雙側(cè)聲帶閉合欠佳，左側(cè)喉反神經(jīng)麻痹。,病例模式版本,【診斷】1食道癌術(shù)后食管胃吻合口狹窄2返流性食管炎3聲帶麻痹（左）。,病例模式版本,【治療經(jīng)過】入院后先給予卡文等靜脈營養(yǎng)支持治療，改善營養(yǎng)狀況及一般狀況?；颊哂?008年11月4日在胃鏡室行電子胃鏡下食管胃吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)。表面麻醉后置入電子胃鏡，距門齒21CM處見食管四壁粘膜充血水腫明顯，見有縫合線，反復(fù)充氣注水沖洗，食道腔不張，無法進(jìn)鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入困難，吻合口組織脆性大，觸之易出血，反復(fù)進(jìn)入導(dǎo)絲未果，出血明顯，退鏡，擴(kuò)張失敗。2008年11月7日在DSA下行食管胃吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。表面麻醉后置入電子胃鏡，距門齒20CM處可見吻合口，吻合線清晰可見，吻合口狹窄，直徑05CM，內(nèi)鏡無法通過。從活檢孔置入導(dǎo)絲，通過狹窄段入胃，用10MM擴(kuò)張球囊沿導(dǎo)絲送入狹窄處，予以球囊擴(kuò)張約5MIN，退出擴(kuò)張管，置入胃管一根，術(shù)畢，安返病房。術(shù)后禁食水1天，之后給予鼻飼營養(yǎng)勻漿膳。繼續(xù)靜脈輸液，營養(yǎng)支持治療。,病例模式版本,【治療經(jīng)過】患者于2008年11月14日在DSA下再次行食管胃吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。表面麻醉后經(jīng)口腔沿胃管放入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，顯示食管狹窄段。沿導(dǎo)絲引入兩個10/40球囊，行球囊擴(kuò)張術(shù)約5分鐘，擴(kuò)張直徑約25CM。退出擴(kuò)張管，術(shù)畢。仍留置胃管一根。2008年11月20日在DSA下行第三次食管胃吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。沿導(dǎo)絲引入兩個10/40球囊，行球囊擴(kuò)張術(shù)約5分鐘，擴(kuò)張直徑約25CM。置入胃管一根，術(shù)畢，安返病房。術(shù)后禁食水1天，之后給予鼻飼營養(yǎng)勻漿膳。繼續(xù)靜脈輸液，營養(yǎng)支持治療。,病例模式版本,2008年11月24日，進(jìn)食順暢，可進(jìn)食饅頭等面食，無腹脹、惡心、嘔吐等，治愈出院。,病例模式版本,【討論】該病例診斷明確，患者食管癌術(shù)后1周出現(xiàn)食管胃吻合口瘺，經(jīng)“胸腔閉式引流”等治療20余天，“食管胃吻合口瘺”自行愈合。瘺愈合后10天出現(xiàn)進(jìn)食哽噎、嗆咳等吻合口狹窄癥狀，患者營養(yǎng)狀況差，心理壓力大，更加重了病情。后在我院經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，患者心情有所好轉(zhuǎn)，積極配合治療，經(jīng)3次胃鏡結(jié)合DSA造影擴(kuò)張治療，患者癥狀緩解。結(jié)論靜脈營養(yǎng)治療為各種不能進(jìn)食病人必須的營養(yǎng)途徑，為以后的治療措施提供了先決條件。,

簡介：社會工作綜合能力（初級）,,第一章社會工作的目標(biāo)、對象及領(lǐng)域,考試大綱一社會工作的特點二社會工作的目標(biāo)及功能三社會工作的要素四社會工作的主要領(lǐng)域,第一節(jié)社會工作的含義與特點,【本節(jié)知識重點】一、社會工作的含義1、社會工作的一般含義“社會工作”是由英文SOCIALWORK翻譯過來的。它指的是非營利地服務(wù)于他人和社會的專業(yè)化、職業(yè)化的活動。在不同國家，社會工作也被稱為社會服務(wù)SOCIALSERVICE或社會福利服務(wù)SOCIALWELFARESERVICE,2、中國對社會工作的理解社會工作是社會建設(shè)的重要組成部分，它是一種體現(xiàn)社會主義核心價值理念，遵循專業(yè)倫理規(guī)范，堅持“助人自助”宗旨，在社會服務(wù)、社會管理領(lǐng)域，綜合運用專業(yè)知識、技能和方法，幫助有需要的個人、家庭、群體、組織和社區(qū)，整合社會資源，協(xié)調(diào)社會關(guān)系，預(yù)防和解決社會問題，恢復(fù)和發(fā)展社會功能，促進(jìn)社會和諧的職業(yè)活動。,,二、社會工作的特點1、專業(yè)性助人活動專業(yè)助人活動強調(diào)社會工作專業(yè)是以一套理論為指導(dǎo)，社會工作者的服務(wù)不是憑個人生活經(jīng)驗和熱情來提供的。社會工作專業(yè)不以營利為目的，它的直接服務(wù)對象是那些處于各種困境中的人們。2、注重專業(yè)價值所謂專業(yè)價值是指社會工作者在從事社會服務(wù)時所遵循的理念、指導(dǎo)思想和倫理。專業(yè)價值是社會工作專業(yè)的靈魂，它既是社會工作專業(yè)遵循的原則，又是社會工作專業(yè)努力的目標(biāo)。同時又強調(diào)要幫助服務(wù)對象實現(xiàn)個人價值，實現(xiàn)平等與正義。3、強調(diào)專業(yè)方法所謂專業(yè)方法是指本專業(yè)獨特的、在許多情況下要經(jīng)過專業(yè)教育和培訓(xùn)才能掌握的方法。社會工作者所從事的復(fù)雜的助人服務(wù)，需要有專門的方法和技巧。社會工作專業(yè)的基本方法有個案工作、小組工作、社區(qū)工作等一系列獨特的工作方法。專業(yè)方法本身就承載著專業(yè)的價值和理念。4、注重實踐從工作對象而言社會工作專業(yè)的直接目標(biāo)是服務(wù)弱勢群體。從專業(yè)價值而言社會工作專業(yè)的理論與方法的價值只有在實踐中才能得到實現(xiàn)。5、雙方合作對于服務(wù)對象的幫助，只有通過雙方的合作才能得到實現(xiàn)，同時合作又是培養(yǎng)服務(wù)對象自我價值的有效手段。6、多方協(xié)同服務(wù)對象所面對的問題的復(fù)雜性常常是單憑社會工作專業(yè)所不能解決的，需要多方調(diào)動社會資源，多種專業(yè)和機構(gòu)共同協(xié)作才能完滿解決。,第二節(jié)社會工作的目標(biāo)及功能（較重要）,【本節(jié)知識重點】一、社會工作的目標(biāo)1、服務(wù)對象層面的目標(biāo)1解救危難危難是指一個人的處境已經(jīng)危及到他的基本生存，致使他不能維持基本生存需要，生命安全受到嚴(yán)重威脅。危難具有普遍性，向面臨危難的人群提供幫助是社會的基本責(zé)任。危難可能是多種多樣的，可以是物質(zhì)生活的困境，也可以是心理以及社會生活的困境。如極度貧困、精神崩潰、吸毒成癮、自殺傾向等2緩解困難困難是指那些影響了個人生活，還沒有危及基本安全，但又是憑個人力量無法解決的生活處境。社會工作的目標(biāo)就是幫助有困難、有需要的人士緩解壓力、克服困難，恢復(fù)正常的社會生活。如幫助就業(yè)困難者就業(yè)、青少年網(wǎng)迷等3促進(jìn)發(fā)展發(fā)展是個人的基本需要。社會工作專業(yè)相信每一個人都是有潛能的，在專業(yè)服務(wù)過程中，社會工作把幫助個人發(fā)揮他們的潛能，實現(xiàn)個人生活的幸福作為基本目標(biāo)之一。個人發(fā)展包括個人潛能的發(fā)揮和能力的增長兩個方面。因此，發(fā)展不僅包括個人在順利環(huán)境下的潛能發(fā)揮，也包括在困境中個人克服困難的能力增長。2、社會層面的目標(biāo)1解決社會問題社會問題是指非純生理性、與社會因素相關(guān)的問題。它具有社會性、廣泛性和危害性。社會工作就是要解決因社會資源有限、分配不公、制度不健全等因素造成的社會問題。如人口問題、就業(yè)問題、養(yǎng)老問題等2促進(jìn)社會公正社會公正也稱社會正義，是指一個社會根據(jù)自己的價值觀念，在經(jīng)濟(jì)、政治等資源分配方面所具有的正當(dāng)性的狀態(tài)。公正包括機會公正、過程公正和結(jié)果公正等內(nèi)容。社會公正是現(xiàn)代社會的主要特征，也是社會工作的基本目標(biāo)。大量弱勢群體的存在、農(nóng)民工子女不能接受正常的教育等,,,二、社會工作的功能1、功能的涵義與類型1什么是功能是指一個系統(tǒng)中某一部分的存在和變化對整體和其他部分所發(fā)揮的影響。在社會生活中，大至宏觀的社會系統(tǒng)，小至個人、家庭都具有相應(yīng)的社會功能。如果功能不足或缺失就會出現(xiàn)問題。社會工作專業(yè)功能的特殊性在于它是幫助社會中各個系統(tǒng)恢復(fù)、發(fā)展其社會功能。2功能的基本類型由于社會是異常復(fù)雜的，任何一個社會系統(tǒng)的功能都可能存在正反兩個方面的作用正功能和負(fù)功能。如過分的社會福利，及錦上添花又有可能培養(yǎng)懶漢。2、社會工作對服務(wù)對象的功能社會工作專業(yè)的基本功能是為個人及家庭提供直接的服務(wù)，幫助個人和家庭發(fā)揮正常的社會功能，承擔(dān)社會責(zé)任。1促進(jìn)服務(wù)對象正常生活人們是否能夠過上正常生活并不完全取決于自己。一方面，個人和家庭應(yīng)對生活環(huán)境的能力本身是有限的另一方面，社會、環(huán)境的復(fù)雜性造成生活困境的多樣性常常是個人能力所無法應(yīng)對的。對于一些人，特別是社會中的弱勢群體來說，過上正常生活也是很困難的事。因此，對于生活處于困境的人們予以幫助是社會工作專業(yè)的職責(zé)。社會工作專業(yè)在幫助人們獲得正常生活狀態(tài)時可以分為幾個層面。第一，幫助人們解決眼前的困境。無論是物質(zhì)生活困境，還是心理或社會生活困境，當(dāng)人們不能依靠自己的力量脫離困境時，社會工作專業(yè)就要給以幫助，使他們脫離困境。第二，基于專業(yè)價值理念的要求，更重要的是幫助人們發(fā)展生活能力，重建信心，以自己的能力去應(yīng)對生活環(huán)境的挑戰(zhàn)助人自助。2促進(jìn)人與社會環(huán)境的相互適應(yīng)“人在環(huán)境中”是社會工作專業(yè)分析問題的一個基本觀點。它的基本含義是人和環(huán)境是不可分離的。在個人方面有生理、心理、個人經(jīng)驗、能力等方面的原因，在社會方面則有家庭、社區(qū)、工作單位和社會制度安排等方面的原因?；谶@樣的觀點，社會工作專業(yè)的服務(wù)目標(biāo)是建立個人與環(huán)境之間的良好互動。一方面要提高個人適應(yīng)社會環(huán)境的能力，另一方面則要改善勻境，調(diào)動環(huán)境中的資源，排除環(huán)境中的障礙。,社會工作對服務(wù)對象的功能,,3、社會工作對社會的功能社會工作對社會的作用主要有以下幾個方面1維持社會秩序社會秩序是社會各部分關(guān)系協(xié)調(diào)、社會穩(wěn)定的狀態(tài)，它是任何社會都極力追求的。在實踐中社會工作專業(yè)直接服務(wù)于個人，解決了個人所遇到的問題，也就減少了社會問題激化的危險，起到了維護(hù)社會秩序的作用。注意社會工作專業(yè)與政府的行政管理體系的比較。相同之處都具有維持社會秩序的功能。不同之處二者的工作方式和方法是不同的。政府行政管理體系傾向于用行政力量，即自上而下的行政系統(tǒng)和權(quán)力解決問題其解決問題的主要依據(jù)是制度和政策，因此，解決問題的過程中具有一定的強制性因素，維持社會秩序的穩(wěn)定是它的直接目標(biāo)。社會工作專業(yè)則更強調(diào)人的需要的滿足和人的發(fā)展。社會工作專業(yè)的直接目標(biāo)不在于維持社會秩序，它在維護(hù)社會秩序方面的作用是通過提供服務(wù)與滿足人們的需要、解決人們的問題來實現(xiàn)的。在解決問題的方法上，社會工作強調(diào)通過改變環(huán)境、完善制度來解決問題。所以，社會工作可以從更探層次上發(fā)揮維持社會秩序的功能。2促進(jìn)社會和諧社會和諧是社會各構(gòu)成要素之間良性互動，社會成員之間相互接納、平等相處的生活狀態(tài)，人們之間具有良好的關(guān)系和社會支持是健康社會的表現(xiàn)。社會工作以人為本，致力于在社會成員之間建立相互支持的關(guān)系，致力于建立一個相互關(guān)懷的社會。社會工作所擅長的、面對面的、深人人心的、人性化的服務(wù)在化解矛盾和沖突時所產(chǎn)生的促進(jìn)社會和諧的作用，是一般行政方法所不能替代和比擬的。