簡介:腦卒中的規(guī)范治療,,國際國內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)組織,學(xué)術(shù)團體世界卒中組織WSO亞洲卒中學(xué)會中國腦血管病學(xué)組四川及其他省省腦血管病學(xué)組雜志STROKECEREBROVASCULARDISEASEINTERNATIONALJOURNALOFSTROKE,國際國內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)活動,世界卒中大會WSO2年1次美國國際卒中年會歐洲卒中年會亞洲卒中會議中國腦血管病學(xué)術(shù)會議卒中日世界卒中日10月29日中國卒中教育日11月20日1120,國內(nèi)外有代表性的重要卒中指南,美國卒中指南AHA歐洲卒中指南ESO英國卒中指南(英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院)中國腦血管病防治指南,,,內(nèi)容,腦卒中的診治,腦卒中一級預(yù)防,腦卒中二級預(yù)防,一、臨床實踐指南,四大主要內(nèi)容研究證據(jù)推薦意見證據(jù)分類與推薦分級參考文獻,腦卒中的診治,證據(jù)分類(ESO),證據(jù)分類,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,證據(jù)分類,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,推薦分級(ESO),推薦分級(ESO),,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,超早期診斷220/120MMHG)2急性心肌梗塞、嚴(yán)重心衰3主動脈夾層或高血壓腦病(IV級,GCP)急性溶拴,血壓185/110MMHG以上可降壓C應(yīng)避免血壓突然降低(II級,C級)繼發(fā)于低血容量或急性卒中神經(jīng)功能惡化相關(guān)的低血壓應(yīng)進行擴容治療(IV級,GCP),腦出血急性期,血壓>180/105MMHG或平均血壓>130MMHG,應(yīng)降壓處理C1腦出血外科治療時,須更積極降壓C1,血糖處理,血糖多高時開始處理國外推薦大于10MMOL/L時,處理血糖國內(nèi)指南大于111MMOL/L時處理,控制在83MMOL/L以下,腦水腫的管理,甘油靜脈給藥可改善腦水腫,增加腦血流量,改善腦代謝B甘露醇使用療效不確切C1,但進行性顱內(nèi)壓亢進和伴有MASSEFFECT的臨床癥狀惡化時,可考慮使用C1不推薦使用腎上腺皮質(zhì)類固醇藥C2,顱內(nèi)高壓,推薦對小于60歲的進展性惡性大腦中動脈梗死患者,推薦在48H內(nèi)行外科減壓術(shù)(I級,A級)如果考慮行外科手術(shù),滲透性脫水劑可用于術(shù)前顱內(nèi)高壓(III級,C級),并發(fā)癥的對策,腦卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等,應(yīng)積極推薦預(yù)防和治療并發(fā)癥B。對深靜脈血栓及肺栓塞,可皮下注射低分子肝素,但不應(yīng)按常規(guī)給藥C1。高齡和重癥腦卒中患者注意合并消化道出血,推薦預(yù)防性的靜脈內(nèi)給予抗?jié)兯嶩2受體拮抗藥B。,對癥療法,發(fā)熱腦卒中急性期體溫升高,推薦使用解熱藥降溫C1。關(guān)于低體溫療法,至今無有效證據(jù)C1。痙攣痙攣是與急性期死亡有關(guān)的獨立因素,可預(yù)防治療數(shù)日C1。腦卒中病程14天后發(fā)生,可推薦連續(xù)使用。吞咽困難考慮合適的食物攝取方法ⅡA頭痛多數(shù)為短時間,若嚴(yán)重,可使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,二、特異性治療,溶栓抗血小板治療早期抗凝問題神經(jīng)保護,溶栓治療,推薦發(fā)作3小時內(nèi)靜脈使用RTPA09MG/KG,最大劑量90MG總劑量的10快速推注后緊接著60分鐘內(nèi)靜脈滴注其余量(I級,A級)對于發(fā)作超出3小時45H的缺血性卒中靜脈RTPA可能有效(I級,B級),但不推薦常規(guī)使用。多模式影像的使用對于病人的篩選可能有用。(III級,C級),溶栓前血壓≥185/110MMHG應(yīng)降至更低水平(IV級,GCP)靜脈RTPA可用于神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)、在卒中發(fā)作時有癇性發(fā)作的患者(IV級,GCP)盡管當(dāng)前歐洲說明書未提到,但仍可選擇性地在80歲以上的病人靜脈使用RTPA(III級,C級),動脈溶栓可作為發(fā)病6小時內(nèi)大腦中動脈阻塞的一個選擇(II級,B級),但不推薦由頸總動脈或頸內(nèi)動脈注射溶栓藥C。