旋后肌肌支移位修復臂叢神經中下干損傷的實驗和臨床研究.pdf

1、第一部分旋后肌肌支移位重建臂叢神經中下干損傷伸指功能的可行性研究
　　 實驗一人類橈神經各肌支的神經根來源：電生理學研究
　　 目的：應用電生理技術對橈神經各肌支臂叢神經根性來源進行研究，進而探索和研究臂叢神經中下干損傷叢內神經移位恢復伸指功能的可行性。方法：選擇16名臂叢神經損傷行健側C7移位術的患者，術中暴露健側正常的臂叢神經，用Esaote Reporter四道程肌電誘發(fā)電位儀(Esaote Biomedica，I

2、taly)依次刺激C5-T1神經根，在橈神經支配肌(肱三頭肌內、長、外側頭，肱橈肌，橈側腕伸肌，旋后肌，指總伸肌，尺側腕伸肌，拇長伸肌，示指固有伸肌)記錄誘發(fā)電位(CMAP)并計算其波幅，通過比較各靶肌肉五個神經根之間的波幅來確定各肌支的臂叢神經根來源。結果：肱三頭肌肌支神經纖維主要來自C7；肱橈肌肌支和旋后肌肌支神經纖維主要來自C5和C6，C5和C6之間CMAP波幅無顯著性差異(P>0.05)；橈側腕伸肌肌支神經纖維主要來自C5、C6

3、和C7，C5、C6、C7之間CMAP波幅無顯著性差異(P>0.05)；指總伸肌肌支來自C7和C8的神經纖維明顯多于其它神經根(P<0.05)；尺側腕伸肌肌支和拇長伸肌肌支神經纖維來自C8最多(P<0.05)。結論：肱橈肌肌支、橈側腕伸肌肌支和旋后肌肌支為來源于臂叢上干(C5和C6)的橈神經肌支，理論上均可作為移位修復骨間后神經的供體神經。
　　 實驗二人類肘段和前臂段橈神經肌支解剖學研究
　　 目的：通過對肘段和前臂段橈

4、神經肌支的解剖學研究，為設計應用橈神經肌支作為叢內神經移位動力神經治療臂叢神經中下干損傷重建伸指功能提供解剖學基礎。方法：選擇13側10％福爾馬林固定的成人上肢，近端從橈神經溝開始暴露橈神經，按照橈神經走行由近及遠進行解剖，仔細分離，游離橈神經及其各肌支，在2.5倍頭戴式手術放大鏡鏡視下進行顯微解剖和觀察，記錄以下數據：(1)肱橈肌肌支、橈側腕長伸肌肌支、橈神經淺支、橈側腕短伸肌肌支和旋后肌肌支的數目、發(fā)出點距肱骨外上髁的距離、發(fā)出點距

5、Frohse弓的距離、長度和橫徑；(2)骨間后神經的橫徑和縱徑；(3)指總伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺側腕伸肌肌支、拇長展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇長伸肌肌支和示指固有伸肌肌支的數目和入肌點距骨間后神經旋后肌管出口的距離。同時在其中6側標本上切取肱橈肌肌支、橈側腕長伸肌肌支、旋后肌深層肌支、旋后肌淺層肌支和骨間后神經，做組織學研究，10％福爾馬林固定、切片、HE染色，Olympus光學顯微鏡下觀察其神經纖維組成，應用IPP6.0圖像分析

6、軟件對有髓神經纖維進行計數。在其中6側標本上設計并模擬橈神經旋后肌肌支移位骨間后神經重建伸指功能術。結果：(1)橈神經于上臂中下段交界處穿外側肌間隔至上臂前面，先后發(fā)出肱橈肌肌支、橈側腕長伸肌肌支和橈神經淺支，繼之于外上髁水平下方發(fā)出橈側腕短伸肌肌支，肱橈肌肌支、橈側腕長伸肌肌支和橈側腕短伸肌肌支通常只有一支；(2)橈神經發(fā)出橈側腕短伸肌肌支后，在Frohse弓近端發(fā)出1-3支旋后肌肌支支配旋后肌，進入旋后肌后多數肢體尚可見1-2支細小

