重癥康復研究進展

1、重癥康復研究進展,浙江明州康復醫(yī)院林建強 主任醫(yī)師,我國康復醫(yī)學發(fā)展30年熱點：,重癥醫(yī)學與康復醫(yī)學,1.世界上康復醫(yī)學的起步早于重癥醫(yī)學。2.國內重癥醫(yī)學與康復醫(yī)學同時起步于1980年代，但重癥醫(yī)學的發(fā)展明顯快于康復醫(yī)學。3.兩者的共同點：都需要現(xiàn)代電子及機械設備的支持。4. 重癥醫(yī)學的發(fā)展，迫使康復醫(yī)學必須同步跟上： 死亡率 殘疾率,,,提要,1.危重病常見的后

2、遺癥2. ICU的早期康復治療現(xiàn)狀3. ICU康復的臨床獲益4. ICU康復的方法,危重病常見的后遺癥,一、ICU獲得性肌無力（intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW） 1.是指ICU重癥患者除危重疾病外無明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的肌無力。 2. 其主要臨床表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮。 Stevens R

3、D, Marshall SA, Cornblath DR, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit- acquired weakness[J]. Crit Care Med, 2009, 37(10 Suppl)：S299—308.,,3.ICU-AW可致重癥患者住院時間延長與病死率增加，而存活的患者中大多數(shù)不能完全恢復肌力，遺留不同程度

4、的功能障礙，降低患者的生存質量。4.對ICU-AW目前無特效治療方法，除針對原發(fā)疾病和支持治療外。開始于ICU的早期康復被認為是防治ICU-AW的重要策略。Lipshutz AK, Gropper MA. Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit[J]. Anesthesiology, 2013, 118(

5、1)：202—215.,,2.譫妄 1.增加重癥患者病死率，延長ICU停留時間和住院時間，并可引起患者認知障礙等。 2.早期物理治療（physical therapy, PT）可減少譫妄的發(fā)生率和縮短譫妄的持續(xù)時間。 Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational the

6、rapy in mechanically ventilated, critically ill patients：a randomised controlled trial[J].Lancet,2009, 373(9678)：1874—1882,,3.認知障礙在危重病期間及以后的很長一段時間內也很常見。持續(xù)而嚴重的記憶力下降、注意力不集中和執(zhí)行功能障礙影響了生存患者的功能狀態(tài)和健康相關生存質量（health- related qua

7、lity of life, HRQOL）。4.焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD）,ICU的早期康復治療現(xiàn)狀,目前，國內大多數(shù)ICU內的康復也僅限于翻身和主動或被動的ROM訓練，尤其是當患者機械通氣時。 雖然人們已經認識到危重病后患者長期功能的損害，但也很少在危重病的早期為患者提供康復服務。截至2009年，在美國，僅有10%的醫(yī)院制定了ICU開始PT的規(guī)范

8、。Hodgin KE, Nordon- Craft A, McFann KK, et al. Physical therapy utilization in intensive care units：results from a national survey[J]. Crit Care Med,2009, 37(2)：561—568.,ICU康復的臨床獲益,1.ICU康復治療的安全性Bailey等，進行的一項前瞻性隊列研究中，共

9、納入103例因呼吸衰竭收住呼吸重癥監(jiān)護病房（respiratory intensive care unit, RICU）而行機械通氣至少4d的患者，每天對患者進行生理病理狀態(tài)評估，共進行了1449次活動（包括坐在床邊，從床上轉移到椅子上，以及行走等），發(fā)生不良事件（包括跪下、短暫的血壓升高或下降以及血氧飽和度下降等）的次數(shù)低于1%，無氣管內導管拔出。Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. E

10、arly activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J]. Crit Care Med,2007, 35(1)：139—145,ICU康復的臨床獲益,2.ICU康復的可行性Pohlman等對ICU患者在機械通氣期間進行了康復治療，在90%的天數(shù)里成功實施了物理治療/作業(yè)療法（occupational therapy, OT）。Pohlman MC