在選擇性的基底動脈阻塞病人中可動脈內(nèi)溶栓治療(III級,B級),靜脈溶栓對基底動脈阻塞甚至超過3小時的病人仍是另一個可接受的選擇(III級推薦,B級證據(jù)),低劑量6萬單位/日尿激酶靜滴,可考慮用于急性期5天內(nèi)腦血栓患者,但沒有充分的科學(xué)根據(jù)C1,抗血小板治療,推薦阿司匹林(160325MG負(fù)荷劑量)推薦在缺血性卒中48H內(nèi)應(yīng)用(I級,A級)奧扎格雷160MG/日靜滴,用于急性期5日內(nèi)患者B日本指南不推薦應(yīng)用糖蛋白IIBIIIA抑制劑(I級,A級)不推薦應(yīng)用其他抗血小板制劑(III級,C級),抗凝劑的急性期應(yīng)用,辯論正方哈佛大學(xué)CAPLAN反方華盛頓大學(xué)POWERS,目前存在爭議,CAPLAN觀點,推測肝素在下列情況下有效動脈夾層大腦靜脈血栓形成大動脈粥樣硬化性疾病伴有近期閉塞或嚴(yán)重狹窄心源性栓塞(小到中等體積的腦梗塞)上述情況給予肝素可預(yù)防紅色血栓形成,發(fā)展及栓塞,多數(shù)患者不用,有潛在適應(yīng)證,POWERS觀點,急性期抗凝對大腦無幫助對軀體卻有害出血,爭論焦點,雖現(xiàn)有對照研究未證明有效,但認(rèn)為這些研究不可靠,對某些卒中亞型仍會選擇性地使用抗凝治療C在無證據(jù)證明有效而有證據(jù)證明增加出血風(fēng)險時,不使用抗凝治療,當(dāng)有證據(jù)證明利大于弊時才使用P,抗凝治療建議(中國指南),一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療時,一般不推薦在溶栓24H內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證(如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100MMHG)時,可考慮選擇性使用抗凝劑,①心源性腦梗死(如人工瓣膜、心房纖顫,心肌梗死伴壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易復(fù)發(fā)卒中者②伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓癥者③癥狀性顱外夾層動脈瘤患者④顱內(nèi)外動脈狹窄患者⑤臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,早期抗凝ESO,推薦不推薦早期應(yīng)用普通肝素,LMWH和類肝素(I級,A級),神經(jīng)保護研究現(xiàn)狀近6年,動物研究1000篇人體研究400篇缺血性卒中神經(jīng)保護臨床試驗160個完成的試驗120個中僅1/3試驗200例,其中26MMOL/L100MG/DL者,建議他汀類藥物治療,將LDLC降至26MMOL/L100MG/DL以下,并定期監(jiān)測血脂水平。對于有確切的大動脈粥樣硬化證據(jù),或有動脈動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA極高危患者和伴有多種危險因素的缺血性卒中/TIA的極高?;颊撸ò橛泄谛牟?糖尿病/不能戒斷吸煙/代謝綜合征之一者),均推薦強化他汀治療,應(yīng)將LDLC降至21MMOL/L80MG/DL以下,或LDLC降低幅度在40以上,并定期監(jiān)測血脂水平。,調(diào)脂治療他汀對卒中的二級預(yù)防中國指南,三、手術(shù)和血管成形術(shù),推薦1/4推薦CEA用于70–99狹窄NASCET標(biāo)準(zhǔn)的患者CLASSI,LEVELA。CEA應(yīng)該僅在圍手術(shù)期并發(fā)癥(所有的卒中和死亡)發(fā)生率75歲,或者50的患者,以降低血管事件的風(fēng)險CLASSII,LEVELB,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,背景1,2對于無癥狀患者,頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)CAROTIDENDARTERECTOMY,CEA仍然是爭論的焦點,無癥狀頸動脈狹窄ASYMPTOMATICCAROTIDARTERYICASTENOSIS,1ACASJAMA1995273142182ACSTLANCET200436314911502,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,