一起甲胺磷農(nóng)藥中毒案例交流

1、2024/3/13,一起家庭甲胺磷農(nóng)藥中毒事件案例交流,,2024/3/13,一起家庭性甲胺磷中毒事件,一、事件背景2010年1月10日19時許，我中心接某區(qū)**街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心報告，有5名以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉臨床表現(xiàn)的病人到該中心就診，接報后，我中心立即與該社區(qū)衛(wèi)生服務中心取得聯(lián)系并即派員趕赴現(xiàn)場展開調(diào)查；2010年1月11日上午9時30分，我中心接鄰區(qū)疾控中心轉報，反映有5名以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉臨床表現(xiàn)的病人到某解放

2、軍醫(yī)院就診 ，經(jīng)核實，兩起事件為同一批次病人，我中心立即再次派員趕赴現(xiàn)場開展流行病學調(diào)查。,2024/3/13,二、基本情況,?事發(fā)地點**區(qū)**鎮(zhèn)**村磚場67號戶主周**麟家，對戶主周**麟調(diào)查得知，1月10日晚，其兒子一家三口及女兒一家三口在其家共進晚餐，進餐時間為17：30分，晚餐食譜：番茄炒蛋、韭菜、雞蛋蘑菇湯、素雞、紅燒狗肉、咸肉、米飯。據(jù)戶主周**麟反映，其愛人唐**芬在打掃衛(wèi)生時將放在自家長臺上半年前用于滅鼠的用甲胺磷浸

3、泡過的大米（約二兩）誤當正常大米倒入米缸內(nèi)，當晚又從該米缸取米燒飯，導致進食后中毒。 ?截止1月10日晚20時，共出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)病人5例。一方面，當時病人無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且瞳孔未見縮?。涣硪环矫?，雖經(jīng)醫(yī)生詢問，病人及家屬并未提供相關的可疑食物（當餐用甲胺磷浸泡的大米所燒制的剩余米飯）及飲食史，經(jīng)**社區(qū)衛(wèi)生服務中心初診，診斷為急性胃腸炎，經(jīng)用654-2和依諾沙星對癥治療癥狀好轉，于當晚23：00時左右自行回家。 ?回家后，5例病人

4、癥狀繼續(xù)加重，遂于1月11日早上8：40時，先后自行去**解放軍醫(yī)院急診科就診，后轉至消化內(nèi)科病房治療。**區(qū)疾控中心人員在1月11日上午去病人所在地社區(qū)衛(wèi)生服務站向醫(yī)生調(diào)查核實情況（當時病人家無人），并通過對當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心腹瀉門診和事發(fā)地村里調(diào)查核實，當晚同時段并無其他類似臨床表現(xiàn)的腹瀉病人，初步確定中毒事件發(fā)生在家庭范圍內(nèi)。,2024/3/13,三、調(diào)查過程,?為盡快查明中毒餐次及可疑中毒食物，明確中毒原因和造成中毒的致病因素

5、，我中心立即分兩個小組分別對醫(yī)療機構病人和中毒現(xiàn)場展開調(diào)查，包括人群描述、病例定義、病例搜索、資料收集分析、實驗室檢驗等。?初步判斷（病因假說）：⑴.此疫情為家庭生活環(huán)境中某一致病因素所致；⑵.致病物為經(jīng)食物進入人體引起發(fā)??；⑶.因所有病人發(fā)病時間急驟，致病物為一種化學物，結合病人臨床癥狀和體征，首先考慮為農(nóng)藥，但不排除其他因素。,2024/3/13,1.病例定義及病例搜索,?病例定義：2010年1月10日晚17：30時，有進食戶主周

6、**麟家燒煮的米飯史，且符合下列情況者為病例：自用餐后2小時內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等臨床表現(xiàn)之一，或病人全血膽堿酯酶出現(xiàn)異常者，據(jù)此病例定義篩選，本次因誤食導致急性甲胺磷農(nóng)藥中毒病人（AOPP）為5人。?病例搜索及個案調(diào)查：主要通過醫(yī)院門診登記、戶主反饋信息、戶主周邊鄰居問詢等，同時開展個案調(diào)查與資料信息匯總。,2024/3/13,2.描述流行病學分析,?患者分布、潛伏期及中毒特點：進食受污染米飯人數(shù)為5人，發(fā)病人數(shù)5人，

