神經肌肉阻滯藥

1、神經肌肉阻滯藥,神經肌肉阻滯藥的主要藥理作用是阻斷神經肌肉接頭處神經沖動的傳導。通過拮抗乙酰膽堿受體而起作用,Ⅰ.神經肌肉解剖和生理,神經肌肉接頭 由三種細胞成分組成：運動神經元、肌肉纖維和神經膜細胞 是位于神經系統(tǒng)末梢的化學突觸 由突觸前神經末梢（儲存和釋放乙酰膽堿）和突觸后膜（高密度的乙酰膽堿受體）構成 神經動作 神經動作電位引起電壓調控 鈣離子通道開放 使鈣離子進入神經末梢 細胞膜突觸泡融化釋放乙酰膽堿 擴散越過突觸

2、間隙 兩分子乙酰膽堿與一個單一受體結合 乙酰膽堿受體 與乙酰膽堿結合后 構型改變 激活鈉離子和鈣離子內流進入細胞，膜去極化，引起收縮 乙酰膽堿的釋放量和終板部位的受體數目都遠遠超過引發(fā)肌肉收縮所需的量 乙酰膽堿循環(huán) 去極化后，乙酰膽堿擴散進入突觸間隙 乙酰膽堿酯酶將其分解為膽堿和乙酰輔酶A。這些分子再循環(huán)合成新的乙酰膽堿備用,Ⅱ.神經肌肉接頭的一般藥理,運動神經末梢和肌膜緊密結合，乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶是臨床上使用的大多數

3、神經肌肉阻滯藥的主要靶目標。,A.膽堿能受體,煙堿樣和毒蕈堿樣受體 煙堿樣受體分為 肌性和神經性 肌性煙堿樣受體在神經肌肉接頭處，神經性煙堿樣受體在自主神經節(jié)和中樞神經系統(tǒng)中。毒蕈堿受體分布在自主神經節(jié)、副交感神經節(jié)后神經元和中樞神經系統(tǒng)中。受不同的激動劑和拮抗劑的影響。,B.乙酰膽堿受體的分布,在燒傷、創(chuàng)傷或廢用的情況下，突觸后接頭處的受體密度下降而接頭外受體密度增加。,C.神經肌肉阻滯藥,都是乙酰膽堿受體的拮抗劑 基于與

4、受體結合后肌膜是否去極化分為去極化和非去極化肌松藥,D.琥珀膽堿,當前唯一能用的去極化神經肌肉阻滯藥,Ⅲ.神經肌肉阻滯藥,㈠.去極化阻滯,具有乙酰膽堿作用的藥物產生去極化阻滯,去極化阻滯特點,肌肉震顫后松弛 強直刺激或四個成串刺激之后無衰減 無強直后增強現象 抗膽堿酯酶藥增強其阻滯作用 為非去極化肌松藥拮抗,琥珀膽堿效應,肌痛 心律失常 血清鉀升高 眼內壓升高、胃內壓升高、顱內壓升高琥珀膽堿絕對禁用于惡性高熱

5、病患者 Ⅱ相阻滯（強直或四個成串刺激有衰減、快速耐受性、可由抗膽堿酯酶藥完全或部分逆轉）阻滯時間延長（血漿膽堿酯酶水平低下，藥物引起的膽堿酯酶活性抑制、遺傳性酶異常）,㈡.非去極化阻滯 藥,本質是拮抗藥分子同乙酰膽堿間可逆性競爭其結合位點的過程,其他作用機制,細胞外通道入口處非去極化肌松藥濃度高產生非競爭性阻滯 乙酰膽堿受體長時間接觸激動藥而導致脫敏感，受體構象發(fā)生改變干擾突觸前乙酰膽堿動員干擾突觸前鈣內流,非去極化阻滯的特點

6、,無肌震顫 強直和四個成串刺激有衰減 強直后增強 為去極化肌松藥和膽堿酯酶藥所拮抗 阻滯作用被其他非去極化肌松藥和麻醉藥所加強,聯合用藥,不同類的肌松藥聯合應用有協同作用,維庫溴銨,不釋放組胺，適用于心肌缺血和心臟病人主要在肝臟代謝和排泄，其代謝產物（羥基維庫溴銨）有一定的肌松作用50%~60%ED95為0.05mg/kg，4~6min起效，增加到3倍和5倍時，起效時間分別為2.8min和1.1min追加藥量在神

7、經安定鎮(zhèn)痛麻醉為0.02mg/kg，吸入麻醉為0.05mg/kg持續(xù)恒速靜滴于60歲以上及1歲以下患者時期恢復時間延長因其抑制組胺N-甲基轉換酶，影響組織分解代謝，偶有引起組胺樣反應的報告,順式阿曲庫銨,效價高，是阿曲庫銨的2~3倍，起效時間相對較慢。以8倍的ED95的劑量快速注射不釋放組胺，亦無血流動力學不良反應常用劑量下3~5min達到插管條件通過自然的和非酶的霍夫曼降解，作用時效和肝、腎功能無關,㈢.神經肌肉阻滯藥的臨床

8、選擇,1.用藥選擇2.效—價比,Ⅳ.神經肌肉功能監(jiān)測,目的 有利于把握氣管插管的時機 為臨床評定提供客觀的參考指標 確定肌松藥用量 監(jiān)測Ⅱ相阻滯發(fā)生 早期發(fā)現患者血漿膽堿酯酶異常,周圍神經刺激器對刺激的反應（強直刺激、強直后單次顫搐刺激、 TOF刺激、去強直后計數、雙爆發(fā)刺激）記錄儀器,Ⅴ.神經肌張力的恢復,琥珀膽堿 ：產生的去極化阻滯10~15分鐘后自行恢復 非去極化肌松藥：當其從作用部位散開后 肌張力自行