頸動脈手術(shù)和血管成形術(shù)CAROTIDSURGERYANDANGIOPLASTY,推薦不推薦頸動脈手術(shù)CEA用于有明顯頸動脈狹窄NASCET6099而無癥狀的患者,除非是卒中高風(fēng)險的患者CLASSI,LEVELC,圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險不能超過3%無論有無支架,不推薦頸動脈成形術(shù)用于無癥狀頸動脈狹窄患者CLASSIV,GCPCEA前后患者應(yīng)服用阿司匹林CLASSI,LEVELA,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,,謝謝,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,
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簡介:浙江圣奧家具制造有限公司培訓(xùn)人,生產(chǎn)線管理規(guī)范,生產(chǎn)線管理標(biāo)準(zhǔn)目的與適用范圍,培訓(xùn)內(nèi)容,1,生產(chǎn)前準(zhǔn)備、產(chǎn)中的控制,2,4,生產(chǎn)中的異常處理,6,現(xiàn)場的質(zhì)量控制與設(shè)備維護,5,3,員工技能培養(yǎng),生產(chǎn)現(xiàn)場管理評價和持續(xù)改進,7,休息日現(xiàn)場管理,8,各崗位執(zhí)行異常的責(zé)任承擔(dān),1生產(chǎn)線管理標(biāo)準(zhǔn)目的與適用范圍,11目的為進一步完善生產(chǎn)線的管理,減少人員、時間的浪費,提高生產(chǎn)效率,并使在線生產(chǎn)做到標(biāo)準(zhǔn)化、有序化,員工可按照一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進行作業(yè)。12適用范圍集團公司制造中心各制造部所有在作業(yè)現(xiàn)場開設(shè)的實體流水線。(含座椅/沙發(fā)的成型1線、成型2線、成型3線、成型4線、沙發(fā)1流水線、2流水線、3流水線),2產(chǎn)前準(zhǔn)備、產(chǎn)中的控制,21生產(chǎn)線投產(chǎn)前準(zhǔn)備全員211生產(chǎn)線員工須在上班前15分鐘準(zhǔn)時參加工序組長或部門主管召開的班前會議;212生產(chǎn)線員工須在上班前10分鐘進行現(xiàn)場6S點檢;213生產(chǎn)線員工須在上班前5分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好當(dāng)天工作所需的工具、輔料,檢查并開啟設(shè)備(流水線);214物料配送員依據(jù)次日生產(chǎn)計劃,領(lǐng)取次日前2小時生產(chǎn)所需的物料和輔料。,,工序組長215以工序組為單位召開班前會,通報上日工作情況,項目內(nèi)容記錄在班前會記錄上,如上日或上一班次的生產(chǎn)情況、質(zhì)量異常、安全事故、6S點檢結(jié)果等;216對點檢結(jié)果進行確認(rèn);217根據(jù)當(dāng)日的工序生產(chǎn)計劃單,安排生產(chǎn)任務(wù)(流水線做好投線準(zhǔn)備),有人員富余或不足情況時,及時向主管匯報并調(diào)整到位;218核對各生產(chǎn)崗位的物料到位情況,根據(jù)產(chǎn)品及目標(biāo)產(chǎn)值進行線速調(diào)整(針對流水線);219每日下班前確認(rèn)次日人員到崗情況,以便及時進行新的人員分割。,,制造部經(jīng)理2110每周一組織生產(chǎn)線全員召開班前會,通報上周工作情況,異常事件、不良問題等,宣導(dǎo)并落實公司最新文件精神及制度等情況;2111不定期檢查各流水線6S點檢執(zhí)行情況,并針對問題點給予指導(dǎo)實施;2112在投產(chǎn)后30分鐘內(nèi)巡視現(xiàn)場,確定生產(chǎn)線正常投產(chǎn)且無異常才回辦公室處理其他事務(wù)。,22生產(chǎn)過程控制221生產(chǎn)線員工根據(jù)產(chǎn)品的作業(yè)指導(dǎo)書進行操作,每款產(chǎn)品按崗位布局圖規(guī)定的節(jié)拍進行流水生產(chǎn),在各崗位間停留的產(chǎn)品不得超過3件,如超過3件則由工序組長對生產(chǎn)線平衡率進行調(diào)整,產(chǎn)品要求配套加工;222生產(chǎn)線組長對生產(chǎn)過程的各項數(shù)據(jù)進行記錄,如反映生產(chǎn)線人均單位產(chǎn)能的流水線效率日常統(tǒng)計表、反映流水線異常停線情況的停線記錄表等,及時上交制造部;223工序組長、物料配送員根據(jù)生產(chǎn)計劃單的先后順序,提前做好產(chǎn)品換線準(zhǔn)備,并對換線產(chǎn)品的首件進行質(zhì)量確認(rèn),生產(chǎn)線員工須填寫換線確認(rèn)表;,224物料配送員到辦公室指定人員處領(lǐng)?。