7、罹患率為100.0%，2男3女，平均年齡28歲左右。病人潛伏期最短1小時，最長2.5小時，平均潛伏期1.5小時（中位數(shù)）。結合病人潛伏期分布可清晰看到，10日晚上18：30時出現(xiàn)首發(fā)病例，19時出現(xiàn)發(fā)病高峰，之后病人急驟下降，沒有二代病例出現(xiàn)，除戶主家外，并無周圍鄰居等出現(xiàn)類似癥狀表現(xiàn)，由此，可以判定為家庭范圍內(nèi)誤食甲胺磷污染米飯的共源一次暴露。病人起病較急，人與人間無傳染性，發(fā)病范圍集中在家庭，病人和戶主關系分布圖如下所示：,?中毒餐

8、次及可疑食物：本次農(nóng)藥中毒發(fā)病高峰10日晚上19：00時向前推算一個平均潛伏期1.5小時和首發(fā)病例10日晚18：30時向前推算一個最短潛伏期1小時，經(jīng)推算就餐時間均為10日晚17：30時左右，因此確定中毒餐次為1月10日晚餐，導致中毒食物為該餐現(xiàn)燒煮的米飯（實驗室確認）。,?臨床癥狀、體征和治療情況： 5例病人臨床癥狀和體征相似，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛大多以陣發(fā)性絞痛為主，腹瀉以5-6次/天為主，嘔吐以6-7次/天為主，病人無

9、發(fā)熱、無明顯瞳孔特異性改變，短時間內(nèi)全血膽堿酯酶活性明顯下降。 在確診之前，醫(yī)院采取對癥、補液及常規(guī)解毒劑（戊乙奎醚等）治療措施，11日上午11時，在病人確診后，醫(yī)院對5名病人采取解磷定、阿托品特效和補液等對癥治療，其中，病人周**宇（男，31歲）于2010年1月11日晚19：20時經(jīng)搶救無效死亡，病人周**波、陳**軍、陳**于1月20日上午9：00時治愈出院，病人楊**紅因原有基礎性疾?。ㄐ膭舆^緩）在**解放軍醫(yī)院治療至1月23日病

10、情好轉出院。病人的全血膽堿酯酶活性下降，結果如下： 11日 早上 16：00時 23：00時 楊**紅 6U 56 U 62 U 陳 ** 65 U 68 U 陳**軍 64 U 77 U 周**波 56 U 65 U 周**宇

11、11U 33 U 死亡,3.現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查情況(欠缺),現(xiàn)場詢問、勘察。接報后，我中心人員在當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生服務站醫(yī)師的陪同下立即趕至事發(fā)戶主周**麟家，打家里電話無人接聽（當時唯一聯(lián)系方式），未能及時和戶主取得聯(lián)系。隨后，我中心人員立即趕往**解放軍醫(yī)院調(diào)查，但因當時病人病情較重，家屬陪護人員不足，故未能到現(xiàn)場開展進一步調(diào)查，隨后我中心人員又幾次聯(lián)系病人家屬希望陪同到現(xiàn)場調(diào)查均因家屬要照顧病人而未能開展。

12、,2024/3/13,四、樣品采集及實驗室檢測,?當餐進食的米飯因已食用完，病人血清樣品由于病人當時病情嚴重而拒絕配合采樣，現(xiàn)場病人沒有嘔吐物，故均未能采集到上述樣品，現(xiàn)場采集到家屬帶來的1份大米（約250克），送**市疾病預防控制中心檢驗。?對采集到的1份病人家屬送檢的采自病人家米缸的剩余大米送**市疾控中心檢驗，檢測結果為甲胺磷：﹥0.7g/kg。,五、提出控制措施和治療方案建議,?控制措施建議：⑴立即將戶主家剩余大米作銷毀處理