11、, Schweickert WD, Pohlman AS, et al. Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med,2010, 38(11)：2089—2094.,ICU康復的臨床獲益,3.ICU康復的有效性Morris等的一項研究中，330

12、例因急性呼吸衰竭收住內科ICU的患者分為對照組和治療組。治療組根據(jù)患者情況接受四個不同層次的活動訓練，而對照組有特殊需要時方進行PT。與對照組相比，治療組患者下床活動更早（5d vs 11d，P＜0.001），ICU停留時間更短（5.5d vs 6.9d，P=0.025），住院時間更短（11.2d vs 14.5d，P=0.006），同時并沒有增加住院總費用。Morris PE, Goad A, Thompson C, et al.

13、 Early intensivecare unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J]. Crit Care Med, 2008, 36(8)：2238—2243.,ICU康復的臨床獲益,3.ICU康復的有效性Schweickert WD等評估了需要鎮(zhèn)靜的機械通氣患者72h內開始每日進行PT/OT的有效性。與對照組相比，治療組在出院時恢復到

14、獨立的功能狀態(tài)的比率更高（59% vs35%，P=0.02），未使用呼吸機的天數(shù)更（23.5d vs 21.1d，P=0.05），發(fā)生譫妄的天數(shù)更短（2d vs4d，P=0.02）。Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically

15、ill patients：a randomised controlled trial[J]. Lancet,2009, 373(9678)：1874—1882,ICU康復的方法,一、體位訓練1.體位排痰訓練：胸部叩拍和震動排痰振動設備。2.特殊體位訓練：良肢位擺放、反射性抑制模式（RIP）、本體感覺促進技術（PNF）。,ICU康復的方法,二、呼吸運動與有效咳嗽的練習早在1970年代便被認可：離床活動則是呼吸運動的最大效果體現(xiàn)

16、。賓夕法尼亞州Geisinger 醫(yī)學中心也提供了類似的證據(jù)：離床步行在臨床上是有效的，且可以更有效促使患者早日脫機。周士枋，范振華，主編.實用康復醫(yī)學（修訂版）[M].南京:東南大學出版社,1998.272-273.,ICU康復的方法,三、ROM訓練在ICU中ROM訓練主要目的是預防長期臥床患者產生肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關節(jié)僵硬等，關節(jié)活動度訓練方法有被動訓練和主動訓練。主要的ROM訓練部位除了上肢的肩、肘、腕、指

17、和下肢的髖、膝、踝外，對于頸部和軀干的關節(jié)活動度訓練也需要引起重視，可以采用手法治療的方式進行小關節(jié)的松動治療，防止關節(jié)囊的攣縮。,,,ICU康復的方法,四、肌肉功能訓練即便有健康、豐富的個體營養(yǎng)補給，但臥床一周便會丟失4-5% 的肌力。常用的肌肉功能康復治療手段包括肌力誘發(fā)訓練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術等。運動訓練的強度應根據(jù)病情的發(fā)展和變化進行及時的調整。,ICU康復的方法,五、深靜脈血栓（DVT）預防及治療

18、1.體位性預防：直立體位是最常用和最有效的措施，也可采取搖高床頭，靠坐在床上的方式。2.等長收縮:通過肌肉“泵”的作用，促進靜脈回流。常用的運動有：踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌等長收縮運動（繃緊大腿）、握拳運動等。3.理療：空氣壓力治療、低頻電刺激。 對于已經形成了DVT的患者則應謹慎，治療前應采用血管超聲方法判斷血栓是否是新鮮或者陳舊性的，對于陳舊性的可以采取物理治療手段?？梢圆捎玫挠校撼滩ㄖ委?、紅外線照射