,社會工作對社會的功能,第三節(jié)社會工作的對象及要素,【本節(jié)知識重點】一、社會工作的對象社會工作的對象分為基本對象和擴(kuò)大的對象。1、社會工作的基本對象社會工作專業(yè)基本對象主要是指由于生理、心理原因，或者由于個人無法抵御的社會和自然原因而陷于生活極度困難的群體。亦即最值得幫助的人。如“三無人員”、“五保戶”等。主要是物質(zhì)方面的低層次幫助2、社會工作對象的擴(kuò)大隨著社會問題的復(fù)雜化、社會進(jìn)步和社會福利制度的發(fā)展，社會工作的對象也在擴(kuò)大。表現(xiàn)在從幫助物質(zhì)生活上最困難的人擴(kuò)展到所有基本生活遇到困難而需要幫助的人,從貧困的個體和家庭到有問題、欠發(fā)展的社區(qū),從困難民眾到廣大公眾。,,二、社會工作的要素社會工作作為一種專業(yè)助人活動，它的基本要素包括服務(wù)對象、社會工作者、價值觀念、工作方法和社會互動等。1、服務(wù)對象服務(wù)對象也稱受助者、案主或工作對象是社會工作者直接服務(wù)或幫助的對象。服務(wù)對象是社會工作專業(yè)存在的前提所以服務(wù)對象是社會工作專業(yè)的構(gòu)成要素。服務(wù)對象,一般可以分為兩種情況，在還沒有建立專業(yè)關(guān)系之前,向社會工作者求助的人只是潛在的服務(wù)對象。只有當(dāng)求助者與社會工作者建立正式的專業(yè)關(guān)系后,求助者才成為服務(wù)對象。社會工作專業(yè)的服務(wù)對象包括個人及家庭、群體和社區(qū)。2、社會工作者社會工作者是社會服務(wù)的直接承擔(dān)者，是掌握了系統(tǒng)的社會工作專業(yè)知識和方法技能的專業(yè)工作人員。沒有社會工作者就沒有社會工作，所以社會工作者是社會工作的基本要素。社會工作者為服務(wù)對象提供的服務(wù)是其他任何人所不能提供的專門服務(wù)。社會工作者為服務(wù)對象所提供的服務(wù)既包含了專業(yè)的規(guī)范行為，也包括著個人的經(jīng)驗和價值觀的因素。社會工作者作為社會工作專業(yè)服務(wù)過程的主導(dǎo)者，是社會工作專業(yè)不可缺少的要素。3、社會工作價值觀社會工作價值觀社會工作的靈魂，是社會工作者群體共同認(rèn)可和遵守的一系列專業(yè)價值理念和專業(yè)倫理的總稱。它包括社會工作對助人活動的看法、對自己和服務(wù)對象的看法。社會工作的價值觀是利他主義，即以幫助他人、服務(wù)他人、促進(jìn)社會福利和社會公正為自己行動的目標(biāo)。4、專業(yè)助人方法社會工作是專門的助人活動、助人方法，作為達(dá)到助人目的的手段和措施，社會工作專業(yè)方法不僅具有工具價值，相對于社會工作專業(yè)目標(biāo)來說，社會工作專業(yè)方法本身就是一個實現(xiàn)專業(yè)目標(biāo)的過程，它具有不可忽視的過程價值。社會工作專業(yè)的基本方法主要有個案工作、小組工作、社區(qū)工作等幾種5、助人活動助人活動是社會工作者根據(jù)社會工作專業(yè)目標(biāo)和專業(yè)價值觀的要求，向服務(wù)對象提供的具體服務(wù)，是社會工作者與服務(wù)對象的互動與合作的過程。是助人活動是雙方圍繞解決困難和問題而展開的、雙方均作為獨立主體的互動、合作與共同成長過程。在這種互動過程中，雙方互相理解對方的行動，相互合作，共同克服困難。,第四節(jié)社會工作的主要領(lǐng)域（了解）,【本節(jié)知識重點】社會工作領(lǐng)域是指社會工作提供專業(yè)服務(wù)所介人的社會生活范圍。社會工作專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域是非常廣泛的，所有的人們遇到與可能遇到困難的社會生活領(lǐng)域都可以成為服務(wù)的領(lǐng)域。社會工作有以下基本領(lǐng)域1、兒童及青少年服務(wù)兒童及青少年是以年齡特征來界定的目標(biāo)人群。中國的兒童指的是嬰幼兒到少年這一年齡段的人，而聯(lián)合國認(rèn)為兒童的上限可以拓展到青年。按照國際上的理解，兒童服務(wù)指的是對幼兒、少年和青年的服務(wù)，是為了促進(jìn)他們的健康成長而進(jìn)行的福利服務(wù)。按照人類成長理論，人生發(fā)展的不同階段會遇到不同的困難和問題需要解決，每一年齡階段的問題和需求，都為社會工作提供了介人空間，社會工作專業(yè)可以提供相應(yīng)的服務(wù)。2、老年人社會服務(wù)老年人社會服務(wù)或老人社會工作是以老人為對象的專業(yè)服務(wù)。老年人的社會需求以及所產(chǎn)生的問題具有特殊性。其中最為突出的是贍養(yǎng)和照顧問題。老人服務(wù)是社會工作專業(yè)關(guān)注的一個焦點，是社會工作專業(yè)的一個重要的實務(wù)領(lǐng)域。3、婦女社會服務(wù)婦女社會服務(wù)或稱女性社會工作是針對女性需要、為了促進(jìn)女性的正常生活和發(fā)展而開展的專業(yè)服務(wù)工作。當(dāng)前我國這方面比較嚴(yán)重的問題有女性權(quán)利的侵犯問題如一些女嬰被虐待甚至被遺棄、貧困地區(qū)女童失學(xué)問題比較嚴(yán)重、對女性的家庭暴力等就業(yè)中的男女不平等問題農(nóng)村老年婦女養(yǎng)老問題等。婦女社會服務(wù)可以從這樣兩個層面開展工作首先是倡導(dǎo)服務(wù)。針對文化傳統(tǒng)和制度、政策層面對婦女的歧視問題，社會工作專業(yè)要在政策上進(jìn)行倡導(dǎo)，努力改變其中對婦女的歧視因素，創(chuàng)造平等的社會環(huán)境其次是為遇到問題的婦女提供直接的幫助，幫助她們克服生活中的障礙，獲得她們在社會生活中應(yīng)有的平等地位。4、康復(fù)服務(wù)康復(fù)服務(wù)是針對殘障人士而開展的、以增強和恢復(fù)他們的生物功能和社會功能為目的的福利服務(wù)。殘障分為肢體殘障和智力殘障，前者是人的生理器官軀體的主要部分殘缺或失去功能的狀態(tài)，后者是人的智力和精神方面發(fā)育不足或受到損傷而不能發(fā)揮正常功能。在對殘障人士的康復(fù)服務(wù)方面，有機構(gòu)內(nèi)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和職業(yè)康復(fù)等幾種重要的服務(wù)方式。另外，幫助有勞動能力的殘障人士就業(yè)、對殘障人士實施法律援助，對維護(hù)他們的合法權(quán)益，促進(jìn)其社會參與發(fā)揮著重要作用。5、社會救助社會救助是對因自然、個人及社會等各種原因而導(dǎo)致基本生活陷人困境者的救助，其目的是保障當(dāng)事人的生命安全和基本權(quán)利。社會救助主要由政府承擔(dān)責(zé)任，所以它也叫公共救助。作為一種制度，社會救助是社會保障制度社會福利制度的最初級、最基本的組成部分。社會救助是政府對其成員生存權(quán)利的最基本的保護(hù)。社會救助主要的是向困難人群發(fā)放食物、生存物資和金錢，以保障他們免于饑餓、疾病，保障生命安全。,,6、就業(yè)服務(wù)就業(yè)服務(wù)是對就業(yè)有困難的人士提供的專業(yè)服務(wù)，它包括就業(yè)輔導(dǎo)、就業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)設(shè)計等多種內(nèi)容。服務(wù)的領(lǐng)域主要有兩個方面，一個方面是針對就業(yè)問題的政策倡導(dǎo)，幫助政府針對服務(wù)對象的需要調(diào)整社會福利制度和政策。另一個方面則是向就業(yè)困難人群提供直接的就業(yè)相關(guān)服務(wù)，包括就業(yè)輔導(dǎo)、職業(yè)技能培訓(xùn)以及相關(guān)的心理輔導(dǎo)等。具體包括幫助求職者了解政府的就業(yè)政策，掌握就業(yè)信息培訓(xùn)求職者的職業(yè)技能等7、心理健康服務(wù)心理健康服務(wù)是正對心理壓力過大從而影響了正常生活和患有精神疾病的人士開展的服務(wù)工作。社會工作專業(yè)的心理健康服務(wù)不同于心理學(xué)專業(yè)的心理輔導(dǎo)。社會工作專業(yè)強調(diào)人是情境中的人，人們所面對的心理問題也是在社會環(huán)境中產(chǎn)生的。因此，社會工作專業(yè)所提供的心理健康服務(wù)更多地強調(diào)社會環(huán)境與心理健康的關(guān)系。其服務(wù)不僅聚焦于心理問題，更多地聚焦于改善人的生活環(huán)境，從而促進(jìn)心理問題的解決。8、家庭服務(wù)家庭社會工作服務(wù)是社會工作的一個重要工作領(lǐng)域，也稱之為家庭社會工作，是由社會工作者向享有需要的家庭提供的支持性服務(wù)。家庭既是服務(wù)的對象，又是可以利用的手段。家庭是個人最重要的生活環(huán)境，個人的許多問題來自家庭，通過推動家庭成員之間的積極互動可以促進(jìn)家庭成員個人問題的解決。9、醫(yī)療社會工作醫(yī)療社會工作是在醫(yī)療、衛(wèi)生、保健領(lǐng)域?qū)嵤┑纳鐣ぷ?，與醫(yī)療事務(wù)相關(guān)的、主要在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)從事的社會工作也叫醫(yī)務(wù)社會工作。醫(yī)院是一個特殊的人際關(guān)系環(huán)境。社會工作專業(yè)在醫(yī)療環(huán)境中能夠協(xié)調(diào)相關(guān)各方面人員關(guān)系，其中最關(guān)鍵的在于將人們關(guān)注的焦點調(diào)整到對患者的關(guān)懷上來。10、學(xué)校社會工作學(xué)校社會工作主要是以幫助學(xué)生正常地學(xué)習(xí)和健康成長為目的的服務(wù)。在學(xué)校環(huán)境中，學(xué)生與教師之間存在著天然的緊張關(guān)系。社會工作者以平等的關(guān)系為學(xué)生提供幫助，讓他們能夠在沒有壓力的情況下重新調(diào)整自己的心理狀態(tài)和調(diào)整人際關(guān)系。根據(jù)學(xué)生的年齡特征，社會工作者可以靈活運用社會工作專業(yè)方法，發(fā)揮教師和家長所不能發(fā)揮的作用。學(xué)校社會工作主要有三種方式治療型學(xué)校社會工作，是針對“問題學(xué)生”失常的心理和行為而開展的工作，其目的是幫助他們解決問題、正常發(fā)展變遷型學(xué)校社會工作，是幫助學(xué)生適應(yīng)劇烈的社會變遷而開展的工作，包括各種輔導(dǎo)活動社區(qū)一學(xué)校社會工作，把社會工作延伸到學(xué)校之外，包括聯(lián)系學(xué)生家長，實現(xiàn)家一校溝通，對離校學(xué)生提供追蹤服務(wù)，開展社區(qū)教育以利學(xué)生學(xué)習(xí)與成長等。11、矯治服務(wù)矯治也稱矯正。它是司法機關(guān)和工作人員通過各種手段使犯罪者或有犯罪傾向的違法人員得到思想上、行為上的治療，以重新融人社會的活動。矯治服務(wù)包括在監(jiān)獄中的服務(wù)和在社區(qū)中的服務(wù)，后者又叫社區(qū)矯正。矯治社會工作的基本理念是人罪分離。需要懲戒的是罪行，而不是有犯罪行為的人。這包括兩個方面，一方面矯治社會工作服務(wù)要幫助服務(wù)對象與犯罪行為脫離另一方面，在懲戒他們的犯罪行為的過程中，要讓他們感受到他們是平等的。12、城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展社區(qū)是社會工作的重要領(lǐng)域。工業(yè)化、都市化的生活方式，對人們的社會生活產(chǎn)生了巨大的沖擊，無論城市社區(qū)還是鄉(xiāng)村社區(qū)，人際關(guān)系都已經(jīng)變得越來越疏離。這不僅影響到人們的社會生活，而且會直接威脅整個社會結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。因此，推動城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展就成為社會工作專業(yè)的一個重要實務(wù)領(lǐng)域。13、軍隊社會工作軍隊社會工作是對心理壓力過大及有其他困難的軍人開展的社會服務(wù)。軍人可能面臨的問題主要有以下這樣幾種一是新兵的適應(yīng)問題。新人伍的軍人都會面臨角色的轉(zhuǎn)換第二，壓力舒解的問題第三個方面是退役前后的服務(wù)。14、企業(yè)社會工作企業(yè)社會工作也稱工業(yè)社會工作，它是在企業(yè)中開展的針對勞工群體的社會工作專業(yè)服務(wù)。在企業(yè)里，社會工作專業(yè)的任務(wù)主要可以分兩個方面，一方面是勞工權(quán)益的保護(hù)問題。