急診護理流程-2012-1-19

1、護理流程管理,浙醫(yī)二院護理部 金靜芬,浙醫(yī)二院急診中心,臨床,急診清創(chuàng)室,搶救室,復蘇室,輸液中心與日間病房,浙江省急診醫(yī)學崗位培訓中心,培 訓,急診內窺鏡室,出版,中華急診醫(yī)學雜志社,急診加強監(jiān)護病房,浙江大學急診醫(yī)學研究所急診醫(yī)學實驗室,教學,浙江大學急診醫(yī)學教研室,浙江省急診醫(yī)學技術指導中心,浙江省高速公路交通事故急救協作組,科研,監(jiān)護后病房,,急診特色,突發(fā)事件應急快速反應團隊危重病救護與監(jiān)測創(chuàng)傷急救流程管

2、理,陳竺部長親臨我院急診視察,,,臨床護理特色,,D,,急診護理規(guī)范化管理模式（流程）,,C,,危重病急救與監(jiān)護,,E,,創(chuàng)傷急救護理,流程,何謂流程 一系列能為顧客創(chuàng)造價值的工作任務流程管理(process management。PM)， 是2O世紀9O年代企業(yè)界最早提出，并應用于企業(yè)管理的一種新的管理思想和管理方法包含3個層面：優(yōu)化流程、整合流程、再造流程,流程再造,流程再造 (Business Process Re

3、engineering,BPR)也稱業(yè)務流程再造或作業(yè)流程重組從顧客需求出發(fā),以流程為改造對象,對流程進行根本性的思考和分析,通過對流程構成要素的重新組合,產生出更有價值的結果,以此實行流程徹底的重新設計,從而獲得績效的巨大改善,流程再造,1990年美國麻省理工大學計算機教授Michael Hammer博士和CSC管理顧問公司James Champy提出了“業(yè)務流程再造（BPR）”,開創(chuàng)了一場新的管理革命,流程再造,醫(yī)院服務流程再造就

4、是以“BPR”管理理念為指導，以“流程導向”為方法，以“顧客滿意”為目標我國20世紀90年代末開始注重對醫(yī)院管理流程的研究與嘗試近年來護理學者也開始探討將“BPR” 應用于各種護理領域,流程再造的目的,降低成本 提升品質(如病人安全) 提高工作效率 提高服務滿意度,衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動中強調： 加強護理運行中安全管理；進行緊急預案、急救模擬演練；建立關鍵流程，加強護理缺陷管理

5、強化“三基”訓練，優(yōu)化護理流程。針對工作流程中過于煩瑣或不符合實際操作的內容進行修改補充完善，使其體現出方便患者，尊重患者的內涵，同時使其流程更便捷合理，提高操作者的效率整合服務流程：進一步簡化服務流程，提供良好的就醫(yī)環(huán)境，充分體現安全、快捷,流程管理,建立關鍵流程優(yōu)化護理流程整合服務流程,規(guī)范化系統(tǒng)化持續(xù)性,,流 程 管 理,定義作業(yè)流程的結構描述作業(yè)流程的所有步驟，將步驟按序排列利用適當的符號繪制檢查

6、是否完整,如何制作流程圖,開始/結束,,處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印,,文件：產生之報表、紀錄、資料等檔,,判斷：選擇決定流向路徑,,檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料,,流程出口及入口之接點,,流程動向,,流 程 符 號,流程管理,系統(tǒng)工程團隊合作-多部門Deming Theory 和朱蘭法則85-15定律：85%原因是系統(tǒng)的問題，即系統(tǒng)的設計、程序或流暢的不合理，而個體因素僅占15%80%的缺陷是由20%的原因造成：