13、（工作人員在作銷毀處理前已被戶主自行傾倒入河里）；⑵.對中毒致死的一條小狗尸體作深埋處理。⑶.對村民立即開展有關農(nóng)藥的管理、使用方面知識宣傳。?治療方案建議：----摘自WS/T85-1996⑴.積極治療病人。⑵.清除毒物：發(fā)病24小時內(nèi)的病人均要迅速給予中毒者催吐、洗胃，以排出毒物。⑶.特效解毒藥：輕度中毒者可單獨給予阿托品，中度或重度中毒者，需要阿托品和膽堿酯酶復能劑(如解磷定、氯磷定)兩者并用。敵敵畏、樂果等復能劑療效

14、一般，一般單用阿托品。⑷.對癥治療：處理原則同內(nèi)科。⑸.急性中毒者臨床表現(xiàn)消失后，應繼續(xù)觀察2～3d。重度中毒者，應避免過早活動，以防病情突變。--未明確提出中間肌無力綜合征這一概念，本次事件死亡病例恰恰最后認定為呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭。,2024/3/13,六、事件分析與結論,?戶主愛人唐**在打掃衛(wèi)生時誤將用于滅鼠的“甲胺磷拌米”重新倒回米缸，當晚又從該米缸取米煮飯，導致當餐進食已受甲胺磷污染的米飯而中毒。而戶主周**麟因當天上

15、班，晚餐未在家進餐，戶主愛人唐**芬及孫女因食用中午剩下的泡飯而未食用當餐的米飯，均未發(fā)病。其中病人陳**軍在進食其愛人周**波從周**麟家?guī)Щ氐拿罪垥r感覺有異味，食用一半左右即將剩下的米飯倒給自家小狗吃，導致小狗亦中毒死亡。5例病人均在進食當餐米飯后中毒，未進食當餐米飯的3人未中毒。?根據(jù)流行病學特點、病人的臨床癥狀和體征、大米實驗室檢驗結果和病人全血膽堿酯酶活性等特殊檢驗資料，依據(jù)《食物中毒診斷標準及技術處理總則》GB14938-

16、94和《食源性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準及處理原則》WS/T85-1996， 2010年1月10日晚17：30時發(fā)生在無錫市**區(qū)**街道戶主周**麟家的中毒事件為家庭范圍內(nèi)誤食甲胺磷導致的食源性急性有機磷農(nóng)藥中毒。,中間期肌無力綜合征（IMS）,?AOPP患者體內(nèi)蓄積的大量乙酰膽堿作用于突觸后膜上的N2 受體使其失敏,導致神經(jīng)、肌肉接頭處傳遞障礙,而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。表現(xiàn)為屈頸肌、四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配肌肉、以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹

17、；區(qū)別于遲發(fā)型周圍神經(jīng)病表現(xiàn)為肢體為重的運動和感覺障礙。?似與個體差異有關,有些人N2 受體特別容易失敏?但中間綜合征需與有機磷中毒治療過程中的“反跳”和阿托品中毒相鑒別。前者在中毒癥狀明顯好轉后又突然出現(xiàn)流淚、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小等急性有機磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn),但無腦神經(jīng)麻痹之現(xiàn)象,加大阿托品用量后效果顯著;后者往往在大劑量應用阿品后出現(xiàn)譫妄、昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭等表現(xiàn),在減量或停用阿托品后癥狀好轉。?應迅速建立有效的人工呼吸

18、,這是搶救成功的關鍵 ；一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,可采用突擊量氯磷定治療（主張）。24h解磷定量8-11g,首劑2-2.5g，后1g/3-4h（復能劑半衰期1-1.5h）,中毒酶48h 老化，主張不超過3d。還有采取血液凈化措施。,?事件處置過程中事件級別的轉換和報送要求的變化。?WS/T85-1996食源性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準及處理原則與新的急性有機磷酸酯類殺蟲劑中毒事件衛(wèi)生應急處置技術方案的差異----遲發(fā)型神經(jīng)?。?-3周）與中