另一方面，社會工作者在協(xié)調(diào)勞資關(guān)系方面也能夠發(fā)揮重要作用。,第五節(jié)社會工作者的主要角色（重要）,【本節(jié)知識重點】一、社會工作者的角色1、社會工作者的直接服務(wù)角色1服務(wù)提供者。社會工作服務(wù)既包括心理和精神層面的服務(wù)，也包括提供物質(zhì)幫助和勞務(wù)服務(wù)，還包括政策信息的提供。2支持者。社會工作者面對受助者服務(wù)對象不但要提供直接服務(wù)或幫助，也要鼓勵受助者在可能的情況下自強自立，克服困難，自我決策，即“助人自助”,幫助他們恢復(fù)信心，增強自信，從而充分地發(fā)揮他們的潛能。3倡導(dǎo)者。倡導(dǎo)是社會工作者直接向服務(wù)對象提倡某種行為。在社會工作服務(wù)過程中，社會工作專業(yè)的基本原則是“案主自決”，面對困境，不是由社會工作者把受助者拉出困境，而是在為他們提供幫助的前提下，讓他們自己走出困境。2、社會工作者間接服務(wù)的角色1管理者。管理是指社會工作者對服務(wù)過程的管理和控制。2資源爭取者。社會工作專業(yè)服務(wù)是以一定資源為基礎(chǔ)的，但是，相對于人們的需求而言，資源永遠(yuǎn)都是有限的。當(dāng)一個服務(wù)目標(biāo)確定以后，社會工作者就要圍繞既定目標(biāo)來組織和爭取必要的資源。資源的概念包括物質(zhì)資源和人力資源。3政策影響人。政策可以是由國家制定的全國性的社會政策，也可以是社會服務(wù)機構(gòu)制定的相關(guān)政策。社會工作者必須承擔(dān)起政策影響人角色，推動政策的改變與發(fā)展。4研究者。對研究者有狹義和廣義兩種理解。狹叉地認(rèn)為研究者就是專門的研究人員，而廣義地認(rèn)為認(rèn)真研究問題的都是研究者。,,二、社會工作者的知識基礎(chǔ)1、理論方面的知識社會學(xué)是以社會整體為對象，研究社會關(guān)系與社會行為、社會結(jié)構(gòu)及其功能、社會變遷及其原因，并揭示其規(guī)律的社會科學(xué)。社會學(xué)研究的基本問題是個人與社會群體的關(guān)系，即人們怎樣組成社會，社會又如何運行以滿足其成員的需要，怎樣看待社會問題。人是生活于社會和具體的社會情境之中的，對人們所遇困難的理解，對社會問題的解決都需要具備社會學(xué)知識。在社會工作發(fā)展歷史上，心理學(xué)知識是社會工作理論和方法的重要來源。管理學(xué)特別是行政管理學(xué)知識對社會工作的貢獻(xiàn)，集中反映在社會行政之中。社會行政運用計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等一整套行政管理方法對社會工作機構(gòu)進(jìn)行管理，以有效達(dá)致社會工作目標(biāo)，是管理學(xué)與社會工作關(guān)系的突出體現(xiàn)。2、政策方面的知識政策是政府制定的、涉及到社會財富和公共利益分配的制度性安排。政府的政策也稱公共政策，它是面對公眾的社會政策或社會福利政策是針對困難群體，對其給予優(yōu)惠以促進(jìn)社會公正的制度安排，社會政策是社會工作得以開展的重要基礎(chǔ)。在現(xiàn)代社會，幾乎所有社會問題的解決都與政府的政策有關(guān)，社會工作在很大程度上是在落實社會政策。3、技術(shù)方面的知識社會工作者要有效地達(dá)到助人目的，就必須掌握多種技術(shù)方面的知識。重要的包括調(diào)查研究方面的知識，現(xiàn)代資訊工具方面的知識等4、文化知識社會工作要解決的問題是多樣化的，社會工作者必須掌握豐富的文化知識，包括宗教信仰、生活方式、生活習(xí)慣、婚喪嫁娶、生育死亡等相關(guān)知識，,,三、社會工作者的能力要求1、技術(shù)能力技術(shù)是處理問題的具體手段和方法。技術(shù)不但包括與自然科學(xué)相對應(yīng)的技術(shù)科學(xué)技術(shù)，也包括處理社會事務(wù)的技術(shù)社會技術(shù)。技術(shù)能力具體反映為人們處理具體問題的動手能力。2、文化能力文化是人們在生活實踐中創(chuàng)造和習(xí)得的價值觀念、行為規(guī)則、生活習(xí)慣和生活方式等，文化能力指的是理解這些文化現(xiàn)象的能力。由于社會工作常常要面對困難群體、弱勢群體，而這些群體因為長期處于困難和弱勢地位而形成自己特殊的觀念和生活方式，所以社會工作要有較強的文化能力，或者說對不同群體的文化有較強的敏感性。3、心理素質(zhì)心理素質(zhì)是一個人對外部事物的刺激做出反應(yīng)的能力和特征。社會工作者要同各種人打交道，要面對各種問題，就必須有良好的心理素質(zhì)。4、持續(xù)學(xué)習(xí)能力社會工作者要面對和處理各種問題，就需要學(xué)習(xí)新的知識。社會工作者傾向于認(rèn)為世界上沒有兩件事情是完全一樣的，所以處理不同的問題常常需要不同的方法和技巧社會工作者不但要參加專業(yè)團(tuán)體所要求的專業(yè)培訓(xùn)，而且要留意各種機會，增加自己的知識和能力。,綜合能力第一章練習(xí)題,單選題1、下列關(guān)于社會工作特點的表述中，不正確的是。A社會工作是以利他主義價值觀為指導(dǎo)，以科學(xué)的知識為基礎(chǔ)，運用科學(xué)方法助人的服務(wù)活動B社會工作是幫助有困難的人及群體的職業(yè)性的助人活動C社會工作注重專業(yè)價值、強調(diào)專業(yè)方法D社會工作是注重理論的社會學(xué)科2、社會工作師根據(jù)專業(yè)價值觀念，運用（）幫助有困難的人群走出困境的活動。A社會方法B社會手段C專業(yè)方法D專業(yè)手段3、關(guān)于社會工作在社會層面的目標(biāo)，下列描述中錯誤的是。A包括解決社會問題B包括促進(jìn)社會公正C最終目的是促進(jìn)社會革命D包括推動社會進(jìn)步D、C、C,,4、某城鄉(xiāng)結(jié)合部房租便宜，吸引了許多外來務(wù)工人員，由于生活方式、習(xí)慣和語言差異，本地居民和外來務(wù)工人員經(jīng)常產(chǎn)生摩擦和爭執(zhí)，為了讓本地居民和外來務(wù)工人員融洽相處，社會工作者宜開展的服務(wù)是（）。（2010年真題）A社區(qū)教育B社區(qū)矯正C社區(qū)照顧D社區(qū)救助5、社會工作者在分析服務(wù)對象的困難和問題成因時，既重視服務(wù)對象的個人原因，也重視社會原因。這種分析視角強調(diào)的是（）。（2010年真題）A社會決定性B個人適應(yīng)性C需要層次理論D人在環(huán)境中6、隨著社會的進(jìn)步和社會制度的發(fā)展，社會工作對象的范圍和性質(zhì)也在變化。下列人群中，屬于社會工作擴(kuò)大對象的是（）。（2010年真題）A、貧困者B、殘疾人C、孤寡老人D、社會大眾A、D、D,,多選題1關(guān)于社會工作的價值觀，下列描述中正確的是。A是社會工作者所持有的助人觀念B它包括社會工作對助人活動的看法，對自己和服務(wù)對象的看法C是指社會工作者自身的價值觀D不僅表現(xiàn)在社會工作者對自己工作的看法上，更反映在他的全部工作之中E是利他主義價值觀2李彤小時候因車禍左腿被截肢，由于這個原因，30歲的她找不到工作，也找不到男朋友，這給她的生活帶來了極大的困擾。她自殺過3次，幸好被家人及時發(fā)現(xiàn)才沒有釀成悲劇。針對李彤的這種情況，社會工作者應(yīng)在領(lǐng)域開展工作。A康復(fù)服務(wù)B醫(yī)療社會工作C矯治服務(wù)D家庭服務(wù)E就業(yè)服務(wù)1ABDE；2AE；,,3社會工作的基本對象包括。A孤兒B婦女C殘疾人D精神病患者E因失業(yè)而生存困難者4小劉的丈夫交友不慎，不經(jīng)意間吸上毒品，后來一發(fā)不可收拾，不久前將家里的積蓄換了毒品，其所經(jīng)營的公司也難以維持而破產(chǎn)，小劉發(fā)現(xiàn)后既氣憤又無奈，既擔(dān)心丈夫毒癮越來越大，又擔(dān)心丈夫被公安部門抓去，她越想越害怕，自己也沒有辦法，于是向社會工作者求助。此時，社會工作者的正確做法包括。A立即報警，抓小劉丈夫去警察局B勸小劉立即跟丈夫離婚C幫助小劉疏導(dǎo)焦慮D建議小劉勸其丈夫去戒毒所E為小劉提供戒毒機構(gòu)的信息3ACDE4CDE,第二章社會工作價值觀與專業(yè)倫理,考試大綱一社會工作價值觀1社會工作價值觀的作用2社會工作價值觀的內(nèi)容二社會工作專業(yè)倫理1社會工作專業(yè)倫理的內(nèi)容2社會工作中的倫理難題及基本處理原則三社會工作專業(yè)守則,第一節(jié)社會工作價值觀的作用和內(nèi)容,【本節(jié)知識重點】一、社會工作價值觀的含義社會工作價值觀是指一整套用以支撐社會工作者進(jìn)行專業(yè)實踐的哲學(xué)信念。二、社會工作價值觀的作用社會工作價值觀的作用大體上可以從理論作用和實踐作用兩個頒來理解。1、所謂理論作用是指社會工作價值觀對于社會工作專業(yè)建設(shè)和學(xué)術(shù)研究的正面影響。它主要包括它是構(gòu)建社會工作理論和方法的哲學(xué)基礎(chǔ)，還是社會工作專業(yè)倫理的依據(jù)，也是社會工作區(qū)別于其他應(yīng)用社會科李的的重要特征；社會工作價值觀是確定社會工作專業(yè)使命或目標(biāo)的根據(jù)，任何形式的社會工作理論和實踐都不能偏離價值觀基礎(chǔ)。2、所謂實踐作用是指首先，社會工作價值觀是社會工作者的實踐動力。其次，社會工作價值觀

簡介：南開大學(xué)程新生,內(nèi)部控制理論與實務(wù)INTERNALCONTROLTHEORYANDPRACTICE,南開大學(xué)商學(xué)院會計學(xué)系/公司治理研究院程新生教授XINSHENG86126COMCXS1963SINACOM,研究方向公司財務(wù)與公司治理，企業(yè)控制系統(tǒng)及其評價管理學(xué)（會計方向）博士、博士后，教授、碩導(dǎo)/博導(dǎo)加拿大ALBERTA大學(xué)訪問學(xué)者20042005年南開大學(xué)公司治理評價研究室主任/南開管理評論/NBRI常務(wù)副主編CICPA（中國注冊會計師非執(zhí)業(yè)會員，1994年至今）發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，其中在管理世界、會計研究等期刊發(fā)表多篇論文；出版企業(yè)內(nèi)部控制等著作五部長期從事財會實踐，兼任大型公司財務(wù)副總經(jīng)理/財務(wù)顧問/大型上市公司董事（1996至今）,個人簡介,程新生教授代表作,程新生，譚有超，劉建梅非財務(wù)信息、外部融資與投資效率研究管理世界，2012（7）程新生，李海萍，治理人監(jiān)督與戰(zhàn)略績效信息偏誤的情境依賴,管理科學(xué)學(xué)報,2011（10）程新生,宋文洋等信用風(fēng)險管理從內(nèi)部績效評價到客戶公司治理風(fēng)險評價會計研究,2010（12）程新生與李維安,郝臣,吳德勝等中國公司治理狀況評價研究管理世界,20101143151程新生等，THEBRITISHACCOUNTINGREVIEW，2014（1）程新生等，參與式預(yù)算行為實驗研究，會計研究，2008（5）CHENGXINSHENG,JIYINGXIN,WANGLILITHEIMPACTOFCORPORATEGOVERNANCEONFINANCIALCONTROLFRONTIERSOFBUSINESSRESEARCHINCHINA,VOLUME2,NUMBER3,SEPTEMBER,2008程新生，企業(yè)內(nèi)部控制，高等教育出版社，2011（第二版）程新生等，公司治理與戰(zhàn)略控制，西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2010年,程新生教授主持的科研項目,2013年，教育部人文社科重點研究基地重大項目“公司治理信息系統(tǒng)評價研究”（批準(zhǔn)號2013JJD630004，20131－201512）2010年國家自然科學(xué)基金項目公司治理與管理控制的交互作用及影響機制研究批準(zhǔn)號71072095，20111－201312）教育部人文社科重點研究基地重大項目“大股東行為效應(yīng)與評價指數(shù)研究”（批準(zhǔn)號2009JJD630001，20101－201212）2007年國家自然科學(xué)基金項目基于戰(zhàn)略的適應(yīng)性企業(yè)控制系統(tǒng)研究（批準(zhǔn)號70771048，20081－201012）中國公司治理及其評價研究（國家自然科學(xué)基金2005年重點課題，批準(zhǔn)號70532001，20062009年，子課題“中國公司治理評價系統(tǒng)研究”負(fù)