7、 找出關鍵的少數,美國企業(yè)管理之父,約瑟夫·朱蘭-質量管理大師,醫(yī)院服務流程,方便病人就醫(yī)需要合理的流程建筑設置、功能、布局科學、規(guī)范在服務流程整合、優(yōu)化、再造或或建立一個新的流程時需要做廣泛的調研,急診科的設置與布局,急診科收治的多是突發(fā)性的急、危、重病人，布置以 “急”字出發(fā)，位置的選擇首先要以方便病人就診為原則,室內采光明亮，空氣流通，通訊設施保證，備有平車、輪椅供病人使用,有直接通道與住院

8、部和門診部相連，有單獨的出入口，門口有寬敞的停車場，標志必須醒目、突出，急診大廳、走廊應寬廣，分診臺應設在大廳明顯位置,設有“綠色通道”，對于急危重病人，直接進入搶救室先行急救處理再補辦手續(xù),急診大廳(一),,,急診大廳(二),,,,左右分區(qū)推送、增加運送空間,,,急診復蘇室,急診復蘇室-生命綠色通道,急診搶救室,急診搶救室內設立隔離室,,,醫(yī)院服務流程,醫(yī)院門診流程再造 通過完善醫(yī)院計算機網絡系統(tǒng)，各科設多個獨立診窒，診室

9、一醫(yī)一患檢查流程 放射、ECG、CT、例如：B超檢查的流程再造供應室的工作流程 建立再生物品流通鏈，對物品從回收、消毒、洗滌、制作、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等均科學、合理地規(guī)范操作，物品采取無逆行，無交叉，做到合理分流,,,,CT流程改造減少體檢病人等候的時間減少輸液病人的等候時間急診病人的轉運,門診B超檢查的流程再造,B超室上班時間提前7-8AM住院病人B超檢查8AM后門診病人B超檢查結果： B超室的秩

10、序改善 病人的滿意度提高,,病人檢查流程,一般住院病人檢查流程急診病人檢查流程危重病人外出檢查流程,,急診護理服務流程管理,急診流程 建筑設計、布局急診預檢分診流程輔助檢查流程創(chuàng)傷護理評估流程再造搶救流程再造（綠色通道、模擬急救等）輸液流程再造用物的處置流程（再生物品及一次性用品）,,,病人,,急診預檢處分診,,急診掛號、收費,,急診登記,,,,重癥病人進入綠色通道,,復蘇搶救室,,急診一

11、樓,,,,腦外科骨 科,,心內科胸外科皮膚科燒傷科眼 科,,醫(yī)生辦公室,,,急診三樓,,,內 科外 科口 腔 科五 官 科神經內科（腰穿室）,,,急診藥房（急診五樓）,,急診化驗（急診五樓）,,CT（放射一樓）,拍片（3號樓一樓）,,核磁共振（3號樓一樓）,超聲診斷（門診四樓）,心電圖（門診五樓）,急診收費（24小時服務）,急診流程圖,,,,,,急診護理流程,急診預檢分診流程再造,

12、急診分診流程急診病人分區(qū)流程急診信息化管理流程,急診病人分區(qū)流程,分科 分疾病診斷,,,分區(qū)急診,紅區(qū)（A）：綠色通道復蘇區(qū)黃區(qū)（B）：搶救觀察區(qū)藍區(qū)（C）：普通急診診療區(qū)候診區(qū)（D）：門診病人,,Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級,,,,,,分級,趨勢,,,,輕傷員,重傷員,危重傷員,無生存希望者,轉運需求,,,,大量創(chuàng)傷傷員分檢系統(tǒng),,綠區(qū),,黃區(qū),,黑區(qū),,紅區(qū),START,Simple triage and rapid t

13、reatment,創(chuàng)傷嚴重程度分類,危重傷：創(chuàng)傷嚴重危及生命需緊急手術或治療， R ＜10次/分或＞35次/分; Cap充盈時間＞2秒; P≥120次/分或＜50次/分;意識障礙嚴重重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術治療，允許有一定的時間做術前準備和檢查,力爭在傷后12h內急救處理輕傷:傷員意識清楚,無生命危險,無須特殊處理,手術可在傷后12h后處理,正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進行有效的院外急救

