一起認識泌尿系結石

1、一起認識泌尿系結石,江山中醫(yī)院 肖建軍,隨著現(xiàn)代社會工作、生活節(jié)奏和運動、飲食習慣等變化，泌尿系結石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。我國年新發(fā)病率150～200/10萬人，已成為世界上三大結石高發(fā)區(qū)之一。尿石癥病人的年齡高峰在25～40歲之間，女性有兩個高峰，即25～40歲及50～65歲。出現(xiàn)第二個高峰可能

2、與女性絕經及骨質疏松有關，2%～3%的結石病發(fā)生在2～6歲的兒童身上，常與尿路感染、先天畸形有關。男:女約為3.1～9.46/1，各地區(qū)差異較大。氣溫較高的南部是結石的高發(fā)區(qū)。,概況,腎與輸尿管結石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿。結石還會引起反復尿路感染，腎功能減退，甚至

3、尿毒癥。,臨床診斷,B超檢查（最常用），可以發(fā)現(xiàn)0.3mm以上的結石，技術熟練的醫(yī)務人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結石，直觀、方便、無創(chuàng)傷。X線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結石，對陰性結石，X線可以穿透結石，因而看不到。X線造影，可以確定結石的位置，泌尿系的結構，對于可疑的輸尿管結石，可以判斷是結石還是狹窄。CT的診斷結果準確率最高，是準確的檢查方法，但是費用偏高。MRI費用高，檢出率并不十分理想。,臨床診斷,原發(fā)性尿石，原

4、因不明、機制不清的泌尿系結石稱為原發(fā)性尿石。研究認為在結石成因方面，83%屬于特發(fā)性結石，5%結石歸因于解剖異常，3%的結石由感染性因素導致，代謝性因素占9%。代謝性尿石，這類結石最為多見，是由于體內或腎泌尿系結石內代謝紊亂而引起，如甲狀腺功能亢進、特發(fā)性尿鈣癥引起尿鈣增高、痛風的尿酸排泄增加、腎小管酸中毒時磷酸鹽大量增加等，維C及草酸攝入過多致高草酸尿癥，低枸櫞酸尿癥等，形成的結石多為尿酸鹽、碳酸鹽、草酸鹽、胱氨酸黃嘌呤結石。梗阻

5、和感染導致繼發(fā)性或感染性結石，主要為泌尿系統(tǒng)的細菌感染，特別是能分解尿素的細菌和變形桿菌可將尿素分解為游離氨使尿液堿化，促使磷酸鹽、碳酸鹽以菌團或膿塊為核心而形成結石。,常見原因,任何首次患結石的患者均應進行結石成分分析。按成分可分為：草酸鈣類（86.7%）、磷酸鈣類（5.0%）、尿酸類（5.1%）、磷酸鎂銨（3.0%)、胱氨酸（0.2%）。,結石成分,1、排石治療 結石直徑<6mm（0.5-1.0），癥狀不明顯，無腎功

6、能損害患者可選擇藥物治療：每日飲水2000-3000ml（晝夜均勻）；雙氯芬酸鈉栓劑塞肛（減輕輸尿管水腫）；口服坦索羅辛（輸尿管下段平滑肌松弛）；中醫(yī)中藥；溶石療法（尿酸和胱氨酸結石）。2、體外沖擊波碎石 主要適用于直徑≤2cm腎結石和輸尿管上段長徑<1.5cm 、下段＜1cm結石。妊娠婦女、出血性疾病、尿路感染、嚴重心血管疾病、尿路梗阻及腎功能不全等患者不適合此治療方式。當結石體積過大時，需要多次碎石，結石殘留率高。

7、另外，短時間內頻繁接受體外碎石易引起腎功能損傷。育齡女性下段結石也不適合體外碎石。體外沖擊波碎石必須具備兩個條件：其一是結石能被沖擊波粉碎，其二是結石被粉碎后能被及時排出體外。這兩條件缺一不可，否則會給以后治療帶來困難。,臨床治療,3、輸尿管硬鏡碎石、取石術  主要適用于輸尿管中下段結石，有尿路狹窄、嚴重扭曲的患者輸尿管鏡可能無法到達結石。4、經皮腎鏡碎石、取石術  建立患者腰部皮膚與腎臟之間通道，直徑小于0.6c

8、m（超細經皮腎鏡SMP可使通道達到極?。┤缓髮⒔Y石擊碎、取出。對體積較大結石如鹿角形結石同樣適用，是目前治療腎臟結石應用最廣泛的微創(chuàng)手術方式。,臨床治療,5、輸尿管軟鏡細光纖鈥激光碎石、取石術  經尿道、膀胱、輸尿管的生理通道進入腎盂腎盞，配合鈥激鈥激光結石，對輸尿管上段、腎內2cm以內的結石療效顯著，是近年新興的術式。6、輸尿管切開取石 開放或腹腔鏡輸尿管切開取石，有術后漏尿、狹窄等并發(fā)癥可能。一般情況下已不用。