責(zé)人）主持教育部項目“基于公司治理的財務(wù)控制風(fēng)險評價及預(yù)警研究”（2007－2009）南開大學(xué)“985項目”（內(nèi)部審計與內(nèi)部控制研究，2003－2006年，主持人）,本課程的主要內(nèi)容,1總體介紹（以管理者為中心強調(diào)風(fēng)險管理）2公司治理視角為股東為首的利益相關(guān)者報務(wù)以董事會起點、分布于企業(yè)各個層面的控制3管理學(xué)視角管理控制為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)4權(quán)力配置視角頂層上制衡，操作層上牽制原則5風(fēng)險管理視角ERM全方位關(guān)注可控風(fēng)險的控制6組織行為視角針對人員和組織行為的控制7審計學(xué)視角財務(wù)報告內(nèi)部控制，為審計風(fēng)險與審計成本控制服務(wù),一、內(nèi)部控制基礎(chǔ)篇1總論2控制環(huán)境與內(nèi)控設(shè)計二、內(nèi)部控制要素篇3控制程序與風(fēng)險評估4控制活動與權(quán)責(zé)配置,本課程講授內(nèi)容與結(jié)構(gòu)5篇12章,三、內(nèi)部風(fēng)險控制篇5人員與組織行為風(fēng)險控制（案例；目標(biāo)與程序；機制與方法）6資金活動與財務(wù)風(fēng)險控制（案例；目標(biāo)與程序；機制與方法）7信息風(fēng)險控制（案例；目標(biāo)與風(fēng)險；機制與方法）,四、內(nèi)部控制層次篇8流程控制（案例；目標(biāo)與程序；機制與方法）9管理層面內(nèi)部控制管理控制10公司治理層面內(nèi)部控制,本課程講授內(nèi)容與結(jié)構(gòu)5篇12章,中文期刊與參考資料,經(jīng)濟(jì)研究管理世界南開管理評論會計研究/審計研究金融研究/管理科學(xué)學(xué)報心理學(xué)學(xué)報各財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,財務(wù)與金融類SSCI期刊JOURNALOFFINANCEJOURNALOFFINANCIALECONOMICSREVIEWOFFINANCIALSTUDIESFINANCIALMANAGEMENTJOURNALOFBANKINGANDFINANCEJOURNALOFEMPIRICALFINANCEJOURNALOFFINANCIALANDQUANTITATIVEANALYSISJOURNALOFACCOUNTING,AUDITINGANDFINANCEJOURNALOFCORPORATEFINANCE,會計類七本SSCI刊物JOURNALOFACCOUNTINGRESEARCH（芝加哥大學(xué)）JOURNALOFACCOUNTINGANDECONOMICS（羅切斯特大學(xué)）THEACCOUNTINGREVIEW（美國會計學(xué)會）CONTEMPORARYACCOUNTINGRESEARCH加拿大REVIEWOFACCOUNTINGSTUDIESTOPFIVEACCOUNTING,ORGANIZATIONSANDSOCIETY（英國）AUDITINGAJOURNALOFPRACTICETHESTATEMENTSFAIRLYPRESENT,INALLMATERIALRESPECTS,THEOPERATIONSANDFINANCIALCONDITIONSOFTHECOMPANYANDTHATALLSIGNIFICANTDEFICIENCIESININTERNALCONTROLSHAVEBEENDISCLOSEDTOTHEAUDITORSANDAUDITCOMMITTEEALSOSTATESTHATTHEOFFICERSARERESPONSIBLEFORINTERNALCONTROLSHAVEEVALUATEDITSEFFECTIVENESSINTHELAST90DAYSHAVEPRESENTEDTHECONCLUSIONSINTHEIRREPORTHAVEDISCUSSEDANYCHANGESININTERNALCONTROLS,SECTION302,ENHANCEDFINANCIALDISCLOSURES,MANAGEMENTMUSTDESCRIBETHEFRAMEWORKUSEDTOEVALUATEITSFINANCIALCONTROLSMANAGEMENTMUSTASSESSTHEEFFECTIVENESSOFITSINTERNALFINANCIALCONTROLSEXTERNALAUDITORSMUSTASSESSTHEEFFECTIVENESSOFTHEFRAMEWORKUSEDBYMANAGEMENTTOEVALUATEITSICOFREXTERNALAUDITORSMUSTALSOATTESTMANAGEMENT’SASSESSMENTOFITSINTERNALFINANCIALCONTROLSICOFREXTERNALAUDITORSMUSTALSOREPORTONTHEFAIRPRESENTATIONOFFINANCIALSTATEMENTS,SECTION–404REPORTSPRODUCED,WHISTLEBLOWING,SECTION301–AUDITCOMMITTEESHOULDBETHEAVENUEFORWHISTLEBLOWERSSECTION806–NOPUBLICCOMPANYORANYOFFICER,EMPLOYEE,CONTRACTOR,ORAGENTOFSUCHCOMPANYMAYDISCHARGE,DEMOTE,SUSPEND,THREATEN,HARASS,ORINANYOTHERMANNERDISCRIMINATEAGAINSTANYWHISTLEBLOWERSSECTION1107WHOEVERKNOWINGLY,WITHTHEINTENTTORETALIATE,TAKESANYACTIONHARMFULTOANYPERSON,INCLUDINGINTERFERENCEWITHTHELAWFULEMPLOYMENTORLIVELIHOODOFANYPERSON,FORPROVIDINGTOALAWENFORCEMENTOFFICERANYTRUTHFULINFORMATIONRELATINGTOTHECOMMISSIONORPOSSIBLECOMMISSIONOFANYFEDERALOFFENSE,SHALLBEFINEDUNDERTHISTITLE,IMPRISONEDNOTMORETHAN10YEARS,ORBOTH,PRAISE,FORMERFEDERALRESERVECHAIRMANALANGREENSPANPRAISEDTHESARBANES–OXLEYACT“IAMSURPRISEDTHATTHESARBANES–OXLEYACT,SORAPIDLYDEVELOPEDANDENACTED,HASFUNCTIONEDASWELLASITHASINVESTORSCONFIDENCEISINCREASEDASSARBANESOXLEYACTENSURESRELIABLEFINANCIALREPORTINGREDUCEDMANIPULATION,ENHANCEDTRANSPARENCYANDMOREACCURATE,RELIABLEFINANCIALSTATEMENTSETHICALCULTUREANDPROTECTIONTOWHISTLEBLOWERS,CRITICISM,CONGRESSMANRONPAULSTATEDTHAT,THESEREGULATIONSAREDAMAGINGAMERICANCAPITALMARKETSBYPROVIDINGANINCENTIVEFORSMALLUSFIRMSANDFOREIGNFIRMSTODEREGISTERFROMUSSTOCKEXCHANGESTHENEWLAWSANDREGULATIONSHAVENEITHERPREVENTEDFRAUDSNORINSTITUTEDFAIRNESSBUTTHEYHAVEMANAGEDTOKILLTHECREATIONOFNEWPUBLICCOMPANIESINTHEUSHIGHCOMPLIANCECOSTISHEAVYBURDENTOTHELISTEDCOMPANIESAMERICANCAPITALMARKETISLOSINGITSCOMPETITIVEADVANTAGES,四、從不同角度進(jìn)行的研究,在管理學(xué)研究中，認(rèn)為管理的四大職能是計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制，通用的概念是管理控制，認(rèn)為管理控制是按照目標(biāo)或計劃標(biāo)準(zhǔn)衡量計劃的完成情況、糾正計劃執(zhí)行中的偏差，以確保計劃目標(biāo)的實現(xiàn)，或適當(dāng)修改計劃，使計劃更加適合于實際情況。認(rèn)為管理控制的目標(biāo)主要有兩個限制偏差的累積、適應(yīng)環(huán)境的變化,管理學(xué)研究,會計學(xué)研究,在會計學(xué)中更多地使用會計控制一詞，通過會計系統(tǒng)參與控制本單位經(jīng)營活動和財務(wù)活動，以保證資產(chǎn)的安全完整、會計信息質(zhì)量、防范財務(wù)風(fēng)險、提供相關(guān)可靠的會計信息在國內(nèi)會計學(xué)界，對財務(wù)控制的定義與會計控制類似，但國外學(xué)者和出版物將財務(wù)控制解釋為結(jié)果控制，是以財務(wù)績效目標(biāo)（例如預(yù)算目標(biāo)）為導(dǎo)向的一種控制形式，通過財務(wù)績效目標(biāo)引導(dǎo)組織成員的行為,在審計界，內(nèi)部控制定義的演變反映出審計人員在開展審計時所運用的控制概念是一種純技術(shù)的、專業(yè)化的、具有嚴(yán)格限定的適用范圍、旨在防范審計風(fēng)險的概念，認(rèn)為內(nèi)部控制的宗旨是預(yù)防和發(fā)現(xiàn)錯誤與舞弊、改善企業(yè)經(jīng)營效率，限定內(nèi)部控制的涵義是為了減輕審計責(zé)任和降低審計風(fēng)險,審計學(xué)研究,公司治理角度研究,公司治理角度研究，內(nèi)部控制分為兩個層次第一個層次是所有者對經(jīng)營者激勵約束，通過制定績效目標(biāo)，對經(jīng)營者激勵、約束，促使經(jīng)營者努力經(jīng)營、做出科學(xué)決策，股東會和董事會控制機制第二個層次是管理層面控制，即經(jīng)營者對企業(yè)戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)流程和財務(wù)活動監(jiān)控，解決經(jīng)營者的經(jīng)營管理能力問題，目的是實施有效管理并實現(xiàn)績效目標(biāo),以控制論為指導(dǎo)對內(nèi)部控制研究,依照控制論的觀點，控制系統(tǒng)所共有的基本特性是信息的交換和反饋過程，利用這些特征可以達(dá)到對系統(tǒng)的認(rèn)識、分析和控制的目的運用控制論中的平衡偏差原理，對企業(yè)經(jīng)營管理及其活動過程進(jìn)行調(diào)節(jié)、溝通和約束,以代理理論對內(nèi)部控制研究,組織內(nèi)部的談判、監(jiān)督、執(zhí)行和約束等，要求有一系列的制度安排來維持契約的有效性，從而保證企業(yè)作為經(jīng)濟(jì)組織的整體效率。為了預(yù)防和懲治代理人的敗德行為，委托人一方面是對其代理人進(jìn)行激勵，力求實現(xiàn)激勵相容；另一方面對代理過程實行監(jiān)督，從而使得代理人的行為符合委托人的效用函數(shù)董事會制度埃森哈特（EISENHARDT）早在20世紀(jì)80年代就提出針對不同的契約關(guān)系，設(shè)計控制機制,VANETAL（2004）研究證明，心理所有權(quán)比員工滿意度、組織承諾更好地預(yù)測組織公民行為。職業(yè)經(jīng)理人職務(wù)侵占行為與心理所有權(quán)有關(guān)，職業(yè)經(jīng)理人在行使控制權(quán)、知情權(quán)時會產(chǎn)生心理所有權(quán)，一旦經(jīng)理人的心理所有權(quán)未得到滿足，則有可能產(chǎn)生侵占傾向和侵占行為,以組織行為理論對內(nèi)部控制的研究,JERMIER（1998）指出，各類組織一直在考慮怎樣通過“鐵拳”（強制政策）包裝成“天鵝絨手套”（懷柔政策）來控制其成員。目標(biāo)管理（MBO）要求高管層對目標(biāo)實現(xiàn)過程監(jiān)督，而顧問制度（MENTORING）鼓勵中層坦白他們的失敗和其他內(nèi)部實情。