14、和轉運，使傷員獲得妥善處理,創(chuàng)傷評估,對現場評估:是否安全對病人評估：初步評估 進一步評估 迅速判斷有無威脅生命跡象,,,成批,,單個,,,創(chuàng)傷評分,最簡單一種是CRAMS法, CRAMS分別代表所評分5個部分的首寫字母 C：Circulation—循環(huán)R：Respiration—呼吸A：Abdomen—腹部M：Motor—運動S：Speech—語言

15、 將5部分得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重≤ 8為重傷，死亡率為62%， ＞ 8為輕傷,死亡率為0.15%,CRAMS 評分法,改良創(chuàng)傷評分(RTS),Revised trauma score,11分是區(qū)分輕重傷的分界,院內快速分診,清醒程度評估法,清醒程度評估法-AVPU方法是一種描述意識的簡單方法A-警覺（Alert）V-對聲音刺激的反應（Responds Vocal Stimuli）P-只對疼痛有反應（Resp

16、onds Only Painful Stimal）U-無反應（Unresponsive）,EWS早期預警評分,EWS早期預警系統(tǒng),昏迷病人分診程序,意識喪失、無反應,初 次 評 估,A B Cs,判斷有無危及生命的情況,●顱高壓●腦疝●窒息●呼吸、心跳驟停,分類別/分科,安置于相應的區(qū)域,再 次 / 進 一 步 評 估,再次評估A B C D E,病史（高血壓、風心、糖尿病、肝腎功能）,評估昏迷程度、瞳孔大小、反應性,四肢活動

17、情況：有無偏癱、肌張力,癥狀、生命體征等,相應的檢查：血糖、ECG、CT、MRI、EEG,,,,休克病人分診程序,周圍循環(huán)衰竭征象,初 次 評 估,A B Cs,判斷有無危及生命的情況,●代謝性酸中毒●ARDS●心力衰竭●腎功能衰竭●DIC,再 次 / 進 一 步 評 估,再次評估A B C D E,生命體征及周圍循環(huán)的改變,有無嚴重的創(chuàng)傷病史：失血、疼痛等,有無接觸或注射易過敏的藥物或蟲咬傷病史：喉頭水腫、呼吸困難,有無嚴重的

18、感染病史：體溫、白細胞、中性有無改變,有無糖尿病史或家族史：饑餓感、出汗、無力等,有無心臟病、嚴重的心律失常病史：低心排綜合癥,相應的實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化、血氣等,分類別/分科,安置于相應的區(qū)域,,,中毒病人分診程序,自服/誤服藥物、毒物史吸入CO等病史,初 次 評 估,A B Cs,判斷有無危及生命的情況,●呼吸抑制●肺水腫●腦水腫,分類別/分科,安置于相應區(qū)域,進 一 步 評 估,再次評估A B C D E,藥物

19、/毒物接觸史、意識、瞳孔,癥狀、體征、生命體征,皮膚、粘膜顏色有無改變,伴隨癥狀：有無抽搐、發(fā)熱、譫妄、精神失常等,相應的實驗室檢查：膽堿酯酶、嘔吐物化驗等,病史：●胸部器官缺血、缺氧●炎性病變●胸腔占位病變●物理、化學刺激等,初次評估,A B Cs,判斷有無危及生命的情況,●心絞痛●急性心肌梗塞●肺栓塞●自發(fā)性氣胸等,,,,,分類/分科,安置于相應的區(qū)域,,,再次/進一步評估,再次評估A BC D E,誘發(fā)因素：緊張、A

20、勞累、飽餐等,胸痛部位：心前區(qū)、胸背后等,胸痛性質：刀割樣、撕裂樣等,伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、紫紺、寒顫等,緩解或加重因素：用藥、休息有無緩解等,相應的實驗室檢查、ECG等,,,,,,,,,,胸痛病人的分診程序,,病史：體位、年齡、既往史,初次評估,A B Cs,判斷有無危及生命的情況,●心肌梗塞●肺梗塞●休克等,分類別/分科,安置于相應的區(qū)域,再次/進一步評估,再次評估A B C D E,腹痛部位：右上、下腹、左上、下腹

