輸血科pdca持續(xù)改進案例

1、大量用血報批審核率PDCA持續(xù)改進案例,2018年,1.問題描述,1. 現(xiàn)狀說明2017年1月前有些大量用血申請（1次或24h內(nèi)用血達到1600ml以上） ，臨床科室未履行報批手續(xù)有些急性大量用血申請未補辦報批手續(xù)大量用血報批率未達到100%，不符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）要求,2.預期目標：各科室大量用血報批率均達到100%3.與預期目標間的差距：感染科、重癥科、腎內(nèi)科等大量用血漿的科室報批率都未達

2、100%外科急診大量用血報批率未達100%部分科室醫(yī)生對大量用血報批流程不熟悉,1.問題描述,根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進行原因解析，繪制魚骨圖，見下圖,2. 問題分析,結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認要因。,3.確認要因,1. 修訂預期目標：本次目標與預期相同。各科室大量用血報批率均達到100%,4.擬定對策,2. 提高大量用血報批審核率的策略5W1H,4.擬定對策,4.擬定對策,1．加大大量用血時相關(guān)

3、規(guī)章制度和工作流程的宣講力度，使各科室重視，組織培訓：①2017年5-8月進行院內(nèi)綜合培訓：全院醫(yī)護人員培訓、三基三嚴培訓、臨床用血管理制度與流程培訓②2017年5-8月重點科室培訓：感染科、腎內(nèi)、血液內(nèi)科、心外科、重癥科等重要用血科室溝通交流會等③2017年5月輸血科內(nèi)部培訓：輸血科發(fā)血及核對人員把關(guān)；急診或超預期達到大量用血標準，通知臨床科室補辦報批手續(xù)，拒絕執(zhí)行報批手續(xù)，報醫(yī)務處處罰。,,5.改善過程,2．2017年5月將涉

4、及臨床大量用血申請審核表外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時下載填寫,5.改善過程,3．與醫(yī)務處就大量用血報批過程協(xié)調(diào)（大量用血登記和報批流程，用血量計算，只包括血漿和紅細胞，1U紅細胞按200ml計算）,5.改善過程,1． 制定大量用血報批審核制度,2.2017年每月檢查大量用血報批率：,2．對報批制度執(zhí)行有缺陷的科室和醫(yī)師，直接通知科主任，促其限期改正。,1．臨床醫(yī)師大量用血申請的主動報批意識得到加強，但更多是出于強制執(zhí)行而為之，對大量用血

5、報批的意義并不完全理解。今后還需加強大量用血報批意義的宣傳教育,2．血液是珍稀的醫(yī)療資源，必須有意識主動保護，合理利用；執(zhí)行大量用血報批程序，可以促使臨床醫(yī)師慎重考慮輸血治療方案，是否必須用這么多血液，有沒有其他方法可以減少血液使用量，如治療方式的改變、血液代用品的使用、圍手術(shù)期血液保護措施等,3．特殊情況下還可以通過輸血會診或多學科集體討論的方式確定治療方案，減少血液用量，減少用血報批次數(shù)，提高合理用血水平和臨床醫(yī)療水平,1. 在20

6、18年上半年存在大量用血報批率下降情況，繼續(xù)每月通報大量用血報批情況，分析查找倒退原因2.經(jīng)過7、8月的直接溝通和協(xié)調(diào)，臨床大量用血報批率明顯提高，從7月份開始，已達到100%報批，爭取在2018年下半年再接再厲使大量用血工作更上一臺階,根據(jù)以上督導結(jié)果進行原因分析，繪制魚骨圖,由上圖可知大量用血報批率未達100％主要因制度熟知情況及醫(yī)生對患者用血情況關(guān)注不夠所至,改進措施1．每月對大量用血案例追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進管理措施2.