顧問會建議怎樣使他們的行為符合組織的期望；兩種新的組織控制方式（工作表現(xiàn)的電子監(jiān)視和團(tuán)隊）滲入和擴(kuò)展了現(xiàn)有控制模型，電子眼的使用對人的自由和尊嚴(yán)提出了挑戰(zhàn),以組織行為理論對內(nèi)部控制的研究,以權(quán)變理論對內(nèi)部控制研究,該理論認(rèn)為，不存在普遍適用的控制系統(tǒng)，在不同的情況下要采取不同的控制方法，強調(diào)內(nèi)部控制適應(yīng)其環(huán)境變化。把內(nèi)部控制看成一個既受外界環(huán)境影響，又對外界環(huán)境施加影響的“開放系統(tǒng)”內(nèi)部控制同環(huán)境之間存在著一定的函數(shù)關(guān)系，但不一定是因果關(guān)系。權(quán)變理論視角的研究側(cè)重于控制系統(tǒng)適應(yīng)控制環(huán)境和影響因素分析,權(quán)變管理理論認(rèn)為（1）要把環(huán)境對管理的作用具體化，并使管理理論與管理實踐緊密地聯(lián)系起來；（2）環(huán)境是自變量，而管理制度和技術(shù)是因變量；（3）權(quán)變管理理論的核心內(nèi)容是環(huán)境變量與管理變量之間的函數(shù)關(guān)系就是權(quán)變關(guān)系BROWNELL（2013）研究了一家大型電子公司市場營銷部和研發(fā)部門所面對的環(huán)境條件的差異，發(fā)現(xiàn)在營銷部門，預(yù)算參與降低了管理績效；在研發(fā)部門，預(yù)算的參與管理績效之間有更強的正向相關(guān)關(guān)系,以權(quán)變理論對內(nèi)部控制研究,五、不同層面內(nèi)部控制的局限和難點,（一）公司治理層面內(nèi)部控制的難點管理層濫用職權(quán)，如東北高速公司控制與信任關(guān)系矛盾激勵約束的有效性強激勵與弱約束，或弱激勵與弱約束,,案例東北高速公路張曉光,,,,,,,,,人物,涉案金額,涉案原因,張曉光東北高速董事長,涉嫌收受賄賂1920余萬元，貪污公款488萬余元，挪用公款3300余萬元，巨額財產(chǎn)來源不明2934萬元,張曉光接受了李東哲（中行高山案幕后主使者）的賄賂，將巨額公款存入李東哲指定的銀行，并滿足其不斷增加存款的要求，才致使東北高速293億元資金離奇丟失,（二）管理控制的三大問題業(yè)績計量能否真實反映經(jīng)營業(yè)績，既反映企業(yè)整體，又能反映企業(yè)某一部門業(yè)績標(biāo)準(zhǔn)如何制訂，如何為各部門分別制訂標(biāo)準(zhǔn)如何進(jìn)行有效的獎懲。某公司員工海上作業(yè)每天補助150元，輪船海上每延誤一天成本180萬元，請問如何處理員工補助,（三）業(yè)務(wù)流程控制的局限,內(nèi)部控制的成本效益內(nèi)部控制經(jīng)營環(huán)境變化例外事項串通舞弊一家公司36人參加舞弊，人力資源部門專門有犯罪前科的人，而且不要膽小的人內(nèi)部控制修訂跟不上變化（時效性）,,【討論思考題】,千里之堤毀于蟻穴如何識別蟻穴,56,發(fā)現(xiàn)內(nèi)部欺詐的方式（132）,,內(nèi)部控制如果建立在完善的標(biāo)準(zhǔn)流程基礎(chǔ)之上，控制效率會更高，它是標(biāo)準(zhǔn)流程的一部分，否則，內(nèi)部控制成本會較一般水平高得多通過技巧學(xué)習(xí)與慣例固化實現(xiàn)組織成員自適應(yīng)學(xué)習(xí)，成為商務(wù)生態(tài)系統(tǒng)中的控制鏈，這是實現(xiàn)管理控制和任務(wù)控制目標(biāo)的必要條件,原書思考題、練習(xí)題指導(dǎo)性答案,1內(nèi)部控制對于企業(yè)管理有何意義答內(nèi)部控制制度是現(xiàn)代企業(yè)、事業(yè)單位在對經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行管理時所采用的一種管理手段，是企業(yè)、事業(yè)單位有效的管理體系中不可缺少的一個組成部分。任何一個單位，盡管規(guī)模大小不一，企業(yè)性質(zhì)特點不同，都應(yīng)該根據(jù)各自的具體情況建立必要的內(nèi)部控制制度,,2內(nèi)部控制可以分為哪幾個層次答內(nèi)部控制框架將內(nèi)部控制范疇的有關(guān)要素設(shè)計為一個相互聯(lián)系、相互制約的整體，可劃分為三個層次公司治理層內(nèi)部控制、管理控制、流程控制/任務(wù)控制,3如何理解內(nèi)部控制循環(huán),答內(nèi)部控制每一個層次都包括三個部分內(nèi)部控制要素、內(nèi)部控制程序和內(nèi)部控制績效，這三個部分在每一個層面都構(gòu)成一個完整的循環(huán)。在經(jīng)歷了對內(nèi)部控制要素的思考，對內(nèi)部控制要素的分析，內(nèi)部控制程序制定，最后需要對內(nèi)部控制績效進(jìn)行評價，以促進(jìn)對內(nèi)部控制要素的再思考，對內(nèi)部控制優(yōu)化，以及對內(nèi)部控制的過程的再制定,,4請設(shè)計一個中型企業(yè)的內(nèi)部控制框架答仿照內(nèi)部控制分層次的模式，在每一層次都按照控制要素、控制方式、控制過程和控制績效建立控制標(biāo)準(zhǔn)，最后形成一個完整的中型企業(yè)內(nèi)部控制框架,,5我國一些企業(yè)建立了以賬戶核對和職務(wù)分工為主要內(nèi)容的內(nèi)部控制，但總的來看，這些制度比較零散、不系統(tǒng)，致使一些企業(yè)內(nèi)部控制低效、控制弱化，你如何看待答“不以規(guī)矩，無以成方圓”，規(guī)范、有效的制度規(guī)則對企業(yè)發(fā)展至關(guān)重要，任何企業(yè)的管理，如果沒有基本的制度規(guī)范作基礎(chǔ)，必然會陷入混亂狀態(tài)，導(dǎo)致經(jīng)營失敗。我國企業(yè)建立賬戶核對和職務(wù)分工是內(nèi)部控制的最低要求，但是對于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,,練習(xí)題參考答案1AB2D3C4ABCD5ABCD,原書案例討論題的分析思路,1．巴林銀行倒閉的真正原因是內(nèi)部控制沒有得到有限的執(zhí)行，導(dǎo)致公司的風(fēng)險管理失控，最后，公司的管理層也不得不隱瞞公司的風(fēng)險，可見，千里之堤，潰于蟻穴2．巴林銀行的倒閉啟示我們內(nèi)部控制不僅僅是一個擺設(shè)，它需要得到切實的執(zhí)行。另外，風(fēng)險管理對于一個企業(yè)的生死存亡至關(guān)重要3．加強內(nèi)部控制是避免巴林銀行倒閉命運的一個重要方面，但這還是不夠的，對于從事期貨交易等高風(fēng)險項目的企業(yè)來說，風(fēng)險管理也是一個重要的方面,課時設(shè)計及課程安排,本章內(nèi)容是本書內(nèi)容的高度概括，它起提綱挈領(lǐng)的作用，對幫助學(xué)生理解本書的結(jié)構(gòu)有關(guān)鍵的作用，所以建議教師多安排一些課時在本章內(nèi)容上參考課時3課時課程安排前一個課時討論內(nèi)部控制的背景，中間兩個課時講述內(nèi)部控制框架，最后一個課時是案例討論,相關(guān)學(xué)科前沿文獻(xiàn),ANTHONYROBERTN,VIJAYGOVINDARAJAN,MANAGEMENTCONTROLSYSTEMS,11THEDITION,THEMCGRAWHILLCO,2004CHENHALLROBERTH,MANAGEMENTCONTROLSYSTEMSDESIGNWITHINITSORGANIZATIONALCONTEXTFINDINGSFROMCONTINGENCYBASEDRESEARCHANDDIRECTIONSFORTHEFUTURE,ACCOUNTING,ORGANIZATIONSANDSOCIETY,2003,VOLUME28,ISSUES2/3,127～168COLLIER,PAUL,M,ENTREPRENEURIALCONTROLANDTHECONSTRUCTIONOFARELEVANTACCOUNTING,MANAGEMENTACCOUNTINGRESEARCH,2005,163321～339COMMITTEEOFSPONSORINGORGANIZATIONSOFTREADWAYCOMMISSIONCOSOENTERPRISERISKMANAGEMENTINTEGRATEDFRAMEWORKRCOSO,2004,12～116PIETEREKAMMINGA,ANDJELTJEVANDERMEERKOOISTRA,MANAGEMENTCONTROLPATTERNSINJOINTVENTURERELATIONSHIPSAMODELANDANEXPLORATORYSTUDY,ACCOUNTING,ORGANIZATIONSANDSOCIETY,JANUARYFEBRUARY,2007,321/2131～154SUNDERS,MANAGEMENTCONTROL,EXPECTATION,COMMONKNOWLEDGE,ANDCULTURE,JOURNALOFMANAGEMENTACCOUNTINGRESEARCH,2002,14120～143,程新生論公司治理與會計控制會計研究，2003（2）程新生公司治理、內(nèi)部控制、組織結(jié)構(gòu)互動關(guān)系研究會計研究，2004（4）程新生等公司治理與戰(zhàn)略控制，西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2010年周得孚管理控制上海上海財經(jīng)大學(xué)出版社，1998,相關(guān)學(xué)科前沿文獻(xiàn),

簡介：,猜一猜,兩顆黑葡萄，長在人臉上；白天開窗望，黑夜關(guān)緊窗。,眼睛,用眼習(xí)慣小調(diào)查,石嘴山市第十三小學(xué)吳桂琴,學(xué)習(xí)目標(biāo),1知道用眼習(xí)慣包括哪些方面。2能區(qū)分正確和不良的用眼習(xí)慣。3學(xué)會初步設(shè)計、整理問卷，能順利完成調(diào)查，并能得出結(jié)論。,小組合作交流,課前查找的學(xué)生視力狀況、用眼習(xí)慣、視力保護(hù)等方面的資料。,,最近的一份調(diào)查顯示我國小學(xué)生的近視發(fā)病率為28，中學(xué)生為60，而大學(xué)生高達(dá)90。,導(dǎo)致眼睛近視的原因有很多,1看電視或用電腦的距離太近2看電視或看電腦的時間太長3所看電視的畫面濃度太深或太亮4讀書寫字時的姿勢不正確5在光線太強的陽光下看書、寫字6在光線太弱的光下看書、寫字7不合理的飲食8在動蕩的車廂內(nèi)看書9遺傳因素10不認(rèn)真做眼保健操,,玩耍時不要傷害眼睛,不能近距離看電視,距離3米5米左右,不能用臟手擦眼睛,不能躺著看書,,要保持正確的讀寫姿勢,我們的手容易臟，要是用手揉眼睛，會把細(xì)菌帶進(jìn)眼里，容易引起種種眼病。如麥粒腫（又名偷針眼）、急性結(jié)膜炎（紅眼?。?，沙眼等，所以我們一定要改掉用手揉眼睛的壞習(xí)慣,,用臟手擦眼睛的壞處,電視熒光屏的光源是一種高頻振蕩性的光波，長時間注視可造成視覺疲勞，屈光調(diào)節(jié)能力低下，且電視屏有紫外線等有害輻射，對視網(wǎng)膜亦形成一種不良的刺激，損害光感細(xì)胞及視紫質(zhì)，而青少年朋友的視覺系統(tǒng)仍處于發(fā)育期，故應(yīng)當(dāng)控制自己看電視的時間，不要長時間觀看,,看電視太近的壞處,躺著看書的壞處,躺著看書，很難控制書與眼之間的距離，也難以控制視角；躺著時大腦由于局部受壓迫，血流不暢。人們正?？醋x物時，一般都兩只眼球同時發(fā)揮視覺作用。兩只眼球所承受的負(fù)擔(dān)基本上是一樣的，而且也基本呈水平狀態(tài)。如果是躺著看書，情況就不大相同了。躺著看書時，兩只眼球不在一水平上，或上下偏斜，或左右偏斜，連接焦點的位置也脫離軌道，使兩只眼睛所承受的負(fù)擔(dān)輕重不一，眼睛極易疲勞，時間長了，眼軸會產(chǎn)生明顯的不良變化。躺著看讀物時，很難使眼睛與讀物保持30厘米以上的距離，眼睛承受姿式、視線、距離的三重負(fù)擔(dān)，如果不改變的話，將導(dǎo)致眼睛近視或出現(xiàn)其它眼睛異常因此，躺著看書、看電視，容易引起眼睛疲勞，時間稍長，眼睛就會有一種干澀的感覺，嚴(yán)重時就會造成視力損傷。,問卷調(diào)查法也稱問卷法，它是調(diào)查者運用統(tǒng)一設(shè)計的問卷向被選取的調(diào)查對象了解情況或者征詢意見的調(diào)查方法。,,用眼習(xí)慣調(diào)查表,思考1通過觀察數(shù)據(jù)，你發(fā)現(xiàn)了什么2我們得出的結(jié)論是,,護(hù)眼歌保護(hù)眼睛真重要，小朋友們要記牢；讀書寫字坐端正，眼睛離桌一尺遙；走路坐車和躺著，千萬不要把書瞧；眼保健操天天做，一日一次不可少；,