7、分支支配旋后肌，根據旋后肌肌支的分布情況可分為：三支型(7/13)、二支型(2/13)、四支型(2/13)、一支型(1/13)和五支型(1/13)；(3)骨間后神經出旋后肌管后發(fā)出各肌支支配前臂伸肌群，主要分為2組肌支，淺層組于前臂背側近端依次發(fā)出指總伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺側腕伸肌肌支，深層組于前臂背側中遠端依次發(fā)出拇長展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇長伸肌肌支和示指固有伸肌肌支；(4)肱橈肌肌支、橈側腕長伸肌肌支、旋后肌深層肌支、旋

8、后肌淺層肌支和骨間后神經的有髓神經纖維計數分別為224.17±95.89，161.83±59.05，201.5±72.67，182.67±44.89和1472.17±428.94；(5)在6具尸體上肢上設計并模擬橈神經旋后肌肌支移位骨間后神經重建伸指功能術，術中神經移位均可直接吻合，無需神經移植，被動活動肘關節(jié)吻合口無張力。結論：對于臂叢神經中下干損傷的患者，肱橈肌肌支、橈側腕長伸肌肌支和旋后肌肌支均可作為神經移位修復骨間后神經的動力神

9、經，但旋后肌肌支距離受體神經最近、無需神經移植、神經再生距離短、有髓神經纖維數目充足，且移位后患肢前臂旋后功能不受影響，故應為移位修復骨間后神經重建臂叢神經中下干損傷患者伸指功能的比較理想的動力神經。
　　 第二部分旋后肌肌支移位重建臂叢神經中下干損傷伸指功能的實驗研究
　　 實驗一大鼠臂叢中下干損傷旋后肌肌支移位伸指功能重建術動物模型的建立
　　 目的：探索并建立大鼠臂叢神經中下干損傷旋后肌肌支移位伸指功能重建

10、術動物模型。方法：(1)選擇10只SD大鼠，在顯微鏡下對其雙側肘段和前臂段橈神經及其肌支進行顯微解剖，觀察橈神經旋后肌肌支、骨間后神經及其肌支與人類解剖的相似性，設計并模擬橈神經旋后肌肌支移位骨間后神經重建伸指功能術；取其中10側上肢的旋后肌肌支和骨間后神經各取一段，用戊二醛磷酸緩沖液固定標本，采用鋨酸甲苯胺藍染色，Olympus光學顯微鏡下觀察其神經纖維組成，應用Leica FW4000圖像分析系統(tǒng)，對有髓神經纖維進行計數；(2)選擇

11、10只SD大鼠，于鎖骨上暴露臂叢神經根干部，同時于肘段和前臂段暴露旋后肌、趾總伸肌、尺側腕伸肌，用Reporter四道程肌電誘發(fā)電位儀刺激C5-T1神經根，在旋后肌、趾總伸肌、尺側腕伸肌記錄誘發(fā)電位(CMAP)并計算其波幅，對旋后肌肌支和骨間后神經進行臂叢神經根性定位；(3)選擇10只SD大鼠，撕脫一側C7-T1神經根，制作大鼠臂叢神經中下干損傷模型，通過肉眼觀察和電生理檢測評價造模結果。結果：(1)SD大鼠橈神經通常在肘部發(fā)出橈側腕伸

12、肌肌支，然后發(fā)出一支旋后肌肌支后穿過旋后肌進入前臂背側發(fā)出趾總伸肌肌支和尺側腕伸肌肌支。旋后肌肌支和骨間后神經的有髓神經纖維計數分別為85±16.06和331.55±76.05。在10只SD大鼠上設計并模擬橈神經旋后肌肌支移位骨間后神經重建伸指功能術，術中移位神經可直接吻合，無需神經移植，術后被動活動吻合口無張力；(2)刺激臂叢神經上干，旋后肌CMAP波幅最大，刺激臂叢神經中干，部分大鼠旋后肌CMAP可引出，但上干和中干引出的CMAP波

