ercp課件ppt演示課件

1、ERCP 診治,,.,ERCP是指經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD），膽總管取石術

2、，膽胰管腫瘤支架引流術等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。,定義,.,ERCP的適應證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應癥，包括 1.急性化膿性膽管炎者 2.疑有膽管結石、腫瘤、炎癥或寄 生蟲者 3.急性膽源性梗阻性胰腺炎 4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床 上疑有 膽胰疾病患者,適應癥,.,5 阻塞性黃疸診斷困難者6

3、 無手術適應證的膽道及胰頭部腫瘤7 醫(yī)院具備內鏡下乳頭切開術（EST）和內 鏡下鼻膽引流術（ENBD）能力和條件下的急性壞死性胰腺炎患者8 懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者9 膽道或胰腺手術后，出現腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，漏形成者,適應證,.,10 慢性胰腺炎，胰管結石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊腫11 懷疑有十二指腸乳頭病變者12 膽囊切除或膽管手術后癥狀復發(fā)，疑有膽道損傷者13 因膽胰疾患需收集

4、膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約?。y壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者,適應癥,.,1 同上消化道內鏡檢查的禁忌證2 因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹窄，梗阻及重度靜脈曲張，內鏡不能進入十二指腸降部者3 嚴重心肺疾患及其他無法耐受內鏡檢查者4 急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時（結石嵌頓所致急性胰腺炎除外）、5 有膽道狹窄或梗阻，又不具備膽道引流技術者,禁忌證,.,ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術經乳頭膽管

5、插管的成功率>95%清除膽總管結石的成功率>90%緩解梗阻性黃疸的成功率>85%,1.療效與風險,.,1.療效與風險,(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009),,.,1.療效與風險,已知的風險因素,.,嚴格掌握ER

6、CP的適應證,避免不必要/難以達到目的的ERCP不主張實施單純診斷性ERCP對高危病例應采取必要的防范措施(如預防性用藥、胰管支架等）,1.療效與風險,.,2.1凝血功能檢查血小板、PT、INR檢查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID 應停藥5~7d服用氯吡格雷等應停藥7~10d服用華法林者可改用低分子肝素或普通肝素,2.術前準備,.,2.2 預防性抗生素應用無需ERCP前常規(guī)應用抗生素 ① 已發(fā)生膽道感染/膿毒

7、血癥 ② 肝門部腫瘤 ③ 器官移植/免疫抑制患者 ④ 胰腺假性囊腫的介入治療 ⑤ 原發(fā)性硬化性膽管炎 ⑥ 有中-高度風險的心臟疾病患者,2.術前準備,.,2.3 預防胰腺炎藥物目前尚未證實某種藥物具有確實的預防PEP作用PEP高?；颊邞?2.術前準備,.,2.4 鎮(zhèn)靜與監(jiān)護俯臥位、左傾俯臥位、左側臥位、仰臥位清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、全麻吸氧與生命體征監(jiān)護深度鎮(zhèn)靜/全麻由麻醉醫(yī)生實施,2.術前準備,.,并發(fā)癥的防治胰

8、腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生長抑素類似物和胰酶抑制劑等的應用穿孔:胸腹攝片、CT檢查，盡早發(fā)現盡早處理膽道感染：抗生素應用、內鏡引流、PTCD出血：內鏡治療、放射介入、手術,3.術后處理,.,引流管的管理鼻膽管：妥為固定，謹防脫出；計量觀察，造影復查；臨時性引流，不宜長期留置膽道支架：一旦出現發(fā)熱、黃疸等，應首先考慮支架失效，及時更換支架胰管支架：預防性應用者應在2周內去除,其他應根據具體情況決定,3.術后處理,.,膽總管結石的

9、ERCP診治,The role of ERCP in patients with common bile duct strones,.,膽總管結石的診斷,膽總管結石的臨床診斷流程,.,病例選擇,.,單純肝外膽管結石、而且膽囊已經摘除的患者，建議首先考慮ERCP/ EST膽管取石合并膽囊結石的患者，在ERCP清除膽管結石后，建議限期實施膽囊手術（腹腔鏡）原發(fā)性肝內膽管結石、先天性膽管囊狀擴張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急