簡介：遺傳性疾病染色體病,21三體綜合征21TRISOMYSYNDROME,1,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,2,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,3,,21三體綜合征又稱先天愚型或DOWN綜合征，屬常染色體畸變；是最早被描述的，最常見的染色體疾病。,4,,發(fā)生率,活嬰中為1/6001000；實際上發(fā)生率還高，因約有一半以上病例在胎兒早期即自行流產(chǎn)。,5,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)防,6,,病因,21號染色體三體是生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中，由于某些因素的影響發(fā)生不分離所致。,發(fā)生率與母親關(guān)系明顯，可能與卵細(xì)胞衰老有關(guān)，易發(fā)生21號染色體不分離。,7,,8,,母親妊娠時的年齡影響,隨孕母的年齡增大而發(fā)生率增高,9,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,10,,21三體綜合征,1、智能低下INTELLIGENCEDISABILITY2、特殊面容CHARACTERISTICFACIES3、發(fā)育遲緩DEVELOPMENTALRETARDATION4、皮紋特征DERMATOGLYPHCHARACTERISTICS5、伴發(fā)畸形,臨床表現(xiàn)SYMPTOMSANDSIGNS,,,,,,11,,,眼裂小，眼距寬，外眥上斜，鼻梁塌，外耳小，硬腭窄小，口半張，舌半伸，流涎多頭小而園頸短而寬,,12,,,特殊面容,13,,,身材矮小，四肢短，韌帶松馳，關(guān)節(jié)過度彎曲，肌張力低，常有臍疝；骨齡落后，出牙遲順序異常手指短，小指二節(jié)，草鞋腳,,,,14,,,15,,21三體綜合征皮紋特征,通貫掌,16,,,通貫掌,17,,21三體綜合征皮紋特征,第5指只有一條指褶紋（小指二節(jié)）,,18,,伴發(fā)畸形,50DOWN綜合征兒童中可有先天性心臟病，依出現(xiàn)多少順序為室間隔缺損房間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥等,19,,消化道畸形食管氣管瘺、膈疝、幽門狹窄、環(huán)狀胰腺、十二指腸狹窄、巨結(jié)腸、肛門閉鎖、直腸脫垂,十二指腸狹窄（雙泡征）,巨結(jié)腸鋇灌腸,20,,生殖系統(tǒng)畸形DOWN綜合征男性外生殖器發(fā)育異常，可有隱睪、小陰莖，無生育能力；DOWN綜合征女性性成熟較晚，少數(shù)有生育力。,21,,其他,免疫功能低下，易患各種感染；白血病的發(fā)生率比正常人群增高1030倍；癲癇發(fā)作；先天性甲狀腺功能減低的發(fā)生率為6。（高于正常人群）,22,,,全身照特殊面容兩眼距增寬鼻梁塌口半張舌外伸小耳垂草鞋腳腳大踇趾與第二趾分開,23,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,24,,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢,染色體核型分析可分為三型，其遺傳方式亦有不同標(biāo)準(zhǔn)型易位型嵌合型,25,,標(biāo)準(zhǔn)型47，XX（或XY）21,染色體總數(shù)為47個，一個額外的21號染色體；因親代，多數(shù)為母親的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時染色體不分離所致；,26,,47，XX（或XY）21染色體核型為95；一卵性雙胎中如一胎是21三體綜合征，另一胎100也是21三體綜合征；二卵性雙胎時，二胎都是21三體綜合征的機會只有30；,27,,易位型46，XX（或XY）14，T（14Q，21Q,易位型約占DOWN綜合癥255；常有二種類型，即D/G易位和G/G易位；其中D/G易位發(fā)生率較高，多為羅伯遜易位，亦稱著絲粒融合。,28,,D/G易位,D組的染色體，多為14號（少數(shù)為13號或15號）與G組的21號發(fā)生易位TDQ21Q即14號與21號染色體的短臂斷裂丟失，21號染色體的長臂易位到14號染色體的長臂。,29,,此型患兒染色體總數(shù)正常，但缺少一條正常的14號染色體，代之以14號和21號長臂形成的易位染色體,其21號染色體，仍具三體性；,30,,G/G易位有二種形式,21與22號染色體易位核型為46,XX或XY22,T21Q,22QG組中的21號或22號染色體發(fā)生易位兩個21號染色體著絲粒融合形成等臂染色體核型為46,XX或XY,21,I21Q,31,,G/G易位，僅5為遺傳性，絕大多數(shù)為散發(fā)性。,32,,若母親為21/21易位攜帶者，子代發(fā)生先天愚型的頻率為100，因其配子為21/21，或DEL21,與正常配子結(jié)合只有兩種情況，即21三體或者21單體，前者為患者，后者為死亡。,21/21易位攜帶者遺傳方式,33,,嵌合體型,染色體組核型為47，XX或XY21/46，XX或XY約占24，體內(nèi)有兩種或兩種以上的細(xì)胞株，一株正常，一株為21三體細(xì)胞，是因受精卵在早期分裂過程中染色體不分離所引起。臨床表現(xiàn)輕重隨正常細(xì)胞所占百分比而定。,34,,熒光標(biāo)記21號染色體探針，與外周血或絨毛、羊水細(xì)胞進(jìn)行原位雜交，患者細(xì)胞出現(xiàn)三個熒光信號。,二、分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢查21－三體綜合征熒光原位雜交FISH結(jié)果,35,,典型病例,36,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,37,,診斷與鑒別診斷,對典型病例，根據(jù)其特殊面容，皮膚紋理形態(tài)，智力低下可臨床初步診斷；對嵌合體型、新生兒或癥狀不典型的智力低下患兒進(jìn)行染色體核型分析鑒別；所有的21三體綜合征都需要進(jìn)行染色體核型分析確定診斷。,38,,先天性甲狀腺功能減低癥,鑒別重點先天性甲狀腺功能減低癥生后有嗜睡，哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘、舌大而厚，但無21三體綜合征的特殊面容，可檢測血清TSH、T3、T4和核型分析進(jìn)行鑒別。,鑒別診斷,39,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,40,,21三體綜合征治療,對于21三體綜合征患兒還無法治療，終止妊娠才能達(dá)到優(yōu)生的目的。,對先天愚型患兒要有耐心和愛心，給予訓(xùn)練和教育，使能自理生活和進(jìn)行簡單工作。,41,,21三體綜合征預(yù)防,1、父母患先天愚型，后代出現(xiàn)機會大。2、孕母年齡愈大，風(fēng)險率愈高。3、對高危孕婦可作羊水細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞染色體檢查進(jìn)行產(chǎn)前診斷。,,42,,產(chǎn)前診斷,三聯(lián)篩查孕中期（1521周）血清標(biāo)記物甲胎蛋白（AFP）游離雌三醇（FE3）絨毛膜促性腺激素（HCG）異常結(jié)果AFP↓、FE3↓、HCG↑檢出率6080，假陽性率5；計算危險度結(jié)合孕母年齡；高危孕母羊水細(xì)胞、絨毛膜細(xì)胞、臍血細(xì)胞染色體檢查→確診,43,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,44,,預(yù)后,本病患兒體弱多病，平均壽命短。PENROSE調(diào)查資料1929年為9歲1947年為12歲1963年為18歲,45,,現(xiàn)有資料表明有8患者壽命超過40歲，26的超過50歲。平均壽命有增加的原因與醫(yī)療護(hù)理的改進(jìn)有關(guān)。大多數(shù)患兒經(jīng)過教育和訓(xùn)練能夠生活自理，其中許多患兒能夠從事簡單的工作。,46,,小結(jié),121三體綜合征是最常見的染色體病，以特殊面容、智力低下、發(fā)育落后、皮紋特點及多發(fā)畸形為特點。2本病重在預(yù)防,47,,,謝謝,48,,

簡介：2018,,1,20181110,高考地理綜合題解題思路與方法以2017年第36題為例,2018,,2,【恢復(fù)高考40周年24】史辰羲恢復(fù)高考40年地理學(xué)科能力要求的發(fā)展變化以幾道典型難題為例,2018,,3,【1988年全國高考】1黃河中下游地區(qū)的主要經(jīng)濟(jì)作物是A茶葉B棉花C甘蔗D亞麻,【1999年全國高考廣東卷】9下列地區(qū)中，湖泊數(shù)最多的是A青藏高原B東非高原C中西伯利亞高原D云貴高原,【2007年全國高考新課標(biāo)卷】讀圖，回答89題。9．導(dǎo)致該地區(qū)氣候類型與同緯度主導(dǎo)候類型不同的主要因素是A．太陽輻射B．洋流C．地形D．大氣環(huán)流,【2016年全國高考新課標(biāo)1卷】磷是土壤有機質(zhì)的重要組成元素，也是植物生長的營養(yǎng)元素。土壤水分增加有利于磷累積，氣溫升高和流水侵蝕會減少土壤中磷累積量。圖2示意我國四川西部某山地東坡土壤中磷累積量的垂直變化，據(jù)此完成1011題。,10磷高累積區(qū)是A高山草甸帶B高山冰雪帶C山地針闊葉混交林帶D常綠闊葉林帶11與磷高累積區(qū)相比，該山坡20003000米處A大氣溫度較低B生物生產(chǎn)量較低C土壤含水量較低D地表徑流量較小,2018,,4,由“能力立意”轉(zhuǎn)向“學(xué)科核心素養(yǎng)立意”,關(guān)注知識結(jié)構(gòu)完整性，重點考查知識記憶數(shù)量與熟練程度,關(guān)注能力結(jié)構(gòu)完整性，重點考查運用知識能力和思維品質(zhì),關(guān)注素養(yǎng)要素結(jié)構(gòu)完整性，重點考查素養(yǎng)形成狀況和綜合表現(xiàn)水平,,,隨著課程改革的不斷深入，新的課程標(biāo)準(zhǔn)即將出版，教育考核目標(biāo)更加全面，考試立意發(fā)生變化。,一、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題命題特點,1命題思想,2018,,5,一、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題命題特點,（1）以中國或世界某重點區(qū)域為載體創(chuàng)設(shè)情境，從自然和人文地理主干知識入手，考查區(qū)域地理特征，體現(xiàn)區(qū)域可持續(xù)發(fā)展思想。,2綜合題的特點,2018,,6,一、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題命題特點,（2）注重區(qū)域?qū)Ρ?，圍繞區(qū)域分析的“在哪里”（區(qū)域地位）“有什么”（區(qū)域特征）“為什么”（成因分析）“怎么辦”（可持續(xù)發(fā)展）的思路設(shè)計問題，注重問題的開放性。,2綜合題的特點,【2015年新課標(biāo)Ⅰ】37（1）分析青藏高原形成多年凍土的年平均氣溫比東北高緯地區(qū)低的原因。（8分）（2）圖8A所示甲地比五道梁路基更不穩(wěn)定，請說明原因。（8分）,【2016年新課標(biāo)Ⅰ】36（1）與江蘇、浙江相比，說明橫縣有利于茉莉生長的氣候條件。（6分）37（1）說明勘察加半島地形對氣候區(qū)域差異的影響。（6分）,【2017年新課標(biāo)Ⅰ】36（1）根據(jù)劍麻生長的氣候條件和用途，說明我國國內(nèi)劍麻纖維產(chǎn)需矛盾較大的原因。（8分）（2）據(jù)圖指出與其他地區(qū)相比，中國公司在基洛薩附近興建劍麻農(nóng)場的有利條件。（4分）,2018,,7,一、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題命題特點,（3）選材突出大主題（如全球研究重點、國家重大政策、社會關(guān)注熱點）；問題設(shè)置選擇小切口（一般選擇具體的研究區(qū)域、具體的研究對象）；深刻挖掘自然延伸的邏輯鏈條。,2綜合題的特點,大鹽湖的鹵蟲,青藏鐵路的熱棒,橫縣的茉莉花,勘察加半島的熊出沒,坦桑尼亞的劍麻,長白山的苔原帶,2018,,8,一、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題命題特點,（4）穩(wěn)中有變，變中有新36題穩(wěn)定，難度?。?7題創(chuàng)新，難度大；選做題由三選一變成二選一。