I(lǐng))出庫單,到倉庫領(lǐng)取物料后按照物料配送清單配送到相應(yīng)崗位,負(fù)責(zé)拆除較大的物料包裝、不良物料的退換料,如有缺料情況及時上報生產(chǎn)線組長;225生產(chǎn)過程中員工不得隨意離開崗位,中途有員工離開必須得到生產(chǎn)線組長允許,并由組長頂替該崗位操作,登記后佩戴離崗證離開(參照人員離崗規(guī)定執(zhí)行);226由包裝人員將生產(chǎn)線完成品運至倉庫存放、交接,開具入庫單,確?,F(xiàn)場沒有產(chǎn)品堆積;227當(dāng)日下班前(提前10分鐘)工序組長須上報生產(chǎn)完成情況至計劃排配人員處,并提交產(chǎn)品入庫清單,因故未能完成必須經(jīng)制造部經(jīng)理批準(zhǔn)后方可下班,并安排次日完成;,228每班次下班前(允許提前5分鐘)作好設(shè)備、場地清潔;工具柜和料架整理,工序組長對生產(chǎn)線狀態(tài)(包括電、氣安全、6S方面等)無誤后方可離開;每班生產(chǎn)過程中的6S工作由工序組長或物料配送員負(fù)責(zé);229制造部經(jīng)理每日巡視現(xiàn)場,了解情況,確認(rèn)生產(chǎn)計劃完成情況、生產(chǎn)線平衡、設(shè)備狀況、質(zhì)量問題措施落實等,每月進行一次各工序組管理評價。,3現(xiàn)場的質(zhì)量控制與設(shè)備維護,31生產(chǎn)現(xiàn)場質(zhì)量控制311工序組員工須按照產(chǎn)品工藝要求進行產(chǎn)品加工,并進行自檢、互檢工作。312流水線產(chǎn)品須經(jīng)QC人員全檢,生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的不良品須定點擺放并明確標(biāo)識,開具不合格品處理單后由專職修理員進行修理(具體參照修理員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及不良品的處理執(zhí)行);313專職維修員如依據(jù)不合格品處理單內(nèi)容進行不良品修理無法達到品質(zhì)要求,或存在無法確定的情況須及時向組長和制造部經(jīng)理匯報;,314生產(chǎn)線QC人員須及時記錄生產(chǎn)線不良的數(shù)據(jù),并在次日上午900前上交品質(zhì)檢查日報表到品質(zhì)管理部文員處;315生產(chǎn)線組長對它部門下發(fā)的質(zhì)量樣板進行確認(rèn)簽收,并在2日內(nèi)開展對組員的培訓(xùn)直至理解和運用,質(zhì)檢人員現(xiàn)場確認(rèn)員工使用情況;316制造部工藝人員每周準(zhǔn)時參加由品質(zhì)部主持召開的品質(zhì)會議,積極主動地對現(xiàn)存的質(zhì)量問題或隱患進行分析,確定改進對策、并按期完成和落實改進措施等。,32生產(chǎn)現(xiàn)場設(shè)備維護321每日早會前對設(shè)備進行檢查,及時填寫設(shè)備點檢記錄表;322生產(chǎn)線設(shè)備如有故障或損壞,組長及時填寫設(shè)備維修單,部件正常損壞不能維修填寫報廢單,非正常損壞填寫設(shè)備報修(責(zé)任確認(rèn))單統(tǒng)一表格,查出責(zé)任人后按制度處理323流水線由專人進行日常維護和點檢,如實填寫設(shè)備運行記錄表,確保生產(chǎn)線正常生產(chǎn);324每月1日提交設(shè)備點檢記錄表、設(shè)備運行記錄表到制造部設(shè)備管理專員處;,4產(chǎn)中的異常處理,41設(shè)備異常時由組長及時向工藝人員、設(shè)備維修員反映,工藝人員跟進處理直至異常解決;42批量品質(zhì)異常由組長向品質(zhì)管理部及部門經(jīng)理反映,偶發(fā)性品質(zhì)異常由工序組長在查明原因后安排返工、返修,同時提醒員工注意;43由于工藝問題生產(chǎn)困難時,生產(chǎn)線組長報告工藝人員并呈報制造部經(jīng)理處理,不得擅自更改工藝進行生產(chǎn)。44材料異?;虿蛔阍斐赏>€,由生產(chǎn)組長匯報制造部經(jīng)理另行安排生產(chǎn)。45發(fā)生安全、消防事故時生產(chǎn)線員工、組長及時上報制造部經(jīng)理或公司消控中心。