COPD-DMP-蘇州市老年慢性阻塞性肺疾病社區(qū)防控適宜技術的建立與實施.pdf

1、目的：以最新GOLD“COPD評估系統(tǒng)”為綱領，以社區(qū)“基本醫(yī)療、基本服務、基本設備”為出發(fā)點，建立一個可操作的，以“社區(qū)防控為核心，信息化管理為基礎”的COPD-DMP（Disease Management Programmed），從而規(guī)范社區(qū)服務的流程，實現(xiàn)早期干預高危人群，為尋求合理的慢病防治管理體系提供理論與實踐依據。
　　方法：
　　1、COPD-DMP社區(qū)專項評估系統(tǒng)的建立
　　以2011年GOLD中提出的

2、全新概念——“COPD評估”為核心，建立社區(qū)專項COPD評估系統(tǒng)，使用該系統(tǒng)對社區(qū)COPD目標人群的分類、分組。評估系統(tǒng)建立，聘請相關專家對其信度及效度進行評定，根據評定意見對其內容及結構進行調整，最終確定COPD-DMP社區(qū)專項評估系統(tǒng)的路徑和流程。
　　2、COPD社區(qū)防控管理平臺的建立
　　將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與醫(yī)院的醫(yī)療資源相結合。以社區(qū)為平臺，采用宣傳教育、免費肺功能檢查等途徑，對試點社區(qū)老年人群進行健康教育，并

3、篩檢出COPD高危人群與患者，根據篩查結果并部分經過COPD社區(qū)專項評估系統(tǒng)的評估，將各分類、分組的COPD目標人群歸入社區(qū)COPD-DMP規(guī)范化管理隊列。
　　3、COPD-DMP的效果評估
　　COPD-DMP實施一年后，對其效果進行評估。采用COPD相關知識問卷調查表收集COPD高危人群及患者對COPD知識的知曉情況；采用COPD依從性問卷調查表評價患者的治療依從性；采用CAT量表評價患者生活質量；并整合COPD患者的

4、癥狀評估、肺功能評估以及急性加重風險評估對其進行綜合評估。
　　結果：
　　1、成功建立一套社區(qū)COPD專項評估系統(tǒng)。
　　2、實施COPD-DMP管理后，從友聯(lián)社區(qū)人群中篩選出COPD高危人群166名，患者337名，研究對象的平均年齡為(70.98士7.39)歲，其中男性352人，女性151人，男：女=2.33:1。
　　3、該項目管理實施一年后，COPD危險因素、并發(fā)癥、診斷標準的知曉率較前分別提高了19.9

5、%、27.3%、29.2%，戒煙、合理運動、合理用藥的依從性較前分別提高了28.2%、58.1%、22.6%。COPD急性加重次數(shù)≥2次的發(fā)作事件較前降低了23.9%。COPD的綜合評估中A組人數(shù)較干預前增加10.1%，B、C、D組的人數(shù)較干預前分別減少7.7%、1.5%、0.4%。
　　結論：COPD-DMP專項評估系統(tǒng)的研發(fā)，成功構建一個切實可行的、以防控為出發(fā)點、將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務與三級醫(yī)院技術相結合的老年COPD綜合防控管