,2綜合題的特點,2018,,9,2017年全國新課標(biāo)Ⅰ卷文綜地理成績（廣東）全卷平均分38分綜合題平均20分（滿分56分）難度03536題平均1141分（滿分22分）難度05237題平均519分（滿分24分）難度0216選做題平均34分（滿分10分）難度034,2016年全國新課標(biāo)Ⅰ卷文綜地理成績（廣東）全卷平均分44分綜合題平均1821分（滿分56分）難度03336題平均7分（滿分24分）難度02937題平均577分（滿分22分）難度026選做題平均544分（滿分10分）難度054,2018,,10,二、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題解題策略,,,,,2018,,11,1審清題目,二、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題解題策略,設(shè)問題型,關(guān)鍵字詞,分值分配,行為動詞,,,限定詞,中心詞,,,,,,答題方向,答題范圍,答題方式,2018,,12,2017年全國卷（新課標(biāo)Ⅰ卷）36．閱讀圖文資料，完成下列要求。（22分）劍麻是一種熱帶經(jīng)濟(jì)作物，劍麻纖維韌性強，耐海水腐蝕，是制作船用纜繩、汽車內(nèi)襯、光纜襯料等的上乘材料。非洲坦桑尼亞曾是世界最重要的劍麻生產(chǎn)國，被稱為“劍麻王國”。自1999年，中國某公司在坦桑尼亞的基洛薩（位置見圖5）附近投資興建劍麻農(nóng)場，并建設(shè)配套加工廠，所產(chǎn)劍麻纖維主要銷往我國。該農(nóng)場一期種植1000多公頃，雇傭當(dāng)?shù)亻L期和臨時工超過1000人，預(yù)計2020年種植面積達(dá)3000公頃，年產(chǎn)劍麻纖維1萬噸。該公司還幫助當(dāng)?shù)匦藿▽W(xué)校、衛(wèi)生所等。,（1）根據(jù)劍麻生長的氣候條件和用途，說明我國國內(nèi)劍麻纖維產(chǎn)需矛盾較大的原因。（8分）（2）據(jù)圖指出與其他地區(qū)相比，中國公司在基洛薩附近興建劍麻農(nóng)場的有利條件。（4分）（3）說明劍麻收割后需要及時加工的原因。（4分）（4）簡述當(dāng)?shù)貜闹袊九d建劍麻農(nóng)場中獲得的利益。（6分）,1、審清題目,,,,,,,,,2018,,13,2構(gòu)建思路,二、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題解題策略,巧用套路（積累）調(diào)用知識獲取信息（題干）,【2017年新課標(biāo)1卷36】（1）根據(jù)劍麻生長的氣候條件和用途，說明我國國內(nèi)劍麻纖維產(chǎn)需矛盾較大的原因。（8分）,產(chǎn),需,,,氣候條件,用途,氣候條件①氣溫高、低最熱月和最冷月，季節(jié)變化，日、年較差大?。虎诮邓杲邓偭慷嗌?，季節(jié)變化，年際變化；③水熱組合；④光照；⑤氣象災(zāi)害等,2018,,14,3獲解信息,二、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題解題策略,區(qū)域背景,2018,,15,2017年全國卷（新課標(biāo)Ⅰ卷）36．閱讀圖文資料，完成下列要求。（22分）劍麻是一種熱帶經(jīng)濟(jì)作物，劍麻纖維韌性強，耐海水腐蝕，是制作船用纜繩、汽車內(nèi)襯、光纜襯料等的上乘材料。非洲坦桑尼亞曾是世界最重要的劍麻生產(chǎn)國，被稱為“劍麻王國”。自1999年，中國某公司在坦桑尼亞的基洛薩（位置見圖5）附近投資興建劍麻農(nóng)場，并建設(shè)配套加工廠，所產(chǎn)劍麻纖維主要銷往我國。該農(nóng)場一期種植1000多公頃，雇傭當(dāng)?shù)亻L期和臨時工超過1000人，預(yù)計2020年種植面積達(dá)3000公頃，年產(chǎn)劍麻纖維1萬噸。該公司還幫助當(dāng)?shù)匦藿▽W(xué)校、衛(wèi)生所等。,獲解信息演繹法,,劍麻的生長環(huán)境,,劍麻的特點,,劍麻的用處,,農(nóng)場加工廠,,勞動力就業(yè),,基礎(chǔ)設(shè)施,,區(qū)域背景,,聚落、經(jīng)濟(jì),,交通,,水文、地形,劍麻主題（命題）,2018,,16,2017年全國卷（新課標(biāo)Ⅰ卷）36．閱讀圖文資料，完成下列要求。（22分）劍麻是一種熱帶經(jīng)濟(jì)作物，劍麻纖維韌性強，耐海水腐蝕，是制作船用纜繩、汽車內(nèi)襯、光纜襯料等的上乘材料。非洲坦桑尼亞曾是世界最重要的劍麻生產(chǎn)國，被稱為“劍麻王國”。自1999年，中國某公司在坦桑尼亞的基洛薩（位置見圖5）附近投資興建劍麻農(nóng)場，并建設(shè)配套加工廠，所產(chǎn)劍麻纖維主要銷往我國。該農(nóng)場一期種植1000多公頃，雇傭當(dāng)?shù)亻L期和臨時工超過1000人，預(yù)計2020年種植面積達(dá)3000公頃，年產(chǎn)劍麻纖維1萬噸。該公司還幫助當(dāng)?shù)匦藿▽W(xué)校、衛(wèi)生所等。,獲解信息歸納法,（1）根據(jù)劍麻生長的氣候條件和用途，說明我國國內(nèi)劍麻纖維產(chǎn)需矛盾較大的原因。（8分）,參考答案氣候條件、劍麻的生產(chǎn)①我國熱帶地區(qū)面積?。?分），用于種植劍麻的土地較少，產(chǎn)量低（1分）；②我國熱帶地區(qū)緯度較高（1分），氣候季節(jié)差異大（2分），種植的劍麻質(zhì)量較差（1分）。劍麻纖維需求我國船舶、汽車制造等規(guī)模大（2分），對劍麻纖維需求量大（1分）。,,,,,,,2018,,17,,（1）根據(jù)劍麻生長的氣候條件和用途，說明我國國內(nèi)劍麻纖維產(chǎn)需矛盾較大的原因。（8分）,產(chǎn)量小,質(zhì)量差,需求大,3獲解信息,2017年全國卷（新課標(biāo)Ⅰ卷）36．閱讀圖文資料，完成下列要求。（22分）劍麻是一種熱帶經(jīng)濟(jì)作物，劍麻纖維韌性強，耐海水腐蝕，是制作船用纜繩、汽車內(nèi)襯、光纜襯料等的上乘材料。非洲坦桑尼亞曾是世界最重要的劍麻生產(chǎn)國，被稱為“劍麻王國”。自1999年，中國某公司在坦桑尼亞的基洛薩（位置見圖5）附近投資興建劍麻農(nóng)場，并建設(shè)配套加工廠，所產(chǎn)劍麻纖維主要銷往我國。該農(nóng)場一期種植1000多公頃，雇傭當(dāng)?shù)亻L期和臨時工超過1000人，預(yù)計2020年種植面積達(dá)3000公頃，年產(chǎn)劍麻纖維1萬噸。該公司還幫助當(dāng)?shù)匦藿▽W(xué)校、衛(wèi)生所等。,2018,,18,4規(guī)范表述,二、全國新課標(biāo)1卷地理綜合題解題策略,因果聯(lián)系，表現(xiàn)結(jié)論，邏輯推理過程（AD，ABD，ABCD）,專業(yè)性,條理性,完整性,2018,,19,2017年全國卷（新課標(biāo)Ⅰ卷）36．閱讀圖文資料，完成下列要求。（22分）劍麻是一種熱帶經(jīng)濟(jì)作物，劍麻纖維韌性強，耐海水腐蝕，是制作船用纜繩、汽車內(nèi)襯、光纜襯料等的上乘材料。非洲坦桑尼亞曾是世界最重要的劍麻生產(chǎn)國，被稱為“劍麻王國”。自1999年，中國某公司在坦桑尼亞的基洛薩（位置見圖5）附近投資興建劍麻農(nóng)場，并建設(shè)配套加工廠，所產(chǎn)劍麻纖維主要銷往我國。該農(nóng)場一期種植1000多公頃，雇傭當(dāng)?shù)亻L期和臨時工超過1000人，預(yù)計2020年種植面積達(dá)3000公頃，年產(chǎn)劍麻纖維1萬噸。該公司還幫助當(dāng)?shù)匦藿▽W(xué)校、衛(wèi)生所等。,規(guī)范表述,（1）根據(jù)劍麻生長的氣候條件和用途，說明我國國內(nèi)劍麻纖維產(chǎn)需矛盾較大的原因。（8分）,規(guī)范表述氣候條件劍麻的生產(chǎn)①我國熱帶地區(qū)面積?。?分），用于種植劍麻的土地較少，產(chǎn)量低（1分）；②我國熱帶地區(qū)緯度較高（1分），氣候季節(jié)差異大（2分），種植的劍麻質(zhì)量較差（1分）。用途劍麻纖維需求我國船舶、汽車制造等規(guī)模大（2分），對劍麻纖維需求量大（1分）。,2018,,20,劍麻是一種熱帶經(jīng)濟(jì)作物，劍麻纖維韌性強，耐海水腐蝕，是制作船用纜繩、汽車內(nèi)襯、光纜襯料等的上乘材料。非洲坦桑尼亞曾是世界最重要的劍麻生產(chǎn)國，被稱為“劍麻王國”。自1999年，中國某公司在坦桑尼亞的基洛薩（位置見圖5）附近投資興建劍麻農(nóng)場，并建設(shè)配套加工廠，所產(chǎn)劍麻纖維主要銷往我國。該農(nóng)場一期種植1000多公頃，雇傭當(dāng)?shù)亻L期和臨時工超過1000人，預(yù)計2020年種植面積達(dá)3000公頃，年產(chǎn)劍麻纖維1萬噸。該公司還幫助當(dāng)?shù)匦藿▽W(xué)校、衛(wèi)生所等。,審清題目,構(gòu)建思路,,獲解信息,,,規(guī)范表述,,自然,社會經(jīng)濟(jì),參考答案離沿海（首都、港口）較近，交通便利（2分）；臨鐵路（便于劍麻纖維運輸）；臨河流，水源充足。（2分）,（2）據(jù)圖指出與其他地區(qū)相比，中國公司在基洛薩附近興建劍麻農(nóng)場的有利條件（4分）,,,,,2018,,21,綜合題解題階段,無歸納無厘頭階段；有歸納套模板階段；只扣信息無邏輯階段；有思路有邏輯思維過程階段。,2018,,22,旅游地理,2018,,23,環(huán)境保護(hù),2018,,24,三、地理綜合題備考的做法,緊扣考綱，夯實基礎(chǔ),2018,,25,分析真題，抓住主干,2018,,26,構(gòu)建知識體系,2018,,27,構(gòu)建主題專題復(fù)習(xí),近年高考高頻考點不斷重復(fù)出現(xiàn)，如氣候、水循環(huán)、河流地貌、差異性、城市化、工農(nóng)業(yè)區(qū)位因素、地域聯(lián)系等從各個角度，不同深度反復(fù)考查。這些考點也將是最近幾年的核心考點。,2018,,28,不當(dāng)之處敬請批評指正謝謝大家,

簡介：實習(xí)護(hù)生小講課2018年月日,貴州省人民醫(yī)院,骨筋膜室綜合征,時間2年月日地點病區(qū)樓會議室主講人指導(dǎo)老師2014級護(hù)理實習(xí)生,目錄,,概念,病因,臨床表現(xiàn),治療要點,總結(jié),學(xué)習(xí)目標(biāo),1,2,3,了解骨筋膜室綜合征病因,熟悉骨筋膜室綜合征概念,掌握骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn),01,概念,11概念,一、什么是骨筋膜室它是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。,小腿斷面圖,,,,,脛骨,腓骨,肌間隔,肌間隔,骨間膜,深筋膜,深筋膜,骨筋膜室,骨筋膜室,骨筋膜室,骨筋膜室,肌間隔,12概念,二、什么是骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征（COMPARTMENTSYNDROME）即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。,13概念,三、好發(fā)部位,1小腿,2前臂,02,病因,21病因,,骨筋膜室內(nèi)容物體積增加,,骨筋膜室內(nèi)容物容量減少,03,臨床表現(xiàn),31臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P征,PAINLESS由疼痛至無痛,PALLOR由紫紺至蒼白,PARESTHESIA由感覺異常至無感覺,PARALYSIS由肌力減退至肌肉癱瘓,PULSELESSNESS由有脈至無脈,17,04,治療要點,41治療原則,一保守治療臨床早期，可應(yīng)用甘露醇脫水治療，早期冷敷及牽引均能有效緩解骨筋膜室壓力。（氧飽和監(jiān)測）禁抬高患肢,42治療原則,二外科治療徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”征后行切開減壓術(shù)。,指征肢體明顯腫脹和疼痛該骨筋膜室張力大、壓痛被動牽拉痛有或無神經(jīng)功能障礙體征組織壓40KPA（30MMHG）,43治療原則,三全身治療應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時還得行截肢術(shù)以搶救生命。,05,總結(jié),總結(jié),1骨筋膜室是由什么組成2骨筋膜室綜合征5P征3防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法是,答案由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。,答案無痛PAINLESS無脈PULSELESSNESS蒼白PALLOR感覺異常PARESTHESIA肌肉癱瘓PARALYSIS,答案徹底切開筋膜減壓,感謝聆聽,