10、性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早（<72 h）行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實施ERCP具有較高風險和技術難度，建議由有經驗的單位/操作者實施,病例選擇,.,1 乳頭括約肌切開（EST）器械:拉式弓形刀，保留導絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點）速度:緩緩勻速，避免“原地不動”或“拉鏈式”長度:以便于結石取出為原則,常規(guī)操作,.,2 乳頭氣囊擴張（EPBD）

11、氣囊大小-- 結石、膽管 注射稀釋的造影劑 壓力表逐級加壓 松弛角扭、抬鉗器 透視--狹窄環(huán)消失/預定口徑 大氣囊擴張之前可先行小切開,常規(guī)操作,年輕患者、膽囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢II式術后患者等，建議采用EPBD取石,.,為什么EST+EPBD?,膽管開口的“瓶頸” 膽管方向“裂開” 減少胰管開口損傷 減少術后胰腺炎,.,3 取石 Dormia取石網籃和球形氣囊“三步曲”:

12、down-進鏡-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取過多 避免將結石推入肝內,常規(guī)操作,.,4 支架治療用于難以清除的膽管結石病例,又不適于手術者,常規(guī)操作,.,4.1預防性胰管支架的應用乳頭插管困難者多次胰腺顯影乳頭預切開(涉開口)胰管括約肌切開胰管細胞刷檢查乳頭氣囊擴張(無EST)乳頭切除術,常規(guī)操作,.,Pre-cut應由受過良好訓練的經驗豐富的醫(yī)生實施，并僅限于具有絕對ERCP適應證

13、的患者采用。,乳頭插管困難時的操作流程,.,大結石的處理,困難情況的處理,,,,機械碎石是最常用的有效方法經口膽道鏡下激光/EHL碎石可選擇性用于嵌頓結石體外震波碎石用于巨大結石/其他方法失敗的病例溶石治療目前不推薦,.,膽管良惡性狹窄的ERCP診治,The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures,.,膽管狹窄的ERCP診斷,腹痛、發(fā)熱、黃疸,一線

14、檢查,,膽管造影,細胞刷/活檢,膽道鏡/活檢,腔內超聲,“腫瘤血管”,附壁結節(jié), 腫物,結構破壞, 腫物, 血管侵潤, LN,陽性率30-70%, DIA, FISH,ERCP操作者應采用各種方法，盡可能明確膽管狹窄的性質與范圍，為進一步治療提供依據。,.,1內鏡下鼻膽管引流(ENBD)臨時性引流（術前短期引流）試驗性引流（引流區(qū)域小）過渡性引流（治療方案未確立）膽道感染（合并化膿性膽管炎）膽道出血（癌栓伴出血）減壓引流（嚴

15、重膽漏）,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,.,內鏡下鼻膽管引流(ENBD) 嚴重食道靜脈曲張 賁門撕裂 老人/小兒 咽喉過度敏感者,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,.,塑料支架引流(ERBD)無法根治惡性狹窄的姑息性引流良性狹窄的(多)支架支撐不宜/不適鼻膽管引流者總引流區(qū)域應超過全肝的30%,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,肝內2級以上分支受侵,引流范圍極有限者慎用,.,自膨式金屬膽道支架(SEMS,EMBE) 不能

16、根治性切除的惡性膽管梗阻 引流膽系較豐富（≥40%） 預計存活期 > 3~6月 經濟條件許可,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,良性狹窄/性質尚未確定者 癌栓型/ 腔內侵潤型腫瘤 高位肝內膽管梗阻,.,ENBD建議作為臨時性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應改用其他內引流方式塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應考慮及時更換，有條件者也可每3個月左右定期更換覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的