,5員工技能培養(yǎng)51新員工上崗前須經(jīng)過人力資源部、制造中心培訓(xùn),經(jīng)考試合格后方可上崗(具體參照員工培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn));52工序組長、高級技工必須對新員工操作進行培訓(xùn)和指導(dǎo),組長負(fù)責(zé)對部門制度、流程的宣導(dǎo)和監(jiān)督;53工序組長根據(jù)制造部編制的多能工培訓(xùn)計劃,落實多能工培訓(xùn),并定期考評、公布成績,具體參照關(guān)于生產(chǎn)一線多技能工資格評定的規(guī)定執(zhí)行。,6生產(chǎn)現(xiàn)場管理評價和持續(xù)改進61制造部文員及時制作各類統(tǒng)計日報表,制造部經(jīng)理根據(jù)報表的項目內(nèi)容,了解各工序組產(chǎn)出、效率、質(zhì)量合格率情況,隨時協(xié)調(diào)生產(chǎn)。62制造部每周組織人員對現(xiàn)場進行“6S”評分或紅牌作戰(zhàn),文員統(tǒng)計問題點后,由工序組長帶領(lǐng)員工對問題點逐一進行改進。63制造部經(jīng)理不定期組織管理人員對工序組或生產(chǎn)線進行巡查,記錄問題點并進行整改,重大改善課題成立專案組并跟進結(jié)果;64生產(chǎn)管理人員每月對現(xiàn)場的管理指標(biāo)進行統(tǒng)計匯總,制作成數(shù)據(jù)對比圖,如交貨及時率、月產(chǎn)值對比、人均產(chǎn)能變化、產(chǎn)品合格率等。,7休息日現(xiàn)場管理71制造部接到公司相關(guān)部門節(jié)假日(3天以上)書面通知后,及時通知各生產(chǎn)線作好準(zhǔn)備工作,確定停、開工具體時間,作好設(shè)備保養(yǎng),消防設(shè)施檢點,防盜措施,水、電、氣源切斷,6S整理,并由相關(guān)部門統(tǒng)一檢查驗收;(春節(jié)期間廠區(qū)須貼封條)72生產(chǎn)線人員離廠停線前須確保產(chǎn)品的有效防護,具體措施包括A、清掃產(chǎn)品上面的粉塵和臟污,并做好有效墊付,防止水浸;B、進行數(shù)量盤點,做好分流標(biāo)識,按整理整頓要求定位擺放;C必要時現(xiàn)場產(chǎn)品全部加工完,對未加工完的產(chǎn)品須蓋上防塵薄膜;,73休假前各工序組長須召開班會,確認(rèn)工具(包括小型電動工具)、各類輔助用具、物料零配件、基礎(chǔ)設(shè)施(門、窗等)整理、清潔工作到位后,提醒員工休假期間注意安全及放假后準(zhǔn)時返崗;74休假后第一天班前會時,確認(rèn)班內(nèi)人員是否到齊,并檢查上述各項內(nèi)容恢復(fù)正常后安排生產(chǎn)。,8各崗位執(zhí)行異常的責(zé)任承擔(dān),下述情況由物料配送員承擔(dān)05天工資的經(jīng)濟處罰81未將物料及時送至作業(yè)員身邊造成停工待料;82生產(chǎn)線不良物料未在當(dāng)日及時退換料造成生產(chǎn)線停線;83生產(chǎn)線上物料配送不及時,倉庫缺料未及時上報組長或經(jīng)理造成生產(chǎn)線停產(chǎn);84未與組長及時整理生產(chǎn)線余料、6S維護不到位導(dǎo)致現(xiàn)場凌亂,下述情況由IPQC檢驗員承擔(dān)05天工資的經(jīng)濟處罰85不合格品判定錯誤;86未能及時傳達制造部和品質(zhì)管理部門之間的信息;87品質(zhì)記錄表單及相關(guān)報表填寫不準(zhǔn)確,導(dǎo)致品質(zhì)數(shù)據(jù)錯誤的現(xiàn)象;下述情況由工藝員承擔(dān)責(zé)任05天工資的經(jīng)濟處罰88未及時解決線上工藝問題或與研發(fā)部溝通不到位導(dǎo)致生產(chǎn)線停線;89未及時調(diào)節(jié)生產(chǎn)線上作業(yè)人數(shù),使產(chǎn)品生產(chǎn)平衡打破,現(xiàn)場凌亂或異常;,下述情況由工序組長承擔(dān)05天工資的經(jīng)濟處罰810未及時修理不合格品導(dǎo)致生產(chǎn)線停線;811每日未如實填寫生產(chǎn)線管理表單或提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確812生產(chǎn)線未按既定的崗位布局圖進行作業(yè),導(dǎo)致所管理線別出現(xiàn)過量生產(chǎn)堆積;813線上物料員所承擔(dān)責(zé)任的連帶責(zé)任(僅限于組長與線上物料員溝通不到位的情況下)。,培訓(xùn)結(jié)束,謝謝各位聆聽,
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