19、間肌無力綜合征（1-4天）?“急性有機磷酸酯類殺蟲劑中毒事件衛(wèi)生應急處置技術方案” 強調(diào)了現(xiàn)場采樣的個體防護：現(xiàn)場采集可疑中毒食品樣品時，須選用可防A類氣體和至少P2級別顆粒物的全面型呼吸防護器，佩戴化學防護手套和化學防護靴。----易揮發(fā)性。?中國大陸從2008年起亦公告停止生產(chǎn)及使用。 但其作為廣譜殺蟲劑，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中廣泛使用，時至今日在市場上仍有非法銷售，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中非法使用的情況存在。,?甲胺磷實驗室檢測（30-60min）

20、： 火焰光度檢測器(FPD)毛細管氣相色譜法測定（適用于毒餌、嘔吐物等）：色譜柱分離?富氫火焰燃燒 ?發(fā)射526nm特征光?通過磷濾光片?信號倍增定量。 乙酸乙酯溶劑，氦載氣，至少5濃度混標制定標準曲線。 分析開始時，進溶劑空白，保證沒有溶劑干擾，檢測時，應同時加做空白平行樣品 檢測出有機磷農(nóng)藥時，可更換不同色譜柱或用 GC/MS 法進行確認。表2.,?第一百二十五條 縣級以上人民政府食品藥品監(jiān)督

21、管理部門應當會同同級衛(wèi)生行政等部門建立食品安全事故信息監(jiān)測報告制度，建立覆蓋規(guī)模以上食品生產(chǎn)經(jīng)營者、網(wǎng)絡食品交易第三方平臺、醫(yī)療機構、疾病預防控制機構等的食品安全事故信息報告網(wǎng)絡系統(tǒng)。,,中華人民共和國食品安全法實施條例（修訂送審稿2016）,?衛(wèi)生行政部門應當立即組織疾病預防控制機構對事件現(xiàn)場進行衛(wèi)生處理，并對與食品安全事故有關的因素開展流行病學調(diào)查，有關部門應當予以協(xié)助?？h級以上疾病預防控制機構應當在24小時內(nèi)向同級衛(wèi)生行政部門和

22、食品藥品監(jiān)督管理部門提交初步流行病學調(diào)查報告，并在調(diào)查結束后7個工作日內(nèi)提交最終調(diào)查報告。?疾病預防控制機構及食品檢驗等技術機構發(fā)現(xiàn)食品安全事故信息，應當在2小時內(nèi)向縣級以上人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門報告。,?縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門應當會同食品藥品監(jiān)督管理部門建立食源性疾病監(jiān)測和報告工作體系，組織疾病預防控制機構對報告的疾病信息進行核實。?縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門在調(diào)查處理傳染病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)現(xiàn)與食品安全事

23、故相關的信息，應當在2小時內(nèi)通報同級食品藥品監(jiān)督管理部門。,?第一百三十條 有下列情形之一的，縣級以上食品藥品監(jiān)督管理部門應當會同同級衛(wèi)生行政、農(nóng)業(yè)行政、質(zhì)量監(jiān)督等部門及時開展調(diào)查處理： ? （一）食品生產(chǎn)經(jīng)營者提供的食品造成食源性疾病的；---1.誰來確定因果，事件邏輯倒置。2、針對事件還是個案啟動？ ? （二）食品生產(chǎn)經(jīng)營者在生產(chǎn)、加工、貯存、運輸、銷售、餐飲服務等過程中因人為或者其他因素導致食品污染，對公眾造成人身傷害或者可

24、能造成人身傷害的；? （三）其他食品污染及有害因素對公眾造成人身傷害或者可能造成人身傷害的。,2024/3/13,食源性疾病暴發(fā)事件調(diào)查幾點困惑,?事件名稱稱謂：傳統(tǒng)意義上的3-30人區(qū)間食物中毒我們叫一般性食物中毒事件，但結合“食品安全法”、“國家食品安全事故應急預案”、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告規(guī)范”、“江蘇省食物中毒事件應急預案（試行）”等專項法規(guī)、規(guī)范、預案等，均未明確3-30人之間中毒的事件稱一般食物中毒事件或未定級食物中毒

