經皮冠狀動脈介入治療后合并消化道出血危險因素分析及隨訪觀察.pdf

1、目的：
　　通過分析第二炮兵總醫(yī)院收治的冠心病患者接受PCI治療合并消化道出血的臨床資料,對于合并消化道出血患者的臨床特點和近期預后進行分析,評價 PCI術后合并消化道出血(GH)的發(fā)生率、影響因素及轉歸,為探討消化道出血住院患者的救治策略,提高救治水平依據。
　　方法：
　　采用回顧性病例分析,入選2008年8月至2013年5月于第二炮兵總醫(yī)院心臟科接受PCI治療的冠心病患者共2279例(男性1062例,女性1217

2、例)。入選的21例消化道出血患者符合:①術前血凝分析正常,血小板計數至少≥70?109/L,亦無影響凝血的疾病,如血液系統(tǒng)疾病、肝硬化失代償期、腎功能衰竭等;腎功能不全處于代償期。②無必須服用抗凝藥物華法林的其他疾病,如瓣膜病換瓣術后或心房顫動等;③術前無活動性上消化道出血或近期內(3個月)胃部手術史、腦出血史等影響抗栓藥物使用的病史;④患者能完成PCI后半年隨訪。排除標準:①存在出血性疾病或血小板減少;②必須服用抗凝藥物華法林的其他疾

3、病;③術前有活動性上消化道出血或近期內有影響抗栓藥物使用的病史;④不能隨訪半年。消化道出血的診斷:(1)上消化道出血:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道。臨床常表現嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。出血量達5ml時,潛血可陽性;出血量達50?75ml時,可出現黑糞;位于上消化道短期內超過250?500ml時,可嘔血;400?500ml,可出現全身癥狀;?1000ml,可出現周圍循環(huán)衰竭,這也是最有價

4、值的標準。實驗室檢查血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積降低,如血紅蛋白下降?50g/L時提示上消化道大出血,可導致急性周圍循環(huán)衰竭,失血性貧血和氮質血癥。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物(單抗)。(2)下消化道出血:屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致,少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部

5、位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現為鮮血。這還取決于出血的速度和數量,如出血速度快和出血數量大,血液在消化道內停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體征,對判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便后滴下,且與糞便不相混雜者多見于內痔、肛裂或直腸息肉;中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結腸憩室和缺血性結腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血,在診斷時加以區(qū)別。血與糞便相

6、混雜,伴有粘液者,應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等;便血劇烈腹痛,甚至出現休克現象,應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者,要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。詳細記錄患者一般資料,包括年齡、性別、糖尿病

7、病史、高血壓病史、心肌梗死病史、消化性潰瘍病史、入院前一直服用阿司匹林、入院診斷ACS、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、多支血管病變、置入DES、術后TIMI血流Ⅲ級、急診PCI、術后應用LMWH。
　　根據患者入院時有無消化道出血分為合并消化道出血組和未合并消化道出血組,對其進行內鏡檢查,分析具有不同臨床因素的患者消化道出血的發(fā)生率,對比分析各組臨床特征及近期預后的差異,討論影響消化道出血發(fā)生的預測因素。對患者臨床資料、住院期間及

8、出院后6個月主要心腦血管不良事件(MACCE)(死亡、再次 PCI、心肌梗死、腦卒中,冠狀動脈旁路移植術)發(fā)生率進行對比。所有數據均應用SPSS19.0軟件進行分析,P?0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.消化道出血組和消化道未出血組臨床資料比較:兩組患者年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、入院診斷ACS有統(tǒng)計學意義;高血壓病史、心肌梗死病史、入院前一直服用阿司匹林、多支血管病變、置

9、入DES、術后TIMI血流Ⅲ級、急診PCI、術后應用LMWH無統(tǒng)計學意義。2.PCI術后發(fā)生消化道出血的患者住院時間明顯延長,住院期間死亡率增加,而住院期間不良事件:心肌梗死、再次 PCI、腦卒中、冠狀動脈旁路移植術發(fā)生率無統(tǒng)計學意義;隨訪6個月消化道出血患者死亡、再次PCI、心肌梗死、腦卒中、冠狀動脈旁路移植術有統(tǒng)計學意義,發(fā)生率高于未發(fā)生消化道出血的患者。3. Logistic多元回歸分析顯示年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、

10、使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、入院診斷ACS是冠心病患者PCI術后消化道出血的獨立危險因素。
　　結論：
　　1.伴隨著年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、入院診斷ACS等危險因素的PCI術后患者,易發(fā)生消化道出血。
　　2.年齡、性別、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和入院診斷ACS為住院期間發(fā)生消化道出血的獨立危險因素。
　　3.PCI術后發(fā)生消