經(jīng)皮腎鏡碎石術所致尿源性膿毒血癥的危險因素分析.pdf

1、研究背景:
　　腎結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。經(jīng)皮腎鏡碎石術(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是泌尿外科常見的微創(chuàng)治療方法之一，自從1976年該項技術的首次推廣以來，因其具有高效、安全、結石清除率高等特點，目前經(jīng)皮腎鏡碎石術已廣泛應用于腎結石的治療。影像技術以及內鏡設備的日益進展使得經(jīng)皮腎鏡碎石術既安全又有效。隨著該技術的廣泛開展，越來越多的泌尿外科醫(yī)師關注其術后并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡碎石術后常出現(xiàn)

2、一系列感染并發(fā)癥，比如發(fā)熱、腎盂腎炎甚至尿源性膿毒血癥，增加了患者住院時間、治療費用，甚至加大了死亡率。在若干關于經(jīng)皮腎鏡碎石術并發(fā)癥的研究中，尿源性膿毒血癥是報道最多的圍手術期死亡原因。因而受到許多泌尿外科專家的重視。有文獻報道，約有21.0-32.1％的患者術后并發(fā)發(fā)熱等感染癥狀。雖然大部分患者術后發(fā)熱是短暫的，但仍有0.3-4.7％患者發(fā)展成為尿源性膿毒血癥，嚴重時可引起膿毒性休克或多器官功能衰竭，甚至死亡。盡管術前應用抗生素預防

3、感染，但仍不能完全阻止尿源性膿毒血癥的發(fā)生。
　　尿源性膿毒血癥是由泌尿系統(tǒng)感染而引起的膿毒血癥，病情危急進展快，病死率高，可達20％～42％。隨著對尿源性膿毒血癥的診斷與治療水平的提高，該疾病的搶救成功有所提升。但是膿毒血癥的發(fā)病率卻逐年上升，死亡人數(shù)反而升高。目前普遍認為，經(jīng)皮腎鏡碎石術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的原因與含有細菌及內毒素的灌注液返流入血有關。結石中含有細菌及內毒素，在擊碎結石的同時使結石內部含有的細菌以及內毒素大量釋

4、放到尿液中。同時，術中需要應用大量生理鹽水進行高壓灌注來保持視野清晰以及沖出結石碎片。隨著灌注液的大量應用，灌注壓逐漸升高，灌注液可通過各種腎盂靜脈、腎盂小管、腎盂淋巴等途徑返流，使細菌及內毒素隨尿液進入血液，引起全身炎癥反應。使機體釋放過多的炎癥介質，比如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等，這些因子通過激活粒細胞使血管內皮細胞損傷及血小板黏附，進一步釋放出脂質代謝產(chǎn)物及氧自由基等，通過一系列反應引起全身組織細胞損傷。
　

5、　影響經(jīng)皮腎鏡碎石術后感染的因素很多，諸如手術時間，尿路細菌，梗阻的嚴重程度以及感染性結石。盡管術前進行了仔細的準備，尿源性膿毒血癥也是難以預料的。感染總是來源于結石本身。除了高度懷疑的指標，術前確實難以預測感染的確切來源。因此，每個患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術前都應根據(jù)他可能發(fā)生嚴重感染的風險進行評估和分層。為了減少尿源性膿毒血癥的發(fā)病率與死亡率，了解經(jīng)皮腎鏡取石術發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素，對預測尿源性膿毒血癥的發(fā)生并及時給予干預治療有重

6、要意義。
　　但目前僅有少數(shù)回顧性研究探討若干個危險因素，并且多個研究結論并不一致，需要綜合上述危險因素，進行回顧性分析。并進一步探討危險因素與術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的關系，明確其影響機制。以此指導臨床診療，降低術后并發(fā)癥的發(fā)病率，增加手術的安全性。
　　研究目的:
　　通過采集2013年1月-2014年1月行經(jīng)皮腎鏡碎石術的腎結石患者的病歷資料，應用logistic回歸分析的方法研究經(jīng)皮腎鏡碎石術后發(fā)生尿源性膿毒血癥