21、、臍周、彌漫性或 游走性,疼痛性質及嚴重程度：鈍痛、劇烈、刀割樣等,伴隨癥狀：有無發(fā)熱、休克、嘔吐、腹瀉、便血、尿頻、尿急、排便排氣終止、外傷等,持續(xù)時間：持續(xù)性、陣發(fā)性、有無緩解期,有無放射痛及部位,相應的實驗室檢查：血常規(guī)、X線、B超、腹腔穿刺,,,,,,,,,,,,,腹痛病人的分診程序,,,,,呼吸系統(tǒng)疾病等病史、呼吸費力,初次評估,A B Cs,判斷有無危及生命的情況,ARDS,分類別/分科,安置于相應的區(qū)域,再次/進一步評估,

22、再次評估A B C D E,呼吸困難的性質：吸氣性、呼氣性、混合性,呼吸頻率、節(jié)律有無改變：深、快、潮式呼吸等、,呼吸氣味：爛蘋果味等,伴隨癥狀：有無高熱、胸痛、咯血等,相應的實驗室檢查：血氣分析、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸等,,,,,,,,,,,,呼吸困難的分診程序,,,,發(fā)熱病史:流行病學史、疫區(qū)、人群,初次評估,●ABCs●發(fā)熱程度,判斷危及生命的情況,分類別/分科,安置于相應區(qū)域,再次/進一步評估,伴隨癥狀：有無

23、皮疹、寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴結腫大、肝脾腫大、昏迷,有無感染病灶,細菌？,病毒？,熱型的判斷：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱等,相關的實驗室檢查：血常規(guī)、胸片等,高熱驚厥,再次評估ABCDE,,,,,,,,,,,,,傳染性發(fā)熱等SARSDE,發(fā)熱門診,發(fā)熱的分診程序,,,,,,,,病史：內科、神經內科腦外科等疾病,初次評估,ABCs,判斷有無危及生命的情況,●顱內高壓●腦疝,分類別/分科,安置于相應的區(qū)域,再次/進一步評估,意識情況

24、,頭痛的程度：輕微、劇烈,頭痛的特點,跳動性,血管牽拉性,高血壓性等,伴隨癥狀：有無發(fā)熱、眩暈、惡心、嘔吐,部位：顱內、顱外、全身器質性痛或功能性疾病,,,,,,,,,,再次評估ABCDE,相應的實驗室檢查：腦電圖、CT . MRI等,,,,,,,,,,頭疼的分診流程,,頭部外傷史：時間、部位、原因,初步評估,ABCs評估,判斷有無危及生命的情況,再次/進一步評估,ABCDE評估,GCS昏迷評分,瞳孔的變化：大小、形態(tài)、反應性,伴隨癥狀

25、：頭痛、惡心、嘔吐,神經系統(tǒng)的改變：深淺反射、腦膜刺激癥,輔助檢查：X線、CT、MRI,,,,,,,,,,,●顱內高壓●腦疝,,生命體征的變化,,頭部外傷分診程序,,分類別/分科,安置于相應的區(qū)域,,,,,創(chuàng)傷病人的 初步評估-ABCs評估,A、頸椎制動和氣道維持（Airway）B、檢查呼吸和通氣（Breathing）C、檢查循環(huán)、控制出血（Circulation）D、神經系統(tǒng)狀況—意識水平（Disabiling）E、暴露/環(huán)境

26、控制（Exposure/Envioromentel Control）,進一步評估和處理,A.了解損傷病史和損傷機制有利于發(fā)現一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷B.對身體各部分依次進行評估頭→頸→胸→腹→骨盆→四肢→脊柱發(fā)現危及生命的情況，立即搶救處理對傷情復雜的病人避免被表象迷惑而導致漏診,急診流程改造,目標維持良好的急診秩序和就醫(yī)環(huán)境優(yōu)選Ⅰ級急診，提高應急反應水準和搶救成功率提升服務品質和滿意度,輸液流程改造,甲： 接藥