9、7、“多鏡聯(lián)合”-輸尿管軟鏡、經皮腎鏡碎石、取石術  國內已有不少單位開展，最大限度達到治愈疾病。,臨床治療,鈥激光的出現(xiàn)，為結石的治療帶來革命性的變化?。?！,一、含鈣結石的預防二、尿酸結石的預防三、感染性結石的預防四、胱氨酸結石的預防,尿路結石的預防,1.增加液體攝入：增加尿量，降低尿路結石成分的過飽和狀態(tài)。一般每天2.5--3L以上，以保持尿比重低于1.010。液體避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可

10、樂，建議多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水。2.飲食調節(jié)：維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，強調避免其中某一種營養(yǎng)成分的過度攝入，其中飲食調節(jié)。,一.含鈣結石的預防,1.關于鈣2.關于草酸3.限制鈉鹽的攝入4.限制蛋白的過量攝入5.減輕體重6.增加水果和蔬菜的攝入7.增加粗糧及纖維素飲食8.減少維C的攝入9.限制高嘌呤飲食,飲食調節(jié),攝入正常含鈣飲食、限制動物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預防結石復發(fā)的作用。正常范圍或者適度

11、的高鈣飲食對于預防復發(fā)具有臨床治療價值。當然，不加控制的補鈣（特別是飲食外補鈣），還是會增加尿液中鈣的過飽和水平的，這可能是不利的。建議多吃乳制品、豆腐和小魚等，成人鈣攝入量應為1--1.2克。只有高尿鈣癥患者要低鈣飲食,關于鈣,應限制飲食中草酸的攝入。雖然人體大概只有10%--15%的尿液草酸來源于飲食，但兩點情況下，尿液中草酸含量會明顯增加：一是大量攝入富含草酸的食物；二是低鈣飲食（會促進腸道對草酸的吸收）。尿液中草酸含量過高，是形

12、成草酸鈣結石的最重要因素。富含草酸的食物有菠菜、杏仁、花生、甜菜、紅茶、可可粉、大黃等。其中菠菜中草酸含量是最高的。所以，這類結石患者應忌食菠菜。,關于草酸,高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應低于2克。,限制鈉鹽的攝入,高蛋白質（尤其是動物蛋白）會引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多，同時使尿的枸櫞酸鹽排泄減少，并降低尿的PH值，是誘發(fā)含鈣結石形成的重要危險因素之一。結石患者每天的動物蛋白攝入應在80克以內。,限制蛋白的過量攝入,超重是結

13、石形成的重要因素之一。建議結石患者的體重指數(shù)（體質指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m））維持在11-18之間。,減輕體重,水果和蔬菜可以稀釋尿液中的成石危險因子，但不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度，所以可以預防低枸櫞酸尿癥患者的結石復發(fā)。,增加水果和蔬菜的攝入,纖維素有必要提兩樣東西：米麩和麥麩。米麩可以減少尿鈣的排泄，預防結石的形成；而麥麩富含草酸，要避免。,增加粗糧及纖維素飲食,維C經自然轉化后能生成草酸。服用維C后尿草

14、酸的排泄會顯著增加。建議鈣結石患者避免長期大量攝入維C，每天不超過1克。,減少維C的攝入,伴高尿酸尿癥的草酸鈣結石患者應避免高嘌呤飲食，每天不超過500mg。富含嘌呤的食物：動物內臟（肝腎）、家禽的皮沙丁魚等,限制高嘌呤飲食,3.藥物預防治療：目前療效較為肯定的只有：堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對結晶聚集和生長的抑制能力，能有效預防含鈣結石。常用

15、的有枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉，但鈉鹽能促進尿鈣排泄，而鉀鹽不會，所以枸櫞酸鉀效果更好。盡管枸櫞酸鹽最適合低枸櫞酸尿癥的結石病人，但目前認為其適應癥可能可以擴大至所有類型的含鈣結石患者。別嘌呤醇適用于高尿酸尿癥患者。還有中成藥，目前認為有：澤瀉、胖大海、金錢草、玉米須、芭蕉芯等。,含鈣結石的預防,關鍵在于增加尿量、提高尿液PH值和減少尿酸的形成和排泄三個環(huán)節(jié)1.大量飲水使每天尿量在2000ml以上。2.堿化尿液使PH值在6.5-6.8之間。

16、口服枸櫞酸鉀6-9克每天，或者碳酸氫鈉3克每天。3.減少尿酸的形成：別嘌呤醇300mg每天；葉酸比別嘌呤醇更能有效抑制黃嘌呤酶活性，建議內天5mg,二、尿酸結石的預防,主要是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石結石1.低鈣低磷飲食。2.根據(jù)藥敏適用抗生素治療感染。要足量長程。治療量1-2周，維持量三個月。3.酸化尿液能提高磷酸鹽的溶解度，可用氯化銨4-6克每天或蛋氨酸1-1.5克每天。4.感染嚴重患者，需使用脲酶抑制劑，建議乙酰羥肟酸500m