7、的危險因素，探討性別、年齡、術前尿路感染、結石直徑、鹿角形結石、通道大小、碎石設備、手術時間等因素與術后膿毒血癥發(fā)生的相關性。
　　研究方法:
　　1.臨床資料:選取2013年1月-2014年1月患有腎結石或輸尿管上段結石并且在我科行PCNL的患者的病歷資料，納入標準:經(jīng)腹部平片、腹部CT檢查確診的腎結石或輸尿管上段結石患者，且已行PCNL的患者。排除標準:伴有腫瘤、糖尿病、血液病、口服免疫抑制劑等免疫功能減退疾病;多囊腎、

8、馬蹄腎或腎盂輸尿管連接處梗阻等先天性畸形疾病;術前心率＞90次/min;術前高熱并應用抗生素治療;二次PCNL。
　　2.采集指標:(1)一般情況:年齡、性別;(2)術前中段尿培養(yǎng):了解陽性細菌類型;(3)腎功能:血肌酐水平;(4)泌尿系CT平掃及靜脈尿路造影:了解結石的位置、大小、數(shù)目及梗阻情況;(5)經(jīng)皮腎通道大小:16-20F;(6)碎石設備:鈥激光、超聲清石儀;(7)手術時間;(8)術后生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓;(

9、9)術后血常規(guī):白細胞、中性粒細胞百分比;(10)術后降鈣素原濃度。
　　3.危險因素賦值:(1)性別:男=0;女=1;(2)年齡（歲）:＜40=1，40-60=2，＞60=3;(3)術前尿路培養(yǎng):陰性=0，陽性=1;(4)血肌酐(umol/L):＜110=0，≥110=1;(5)結石直徑(cm):≤2.5=0，＞2.5=1;(6)鹿角形結石:否=0，是=1;(7)通道大小:標準通道=0，微通道=1;(8)碎石設備:標準通道=0，

10、微通道=1;(9)手術時間(min):≤90=0;＞90=1
　　4.分組:按是否發(fā)生尿源性膿毒血癥分為膿毒血癥組及非膿毒血癥組。
　　5.統(tǒng)計方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。選擇性別、年齡、術前尿培養(yǎng)結果、血肌酐、結石直徑、鹿角形結石、通道大小、碎石設備、手術時間作為危險因素進行單因素分析，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選用t檢驗及Pearson X2檢驗，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗及Spearm

11、an相關檢驗。應用多因素logistic回歸分析PCNL術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　研究結果:
　　1.本研究共納入204例患者，其中男140例，女64例，平均年齡48.9±11.9(29-75歲)。其中鹿角形結石51例，標準通道84例，微通道120例，術前尿培養(yǎng)陽性率14.7％(30/204)，血肌酐水平87.9±33.9umol/L(46-340umol/L)，結石直徑2.3

12、±0.79cm(1.0-7.0cm)，平均手術時間68.4±26.9min(23-219min)。所有手術均無需輸血，均未出現(xiàn)結腸、胸膜等鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。
　　2.共有9例(4.4％)患者術后發(fā)生了尿源性膿毒血癥，其中女性7例，男性2例，平均年齡52.6±15.2歲（20-73）歲;標準通道3例，微通道6例，鹿角形結石5例，術前尿培養(yǎng)陽性率77.8％(7/9)，血肌酐水平85.4±24.8ummol/L（67-134ummo

13、l/L），結石直徑2.45±0.61cm(1.8-3.5cm)，手術時間86±52.5min(47-219min)。
　　3.在所有患者中，30名患者術前中段尿培養(yǎng)陽性。革蘭氏陰性菌約占73.3％，大腸埃希菌最常見，約占53.3％。而革蘭氏陽性菌僅占26.7％，常見的有金黃色普通球菌(10％)以及表皮葡萄球菌(6.7％)。
　　4.單因素分析結果，提示女性(p=0.005)、鹿角形結石(p=0.045)、術前尿培養(yǎng)陽性(p＜

14、0.01)及手術時間＞90min(p=0.042)與尿源性膿毒血癥的發(fā)生有關。
　　5.多因素分析結果，提示女性(OR=6.001，95％ CI1.190～30.276，P=0.03)、術前尿培養(yǎng)陽性(OR=19.647，95％ CI3.918～98.562，P＜0.01)與尿源性膿毒血癥的發(fā)生相關。
　　研究結論:
　　尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡碎石術的危重并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率很低，一旦發(fā)生可能危及生命。充分認識其危險