27、 刷卡 安排位置 前臺乙： 核對藥物、化藥 凈化室丙： 注射、巡視 服務品質？>人力資源？,,,,,,儀器的檢測程序,舉例呼吸皮囊檢測程序 微泵檢測程序,,,呼吸皮囊檢測流程圖,面罩檢查,儲氧袋檢測,氣密性檢查：用一手封閉病人閥端后用力按壓，皮囊充盈好,給予3L/m氣體,皮囊檢測,儲氧袋應鼓起,關氣體后壓儲氧袋有氣體從邊緣漏出,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,外觀檢查,,彈性回縮：反復擠壓皮囊其應鼓氣并有擴張或收縮,,微泵檢測流程圖,檢查外觀、電源、壓塊及頂塊活動性,,連接電源，檢查電源檢測指示燈,微泵開機后查看數字屏顯示,,,,,50ml針筒抽液體30ml，安裝于微泵上,20ml針筒抽液體20ml，安裝于微泵上,,,,,,慢速測試0.5ml/h,,,,,快速測試60ml/h,30分鐘后看速度與量是否符合,查CCLUSION鍵的功能,查NEARYEMPTY鍵的

29、功能,檢測EMPTY鍵的功能,檢測FAST鍵的功能,,,,,,30分鐘后看速度與量是否符合,查CCLUSION鍵的功能,查NEARYEMPTY鍵的功能,檢測EMPTY鍵的功能,檢測FAST鍵的功能,,,,,,慢速測試0.5ml/h,快速測試60ml/h,留搶病人住院程序急診手術流程,確認醫(yī)囑：住院,辦公班護士,撤消治療卡、一覽卡,核對帳單、結帳、退押金,責任護士,收到帳單、病歷帶走簽字,送入院、危重者醫(yī)護人員陪同,將未用藥物、靜脈維

30、持藥物一齊帶入病房,收到住院證、聯系病房,與病房護士交班,測生命體征、停止治療,,,,,,,,,,,,,,,,確認住院,電腦、報表離搶登記,整理病歷,留搶病人住院流程,急診手術流程,,術前用藥、留置導尿、胃腸減壓,通知禁食、皮試、備皮、抽血、備血,更換手術衣褲、戴一次性帽子、穿襪套、檢查并通知家屬取下戒指、項鏈等貴重物,根據醫(yī)囑完善術前檢查、X線、ECG等,督促醫(yī)生通知麻醉科、手術室,督促醫(yī)生填寫手術通知單、術前談話、開住院單,收到住院

31、證、填寫衣褲單,電腦登記,,,,,,,,,,,,,,,確定手術,手術室通知可以送，第二人核對結帳，送病人,危重病人外出檢查工作流程,搶救器械、藥物的準備,與檢查科室的預約協調,病人的準備,意識、瞳孔、生命體征、用藥、呼吸、SPO2、氣道可能出現的潛在性安全隱患 ，告知病情，知情同意,清醒病人 氣道準備 輸液情況煩躁病人特殊檢查有引流管的患者外出前記錄病情,氧氣枕 吸痰用物 簡易呼吸皮囊 便攜式搶救箱無自主呼吸病人，攜帶便攜

32、式呼吸機,與檢查科室（CT室、MRI室）預約電話通知電梯間，專門接送病人,,,,,,,,,,,充分給氧及呼吸支持，各管道護理，做好應急處理,檢查時的護理,檢查完畢，將病人安置妥善，監(jiān)測生命體征，做好記錄,,,,,采取安全體位，注意上下坡，及時觀察病情,,,,,,,,外出前正確評估病情,,清點消毒用物，及時補充整理,外出檢查（醫(yī)生或護士陪同）?,心梗PCI流程改造,心梗PCI的目標要求 病人從急診室大門 球囊擴開的

