大腦前動脈遠段動脈瘤的診斷和外科治療.pdf

1、目的:大腦前動脈遠端動脈瘤(distal anterior cerebral artery aneurysm，DACAA)較少見，其解剖位置深在、大腦前動脈解剖變異及動脈瘤形態(tài)特殊與載瘤動脈關(guān)系密切等特點使得外科治療困難，預(yù)后較差。文獻報道較少，臨床醫(yī)生對其認識不足，忽視其手術(shù)難度。本文探討DACAA的顯微解剖特點、診斷方法和外科治療技術(shù)。
　　方法:瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在2007年1月至2012年12月間共收治969例動脈

2、瘤患者，其中手術(shù)治療的DACAA32例?；仡櫡治?2例DACAA病人的臨床資料，分顯微夾閉手術(shù)組及介入治療組，均突然起病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及意識改變等，有2例既往有外傷病史。Hunt-Hess分級Ⅰ級4例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例。入院后即行頭顱CT平掃檢查，院外已行CT檢查者除外，懷疑有顱內(nèi)動脈瘤者盡快行CTA檢查。27例為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例為腦內(nèi)血腫，共發(fā)現(xiàn)的36個動脈瘤，其中多發(fā)動脈瘤4例。積極術(shù)前準(zhǔn)備，在充分告知家

3、屬病情的基礎(chǔ)上，除介入治療偏向選擇瘤頸較窄及夾閉手術(shù)風(fēng)險較大者外，一般由家屬決定選擇顯微夾閉手術(shù)或介入治療。22例26個動脈瘤采用顯微夾閉手術(shù)，包括2例介入治療失敗患者，根據(jù)動脈瘤不同部位，選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，多選擇額或/和頂縱裂入路，術(shù)中沿大腦鐮向下，解剖縱裂，確認胼胝體和雙側(cè)大腦前動脈，根據(jù)影像結(jié)果確定動脈瘤的位置和術(shù)中所見，分辨出載瘤動脈，由近及遠解剖出載瘤動脈，最后暴露動脈瘤，不臨時阻斷載瘤動脈，共夾閉動脈瘤頸25個，燒灼切除1

4、個。余10例10個動脈瘤采用介入治療，在氣管插管全麻下，行全身肝素化，常規(guī)DSA檢查。將導(dǎo)引導(dǎo)管放置在C3水平并保持穩(wěn)定，微導(dǎo)管根據(jù)動脈瘤的形態(tài)塑形，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，依次填塞彈簧圈，直至動脈瘤填塞至最大程度為止。術(shù)后及時復(fù)查CT和CTA檢查，所有病例在術(shù)后3月、6月、1年通過電話預(yù)約及來院復(fù)查的方式定期隨訪，復(fù)查CTA檢查。按照GOS評分評估預(yù)后。并對顯微夾閉手術(shù)患者及介入治療患者的預(yù)后進行比較。
　　結(jié)果:

5、CT平掃發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血27例，腦內(nèi)血腫5例;32例CTA檢查發(fā)現(xiàn)大腦前動脈遠端解剖變異5例(16％)，單一大腦前動脈型為3例(9％)，優(yōu)勢大腦前動脈供應(yīng)雙側(cè)半球與存在胼胝體正中動脈型都為1例(3％)。共發(fā)現(xiàn)的36個動脈瘤，其中多發(fā)動脈瘤4例，DACAA為責(zé)任動脈瘤30個。均為囊狀動脈瘤，直徑在2.3mm-11.7mm之間，A3段動脈瘤為18個(56％)，A2段動脈瘤12個(38％)，A4段3個(9％)。多發(fā)動脈瘤4例，包括1例

6、為前交通動脈瘤和右側(cè)大腦前動脈胼周動脈段動脈瘤，1例2個動脈瘤均位于A3段，1例動脈瘤分別位于A2段和左后交通動脈起始部，1例動脈瘤分別位于A2段和右后交通動脈起始部。動脈瘤形狀不規(guī)則者20個，寬頸動脈瘤為25個（動脈瘤體頸比＞1.12）。顯微夾閉手術(shù)組23個動脈瘤完全夾閉，2個夾閉不全，1例載瘤動脈閉塞;介入治療組中6例致密栓塞，1例瘤內(nèi)栓塞，3例載瘤動脈閉塞。無死亡病例，8例術(shù)后出現(xiàn)腦積水，經(jīng)持續(xù)腰大池引流后逐漸緩解。術(shù)后隨訪6至2

7、4個月，平均隨訪時間12個月，動脈瘤復(fù)發(fā)者（顯微夾閉及介入治療各1例）2例(6％)。預(yù)后GOS評分，25例恢復(fù)良好，7例包括4例載瘤動脈閉塞患者中殘。兩組在年齡、性別、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、部位、動脈瘤體頸比等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。但比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評分情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），盡管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，但顯微夾閉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低且預(yù)后較好。
　　結(jié)論:(

8、1)大腦前動脈遠端動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中相對少見，其形成和與其他部位的動脈瘤形成機制可能相似，但更多與異常的解剖關(guān)系和外傷有關(guān);(2)大腦前動脈遠端動脈瘤臨床表現(xiàn)獨特，易在特定部位形成腦內(nèi)血腫;(3)CTA可作為大腦前動脈遠端動脈瘤的術(shù)前確診依據(jù)及術(shù)后隨訪工具;(4)不管介入治療還是手術(shù)夾閉，大腦前動脈遠端動脈瘤手術(shù)難度較高，術(shù)后并發(fā)癥多，但臨床醫(yī)師常常低估，應(yīng)予以重視;(5)介入治療及手術(shù)夾閉各有利弊，在充分告知家屬病情的情況下，應(yīng)對不