19、治療、壓力治療等。,,ICU康復的方法,六、吞咽訓練經鼻或口氣管插管、 氣管切開者, 長期處于鼻飼導管或者胃造瘺管狀態(tài)下容易造成吞咽肌群萎縮，吞咽功能喪失。吞咽訓練包括兩個方面的內容：（1）預防吞咽肌群的廢用性萎縮；（2）治療吞咽障礙。 主要方法：電刺激吞咽肌群、各種吞咽功能訓練。,ICU康復的方法,七、作業(yè)治療ICU OT包括下列幾個方面：（1）功能性作業(yè)療法：包括關節(jié)活動度、精細動作訓練、肌

20、力增強訓練、耐力訓練等；（2）ADL訓練：包括進食、更衣、梳洗和修飾、如廁的訓練；（3）自助具、矯形器的應用作業(yè)訓練。,,八、早期高壓氧治療,基本概念,1.高壓氧：機體處于高于環(huán)境的壓力中所吸入高于周圍環(huán)境的氧氣。2.高壓氧是一種有效的物理治療因子。3.治療原理： A.壓力作用 B.血管收縮作用.

21、 C.抗菌作用.,,高壓氧對腦損傷的治療作用,高壓氧治療可以有效提升患者的血氧含量，保障腦組織能夠進行正常的有氧代謝，從而有效緩解患者缺氧和腦微循環(huán)障礙，有效緩解腦水腫，進一步降低顱內壓，還可提升神經細胞的活力，促進創(chuàng)傷組織再生。,高壓氧預處理對血腦屏障的影響,,研究設計,Croat Med J. 2016;57:51-7,,,人腦微血管內皮細胞株hypoxia group 2%O2 (24H),人腦微血管內皮細胞株(21%O

22、2),高壓氧預處理后:閉鎖蛋白和緊密連接蛋白的表達,,,These results suggested that HBOP can protect the BBB from breakdown after hypoxia, consistent with results in animal models,不同時機介入綜合康復對顱腦外傷患者運動功能和日常生活活動能力的影響,方法:選擇顱腦損傷患者80例，隨機分為康復1組（TBI病程＜1

23、5d時康復介入）和康復2組（TBI病程≥15d時康復介入）各40例，采用高壓氧等綜合康復治療。于治療前、后以運動功能評定量表（FMA）、功能獨立性測評量表（FIM）進行運動功能和ADL能力評分。結果:兩組TBI患者康復治療1個月、2個月和3個月的FMA、FIM評分與康復前比較，均有明顯改善(P＜0.01），治療第1個月變化速率最快；而康復1組較康復2組的改善更明顯（P＜0.05）。結論:綜合康復治療有利于TBI患者運動功能和AD

24、L的改善，而TBI＜15d時介入康復療效優(yōu)于≥15d時介入康復。,中國康復醫(yī)學雜志，2012年，第27卷，第11期,,高壓氧已廣泛應用于中毒創(chuàng)傷及腦血管病等疾病的治療 。治療時機是影響高壓氧治療療效的重要因素。 文獻認為，腦復蘇應在心肺復蘇的同時進行有條件應盡早高壓氧治療。葉達華，吳曉華．心肺腦復蘇及復蘇后處理的若干問題探討Ｊ．中國危重病急救醫(yī)學2001,13（3）：183-184,矛盾點：,重度腦損傷術后大多都需要呼吸機

25、支持，大部分患者通常都是在呼吸機撤離后，才開始高壓氧治療，而那是往往已經造成腦組織不可逆的損傷，從而失去最佳治療時機.但普通電動呼吸機達不到艙內防火要求不能進艙致使部分有適應癥的危重癥患者由于呼吸微弱或無自主呼吸不能進行常規(guī)高壓氧治療延誤治療時機而影響預后。,進艙呼吸機要求： 不帶電源，氣動氣控、時間－壓力切換、定容呼吸、可以耐壓使用。,醫(yī)護人員須具備呼吸機使用知識，包括人工氣道的管理機械通氣參數(shù)的調控，人－機協(xié)調管理