33、時間90分鐘根據這個要求你能做到什么？原流程省略？時間？,,可縮短的時間？,掛號？綠色通道呼叫醫(yī)生ECG血化驗：心肌酶譜、肌鈣蛋白,護理書寫方面研究,設計急診護理評估系列表 創(chuàng)傷評估表Ⅰ 創(chuàng)傷評估表Ⅱ 非創(chuàng)傷評估表 搶救護理評估表Ⅰ 搶救護理評估表Ⅱ,,,,成 人,低血容量性休克的急救程序,失血漿為主,失水為主,非創(chuàng)傷性失血,創(chuàng)傷失血性,評估診斷●意識淡漠或障礙

34、●皮膚濕冷、口干●面色蒼白●脈搏細速●心率加快●血壓下降●少尿或無尿,●保證氣道通暢●吸氧●開放靜脈通道，保證能快速輸液●對生命體征進行監(jiān)測,●創(chuàng)傷性內臟破裂出血●創(chuàng)傷性骨折●創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷,●傷口的包扎●骨折的固定●止血,●血型，血交叉●輸液、輸血●晶體:膠體為2:1或1:1,●上消化道出血●下消化道出血●肺出血●口腔、鼻腔出血,●平臥，頭偏向一側●準備有三腔二囊管，必要時使用●備有五官科

35、器械及材料●鎮(zhèn)靜●合理使用止血劑●必要時行內窺鏡檢查及治療,護 理 與 監(jiān) 護●快速靜脈輸液 ●CVP監(jiān)測●記錄每小時尿量 ●采取檢查●保暖,原發(fā)病的治療●手術治療●非手術治療,●快速輸液、輸血漿●動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標●根據輸液公式精確估計輸液量及輸液種類,急性腹瀉,大面積燒傷,●補液，以晶體液為主●動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標，并注意平衡●根據情況給予止瀉治療●大便培養(yǎng)，根據藥敏使用抗生素

36、,培訓體系：崗前培訓規(guī)范化培訓分層培訓?？婆嘤?,,護士培訓,多樣化護理培訓提升能力,培訓體系：崗前培訓、規(guī)范化培訓、 Orientation 、分層培訓：N0—N4護士培訓和進階、 ?？谱o士培養(yǎng)培訓資源：臨床技能中心、網絡學習和考核、仿真模擬人,模擬情景教學,模擬病人模擬案例模擬情景,,模擬情景,模擬計算機,模擬培訓設備,模擬設備柜,預檢護士評估,,,,,,,模擬定位搶救,危重病定位搶救方法強調“合作”和“配合”搶救

37、團隊意識使醫(yī)護人員在搶救病人時各有其位，各司其職使搶救工作有條不紊進行，改變了以往搶救中無序局面,重大突發(fā)事件應急預案,浙醫(yī)二院重大突發(fā)事件演練方案可疑傳染性疾病應急布局方案圖 成批傷或成批中毒應急布局方案圖急診大量傷患應急作業(yè)程序浙二醫(yī)院綜合應急預案演練質量評分標準浙醫(yī)二院應急預案演練流程圖,醫(yī)院應急架枸,醫(yī)院總指揮,,,,,,,,后勤管理中心,保衛(wèi)部,醫(yī)務部,信息部臨工部,,,,,外科組,急診中心,內科組,,,,,,,

38、,,手術室,監(jiān)護病房,災難病房,轉移病房,普通病房,現場總指揮,,現場副總指揮,現場副總指揮,,,,,,搶救室,EICU,,急診病房,,,,護理部,院辦、門辦,,,重大突發(fā)事件演練方案,重大群體傷的救治模擬演習-寫劇本急診科護理人力資源應急調配預案——流程 醫(yī)院護理人員應急調配預案——流程圖2 急診科床位調配應急預案以及醫(yī)院床位調配 醫(yī)護配合CPR（包括除顫儀操作）危重病轉運（流程、交接等）搶救過程中呼吸機突然故障的應急處理