簡介：,單位醫(yī)學(xué)情報學(xué)教研室教師夏旭郵箱XIAXU9921CNCOM電話02061648544,,,研究生醫(yī)學(xué)信息獲取與管理綜合實習(xí),,綜合實習(xí),考試方式與要求考試重點與難點答題規(guī)范授課內(nèi)容串講實習(xí),一、考試方式與要求,考試方式,試卷、筆試、上機操作考試題型為大題，即問答題考試內(nèi)容與分值分布1中文文獻(xiàn)信息獲?。?題15分）2PUBMED（1題15分）3搜索引擎獲取學(xué)術(shù)信息（1題10分）4專利信息獲取（1題10分）5引文信息獲?。?題15分）6外文全文獲?。?題15分）7臨床證據(jù)獲?。?題10分）8參考文獻(xiàn)管理軟件（1題10分）,考試要求,準(zhǔn)備上網(wǎng)帳號提前進(jìn)入教室，準(zhǔn)備考試用軟件和瀏覽器?？荚嚂r間為110MIN?？辞孱}意，對題作答。,二、考試重點與難點,1、重點中外文數(shù)據(jù)庫的綜合使用。2、難點外文數(shù)據(jù)庫PUBMED、SCI。,三、答題規(guī)范,認(rèn)真審讀題目，按要求進(jìn)行操作和書寫答案注意試題包含的隱含條件，不要遺漏其中的重要條件要求。注意書寫工整，保持卷面清潔。按先易后難順序進(jìn)行答題。盡量錯開使用并發(fā)用戶數(shù)有限制的數(shù)據(jù)庫。如數(shù)據(jù)庫無法訪問，要快速找到解決方案。,,四、授課內(nèi)容串講,第一講中文文獻(xiàn)信息獲取,了解CBM的特點和功能。掌握CBM數(shù)據(jù)庫的高級檢索、限定檢索、主題檢索、分類檢索。熟悉CBM數(shù)據(jù)庫的期刊檢索和作者檢索。掌握CBM數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果分析及題錄下載保存。,,掌握中文電子圖書獲取的工具。了解中文期刊全文數(shù)據(jù)庫的種類和情況。掌握國內(nèi)三大中文期刊全文數(shù)據(jù)庫的檢索使用方法以及學(xué)位論文、會議論文等特種文獻(xiàn)的檢索與獲取，CNKI是重點。,第二講PUBMED,PUBMED基本檢索（常用字段如篇名檢索、作者檢索、機構(gòu)檢索、刊名檢索等）和限定檢索。PUBMED高級檢索和主題詞檢索。PUBMED的SINGLECITATIONMATCHER、CLINICALQUERIES、SPECIALQUERIES、RELATEDCITATIONS等功能的使用。PUBMED對本館資源的揭示，LINKOUT。PUBMED檢索結(jié)果處理以及MYNCBI的使用。,第三講搜索引擎,了解搜索引擎的基本原理和分類使用。掌握綜合性搜索引擎GOOGLE和百度的各項搜索功能及基本、高級檢索技巧。掌握GOOGLESCHOLAR的作用和檢索使用。讀秀百鏈。要求能夠利用搜索引擎解決實際問題。,第四講專利信息檢索,專利基礎(chǔ)知識。中國專利檢索重點使用國家知識產(chǎn)權(quán)局網(wǎng)站和中國知識產(chǎn)權(quán)網(wǎng)專利數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。美國專利檢索。搜索引擎獲取專利。,第五講引文信息獲取,WEBOFSCIENCESCI數(shù)據(jù)庫的基本檢索檢索結(jié)果分析檢索結(jié)果的精煉做好課后練習(xí)。,第六節(jié)外文全文信息獲取,外文全文獲取途徑外文全文數(shù)據(jù)庫的類型外文期刊全文數(shù)據(jù)庫概述SCIENCEDIRECT數(shù)據(jù)庫的使用SCOPUS引用信息獲取,第七講臨床證據(jù)獲取,循證實踐資源類型研究論文臨床實踐指南結(jié)構(gòu)式摘要元搜索引擎系統(tǒng)評價與META分析（COCHRANELIBRARY）,第八講參考文獻(xiàn)管理軟件,常見參考文獻(xiàn)管理軟件NOTEEXPRESS文獻(xiàn)管理軟件1批量導(dǎo)入文獻(xiàn)，建立個人文獻(xiàn)信息庫2管理個人文獻(xiàn)信息庫3建立個人文獻(xiàn)信息庫，熟悉即時插入引用、特定期刊投稿時參考文獻(xiàn)格式化等內(nèi)容。,針對授課內(nèi)容、課件進(jìn)行實習(xí)。利用精品課程網(wǎng)站。選定某一課題，針對所有數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。完成綜合實習(xí)報告。,五、實習(xí),痛風(fēng)專題研究,【1】2012年，某作者采用捕捉重捕分析（CAPTURERECAPTUREANALYSIS）計算新西蘭痛風(fēng)的發(fā)病率，近五分之一潛在痛風(fēng)患者沒有得到有效診治。研究成果發(fā)表于RHEUMATOLOGY。請在PUBMED檢索該文獻(xiàn)，寫出文獻(xiàn)的篇名以及通訊作者的姓名和地址?！?】有研究指在不同人種，痛風(fēng)的發(fā)病率可能不同，請使用CLINICALEVIDENCE數(shù)據(jù)庫找出在白人和黑人中痛風(fēng)的發(fā)病率，并寫出數(shù)據(jù)來源文獻(xiàn)的題錄?！?】若想搜集2007年以來中國作者（PEOPLESRCHINA）參與發(fā)表的P38MAPK文獻(xiàn)，哪個學(xué)科領(lǐng)域此類文獻(xiàn)最多被引頻次最高的發(fā)表在何種雜志國內(nèi)哪個機構(gòu)發(fā)表最多【4】請在中國知網(wǎng)檢索我校發(fā)表在核心期刊上有關(guān)痛風(fēng)的中文文獻(xiàn)，并寫出被引頻次最高的文獻(xiàn)題錄以及來源期刊的復(fù)合影響因子和綜合影響因子。【5】某同學(xué)想閱讀有關(guān)痛風(fēng)的外文綜述文獻(xiàn)，請幫他在SCIENCEDIRECT中檢索相關(guān)文獻(xiàn)（要求檢索詞出現(xiàn)在文章標(biāo)題），在檢索到的文獻(xiàn)中，刊登在哪個期刊上的文獻(xiàn)最多檢索結(jié)果中2011年發(fā)表在THELANCET上的文章篇名是什么在SCOPUS中被引用了多少次在GOOGLESCHOLAR中被引用了多少次【6】搜索引擎有報道指出痛風(fēng)糖尿病人應(yīng)少喝火鍋湯，為什么2008年有網(wǎng)站指出深圳已成痛風(fēng)病高發(fā)區(qū)，該報道中深圳痛風(fēng)的發(fā)病率為多少2002年趙圣川主編的痛風(fēng)的診斷與治療一書，我校是否有收藏如有是電子版還是紙質(zhì)版【7】請檢索我校申請的有關(guān)治療痛風(fēng)藥物的專利，寫出專利名稱以及法律狀態(tài)。【8】請在NOTEEXPRESS中新建名為“痛風(fēng)”的數(shù)據(jù)庫，把之前在PUBMED、中國知網(wǎng)以及SCIENCEDIRECT中檢索到的題錄導(dǎo)入，同時把PUBMED結(jié)果中其中一篇文獻(xiàn)的全文鏈接到NOTEEXPRESS對應(yīng)的題錄上，在OFFICEWORD文檔中插入該題錄作為參考文獻(xiàn)的引文，并保證參考文獻(xiàn)的格式與中華內(nèi)科雜志的要求相一致。,,,THANKYOU,

簡介：高一英語必修二模塊檢測試卷第一卷一、單項選擇題（共15小題；每小題1分，滿分15分）1EVERYBODYISGOINGTOCLIMBTHEMOUNTAINCANIGOTOOMOM______WAITTILLYOUAREOLDENOUGHDEARAWILLYOUBWHYNOTCIHOPESODI’MAFRAIDNOT2MRSTAYLHAS8YEAROLDDAUGHTERWHOHASGIFTFPAINTINGSHEHASWONTWONATIONALPRIZESAAABANTHECANADTHEA3INOLDEGYPTKINGS_________PYRAS_________THESYMBOLOFTHEIRRIGHTSATOOKFBTOOKONASCLOOKEDONASDLOOKEDAS4IAMSRYIT’S_________MYPOWERTOMAKEAFINALDECISIONONTHEPROJECTAOVERBABOVECBEYONDDOFF5ITWASNOTUNTILSHEGOTHOME_________NANCYREALIZEDSHEHADLOSTHERKEYSAWHENBTHATCBEFEDWHERE6I’DAPPRECIATE_________IFYOUWOULDLIKETOTEACHMEHOWTOLEARNENGLISHATHATBITCTHISDONE7WALKINGALONGTHESTREETIHEARDSOMEONE_________FHELPASHOUTSBSHOUTINGCSHOUTEDDTOSHOUT8INTHENTHSUMMERISLONGCOOLATNIGHT_________WINTERISSHTCOLDAWHENBTHOUGHCWHILEDUNLESS9THENTHISLISFAMOUSFANAREAOFHOTSPRINGSSOME_________THROWHOTWATERHIGHINTOTHEAIRAOFWHICHBTHATCFWHICHDWHERE10FUTUREAGRICULTURESHOULDDEPENDONHIGHTECHNOLOGY_________TRADITIONALMETHODSAASLONGASBASWELLASCASFARASDBUT11_________ICANSEETHEBESTTHINGWOULDBETO_________HIGHTECHNOLOGYFROMABROADAASFARASBRINGABOUTBASWELLASBRINGINCASFARASBRINGINDASWELLASBRINGABOUT12HERFATHERWANTEDHERTOBEADOCTBUTFINALLYSHEBECAMEANENGLISHTEACHERSHE_________HERFATHER’SWILL17ATRAPPEDBTREATEDCSOLDDKEPT18ASEPARATEBDIVIDECTURNDCHANGE19ACHICKENBTIGERCDOGDGOAT20AWITHBTOCFDOF21AHUNTBDISCOVERCRAISEDCAREF22AQUITEBVERYCEVENDSOME23ASMOOTHBDIFFICULTCEASYDPERFECT24AWAYSBGROUPSCPLACESDKINDS25ALIFEBWKCFAMILYDFOOD26AMEALBMEATCDINNERDANIMAL27APUTBTURNEDCMADEDCHANGED28ALASTBCOSTCTAKEDDRESS29ACOOLBCOLDCWARMDFEIGN30ABUSINESSBWKERSCINDUSTRYDFACTY31ASHEEPBGOATSCCOWSDANIMALS32AFGETBREMEMBERCREALIZEDNOTICE33AALWAYSBHARDLYCSTILLDJUST34ARESTINGBDRINKINGCSLEEPINGDSTOPPING35ATHATBTHISCITDSO三、閱讀理解（共20小題；每小題2分，滿分40分）閱讀下面短文，掌握其大意，然后從36－55各題所給的四個選項（A、B、C和D）中，選出最佳選項。ANEARLYALLOURFOODCOMESFROMTHESOILSOMEOFUSEATMEATOFCOURSEBUTANIMALSLIVEONPLANTSIFTHEREWERENOPLANTSWEWOULDHAVENOANIMALSNOMEATSOTHESOILISVERYNECESSARYFLIFETHETOPOFTHEGROUNDISUSUALLYCOVEREDWITHGRASSOTHERPLANTSTHEREMAYBEDEADLEAVESDEADPLANTSONTHEGRASSTHEWASTEMATTER糞FROMANIMALSALSOFALLSONITALLSOILNEEDSFOODIFWEDONOTGIVEITANYTHEPLANTSWILLBEWEAKFARMERSFOUNDTHATANIMALS’WASTEISTHEBESTFOODFTHESOILBUTCHEMICALFERTILIZERS化肥AREALSOVERYUSEFULTHESAMECROP莊稼SHOULDNOTBEGROWNINTHESAMEPLACEEVERYYEARIT’SBETTERTOHAVEADIFFERENTCROPACHANGEOFCROPTHEUSEOFAGOOD