25、事件，請問有比較明確的出處嗎？是否叫食源性疾病暴發(fā)事件更為妥當、科學？（改稱食源性疾病暴發(fā)事件仍可引用相關單種中毒診斷判定原則） ?工作人員身份：為進一步規(guī)范現(xiàn)場調(diào)查工作規(guī)范，建議落實流行病學調(diào)查員證的工作。,?病例定義： 病例定義在食品安全事故處置工作中有著舉足輕重的作用，事關事件的定性及社會的影響。目前，各單種食物中毒技術處理原則中相對應的病人定義方面缺乏明確規(guī)定（而傳染病的很多病種在病例定義方面做得較好，

26、主要的指標均有參數(shù)明確），導致調(diào)查機構在制定病例定義時隨意性較大，缺乏嚴謹性，比如《感染性腹瀉診斷標準及處理原則》是將“腹瀉”作為一種“疾病”來診斷, 當然應有度或量的判定標準; 而在診斷食物中毒時, “腹瀉”是作為某些食物中毒特有的臨床表現(xiàn), 二者并不是一個層次的概念----缺乏說服力；和嘔吐一樣，雖作為客觀依據(jù)，但主觀性很大，在事實證據(jù)上欠說服力。腹瀉≥3次/24h，很多時候我們現(xiàn)場詢問病人到病人最初發(fā)病的時間間隔遠小于24小時，但

27、我們在填寫腹瀉次數(shù)時把當前腹瀉次數(shù)等同于24h腹瀉次數(shù)，最終可能導致部分病例的流失，有些腹瀉少于3次但其它癥狀包括潛伏期等很典型。其次，在結案報告中，引述病例定義也較隨意，同樣一起事件，不同的調(diào)查機構有的引用的可能病例定義，有的引用疑似病例定義，有的引用確診病例定義，這導致對于事件的定性、定級、危害和規(guī)模差別甚大。------兼顧科學性，更要兼顧可操作性（法理性）?調(diào)查文書的完善：現(xiàn)在的流行病學調(diào)查資料包括傳統(tǒng)衛(wèi)生學調(diào)查資料，而簡單

28、的“征用”市場監(jiān)管部門的資料不足與支撐我們的證據(jù)鏈，這需要現(xiàn)場調(diào)查更具針對性，為我所需，勢必要求我們有更正規(guī)的調(diào)查問詢筆錄，建議市級層面以上能否統(tǒng)一調(diào)查筆錄格式?,?實驗室方面：目前，承擔食品安全事故調(diào)查處置的主體多為縣（市）區(qū)疾控中心，受限于檢測能力，很多常規(guī)的致病菌可以開展，但絕大多數(shù)未開展血清型別鑒定，而很多常見致病菌在其食物中毒診斷原則中均要求開展血清型別鑒定（必要條件），目前縣區(qū)主要將陽性菌株送市疾控復核并開展型別鑒定，但這區(qū)

29、間的時間較長，能否縮短信息反饋的時間，確保事件的快速結案。否則一旦出現(xiàn)糾紛，縣區(qū)疾控將很被動。畢竟在證據(jù)鏈上盡快有“果”，但在“因”上要弱化不少，而這恰恰是市場監(jiān)管部門最終處罰的決定性依據(jù)所在。包括很多植物中毒還需形態(tài)學方面的鑒定資料，還有蠟樣芽胞桿菌中毒嘔吐毒素的檢測，這些都是診斷結論的必要條件，而查閱文獻顯示正常開展的機構寥寥，一旦產(chǎn)生糾紛，這是判定責任的關鍵證據(jù)，我們的檢驗報告和流行病學報告法律效力幾何？?調(diào)查能力方面：常規(guī)的調(diào)