用藥錯(cuò)誤不良事件分析

1、管理因素管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素其他因素認(rèn)知因素認(rèn)知因素行為因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本信息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度給藥錯(cuò)誤原因分析給藥錯(cuò)誤PDCA循環(huán)分析給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤目標(biāo)P:計(jì)劃計(jì)劃D:實(shí)施實(shí)施C:檢查檢查A:處理處理S：標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)化給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為01.修訂查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。

2、2.護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥。3.嚴(yán)格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作時(shí)，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。1.護(hù)士長(zhǎng)檢查查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士交接班流程是否