13、幅差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，刺激臂叢神經下干，均未見CMAP引出；刺激臂叢神經下干，趾總伸肌和尺側腕伸肌CMAP波幅最大，刺激臂叢神經中干亦可引出CMAP，但中下干二者CMAP波幅有顯著性差異(P<0.05)，刺激臂叢神經上干，趾總伸肌和尺側腕伸肌均未見CMAP引出。(3)SD大鼠C7-T1神經根撕脫后4周旋后肌誘發(fā)電位(CMAP)波幅同健側比較無顯著性差異(P>0.05)，趾總伸肌和尺側腕伸肌未記錄到誘發(fā)電位(CMAP)。結論

14、：(1)SD大鼠橈神經無論在肘部和前臂的肌支分布，還是在旋后肌肌支和骨間后神經有髓神經纖維的匹配方面都是同人類相似的，并且手術模擬橈神經旋后肌肌支移位骨間后神經重建伸指功能術順利完成；(2)SD大鼠旋后肌肌支和骨間后神經的神經纖維臂叢神經根性來源同人類是相似的；(3)C7-T1神經根撕脫建立SD大鼠臂叢神經中下干損傷動物模型是可行的?？傊笫蟊蹍仓邢赂蓳p傷旋后肌肌支移位伸指功能重建術模型是可行的、理想的動物模型。
　　 實驗二

15、大鼠旋后肌肌支移位修復臂叢神經中下干損傷療效的實驗研究
　　 目的：通過動物實驗初步探討橈神經旋后肌肌支移位修復臂叢神經中下干損傷的有效性。方法：將120只成年雌性SD大鼠隨機分成3組：A組為臂叢中下干損傷不修復組；B組為臂叢中下干損傷健側C7移位修復下干組；C組為臂叢中下干損傷橈神經旋后肌肌支移位修復組，分別于術后1、2、3、6進行伸指動作的大體觀察，用Reporter四道程肌電誘發(fā)電位儀記錄趾總伸肌、尺側腕伸肌CMAP潛伏期

16、和波幅并求得延遲率和恢復率，計算趾總伸肌和尺側腕伸肌肌濕重恢復率，應用Olympus光學顯微鏡和Leica FW4000圖像分析系統(tǒng)計算骨間后神經有髓神經纖維數目恢復率及有髓神經纖維截面積恢復率、趾總伸肌和尺側腕伸肌肌纖維截面積恢復率。結果：A組各個時間段均未出現伸趾動作，表現為屈趾畸形，B組出現伸趾動作的時間為61.6±5.66天，C組出現伸趾動作的時間為15.1±3.28天，B組和C組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1、2

17、、3個月B組和C組之間各指標均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，C組優(yōu)于B組；術后6個月，B組骨間后神經有髓神經纖維數目恢復率略高于C組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他指標B組均不如C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：在大鼠試驗中，應用橈神經旋后肌肌支移位修復臂叢神經中下干損傷重建伸趾功能的療效優(yōu)于健側C7移位，為該術式的臨床應用提供了實驗依據。
　　 第三部分旋后肌肌支移位重建臂叢神經中下干損傷伸指功能的臨床研究

18、
　　 目的：設計并臨床應用橈神經旋后肌肌支移位術重建臂叢神經中下干損傷患者伸指功能，觀察其臨床療效。方法：對4例臂叢神經中下干損傷患者行橈神經旋后肌肌支移位重建伸指功能術，術后每3個月隨訪一次，觀察其伸指功能恢復情況，包括伸指動作的大體觀察，指總伸肌、尺側腕伸肌和拇長伸肌肌力的測定，并對指總伸肌、拇長伸肌和尺側腕伸肌進行神經電生理學測定。結果：隨訪過程中一例患者失隨訪，在所有4例病例中，指總伸肌在術后3-6.5個月時出現電生理