17、治療，不宜用于肝門區(qū)或肝內腫瘤的引流,膽管狹窄的常用方法,.,1 總體原則ERCP是姑息性膽管引流的首選方法不具備ERCP條件、操作失敗、或內鏡治療效果不佳時應考慮采用PTCD手術前常規(guī)實施經內鏡膽管引流并無必要膽管惡性狹窄的治療需要多學科協同完成,膽管惡性狹窄的ERCP治療,.,肝門部膽管惡性狹窄的處理置管困難引流不完全感染性并發(fā)癥高,膽管惡性狹窄的ERCP治療,.,膽管惡性狹窄的ERCP治療,明確診斷, 避免診斷性ER

18、CP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預先設計引流方案,建議：ERCP前盡可能常規(guī)做MRCP /CT,.,通過梗阻段方可注射造影劑 先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加壓/多重顯影 避免膽囊過度顯影,膽管惡性狹窄的ERCP治療,謹慎造影，重視膽汁抽吸的意義,.,膽管惡性狹窄的ERCP治療,肝門部膽管惡性狹窄的處理 單側or雙側引流尚未定論，需要更多對照研究 膽系> 40%,

19、膽汁 >40ml 單側引流已足夠 雙支架引流適合II型或雙側顯影病例,.,SEMS比塑料支架具有更長的引流通暢時效，預計生存期超過6個月的病例建議首先考慮SEMS尚未證實覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無共識十二指腸狹窄可選擇性應用腸道水囊擴張/支架置入，然后實施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術,膽管惡性狹窄的ERCP治療,,,,,遠側膽管惡性狹窄的處理,.,目的:不僅僅是減輕黃疸和控制膽道

20、感染，還應考慮解除或改善膽管狹窄，爭取滿意的長期療效適應癥：①肝移植術后狹窄；②低位損傷性狹窄；③慢性胰腺炎所致狹窄；④原發(fā)性硬化性膽管炎（局灶性）；⑤乳頭壺腹部炎性狹窄基本方法：狹窄段擴張和支架支撐,膽管良性狹窄的ERCP治療,.,膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程,,.,胰腺疾病的ERCP診治,The role of ERCP in patients with pancreatic disorders,.,乳頭觀察 – 乳頭部腫瘤、

21、IPMN胰管造影 – 涉及主胰管的病變細胞刷/活檢 – 陽性率30~50%，PEP風險IDUS/胰管鏡 – 選擇性病例輔助診斷括約肌測壓 – SOD金標準，PEP風險,ERCP對胰腺疾病的診斷作用,ERCP不推薦作為臨床一線的診斷手段，而應作為其他影像檢查的補充，或已確診病例的介入治療手段。,.,急性膽源性胰腺 炎臨床診斷和處理的建議流程,,,.,ERCP對急性胰腺炎的治療作用,胰腺分裂癥(PD),無癥狀的PD無需ERCP干預

22、 有癥狀的PD首選內鏡治療 方法：副乳頭切開、取石、胰管支架 內鏡治療效果與手術相當,(Z. Liao,Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439),PD治療后癥狀緩解率（%）,.,ERCP對急性胰腺炎的治療作用,Oddi括約肌功能障礙(SOD),I 型可不必行SOM，可直接行EST II ~ III 型可考慮先行SOM確診 III型未經確診慎行EST 預防性胰管支架(<14d),SOD的Hog

23、an-Geenen分型,.,ERCP對慢性胰腺炎的治療作用,內鏡治療的目的,改善癥狀, 減輕疼痛 延緩內外分泌功能損害,,,,,,,.,ERCP對慢性胰腺炎的治療作用,胰管狹窄的處理,一旦發(fā)現盡早干預 EPS, 擴張, 支架“先細后粗, 先少后多”?全覆膜金屬支架短期應用癥狀改善率65.6%長期緩解率33.3%,,,,.,ERCP對慢性胰腺炎的治療作用,胰管結石的處理,ERCP是治療胰石的一線手段 EPS, 擴張, 取石