腹腔鏡活體取腎過程中腎功能保護的研究.pdf

1、目的:世界范圍內,成功的腎移植是終末期腎病的最佳治療方法。而近10余年來隨著泌尿外科腹腔鏡技術的進展,腹腔鏡活體供腎切取術(LDN)以其“創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小”的優(yōu)點,在腎移植中的應用越來越廣泛。但是,研究認為腹腔鏡手術時較高的腹腔內壓會導致腎血流量減少進而造成腎小球濾過率降低,致使取腎手術容易導致移植腎功能延遲恢復,甚至有不可逆的,其引起損傷的分子機制尚不是很清楚,為了闡明腹腔內壓對腎組織損傷的分子機制,尋找保護腎功能的干預措施,本

2、實驗擬建立兔子自體原位腎移植的動物模型,模擬人腎移植手術的腹腔鏡活體取腎過程及腎移植過程,對比開放與腹腔鏡及腹腔鏡下不同氣壓下取腎手術方式對移植腎功能的影響并探討其可能機制及尋找干預因素,以期在腹腔鏡活體取腎過程中使移植腎功能得到更好的保護。
　　 方法:選取新西蘭白兔30只,隨機分成5組:A組:開放手術取腎組,B組:后腹腔鏡氣腹壓力為10mmHg取腎組,C組:后腹腔鏡氣腹壓力為20mmHg取腎組,D組:后腹腔鏡氣腹壓力為10m

3、mHg下靜脈給罌粟堿干預取腎組,E組:后腹腔鏡氣腹壓力為20mmHg下靜脈給罌粟堿干預取腎組。開放手術取腎組:取腹部切口,無創(chuàng)動脈夾夾閉腎動脈時間為10分鐘后,經腎動脈恒壓灌注生理鹽水,至腎臟顏色變白后暫時阻斷腎動、靜脈,壓迫腎動脈穿刺口,采用自制的局部冷保存裝置,將腎臟置于0～4℃H-CA的離體腎臟保存液中,8 h后開放腎動、靜脈使腎臟復灌,復灌前切除右側腎臟,縫合切口。后腹腔鏡不同壓力下取腎組:采取左側后腹膜腔二氧化碳充氣,不同(1

4、0、20mmHg)的氣腹壓力下維持4小時,在此4小時內,完成腎血管的游離,然后在氣腹狀態(tài)下,腹腔鏡操作用無創(chuàng)動脈夾閉合左側腎動脈10分鐘,去除氣腹壓力,再在開腹手術下進行左腎臟灌洗、低溫保存等步驟,動脈復灌前切取右腎。腹腔鏡不同壓力同時給予罌粟堿取腎組:手術過程同后腹腔鏡手術組,手術開始前5分鐘靜脈給予罌粟堿5mg,其他步驟不變。72小時后麻醉下收集血樣,開腹取左側腎臟,分別固定于10％中性福爾馬林液及戊二醛液中,HE染色光鏡下觀察腎小

5、管上皮細胞的形態(tài)變化；透射電鏡觀察腎小管上皮的超微結構變化；用原位末端標記法檢測腎小管上皮的凋亡情況；免疫組織化學的方法檢測腎臟標本中的Bcl-2和Bax基因蛋白的表達水平。
　　 結果:
　　 1不同組的腎功能的比較
　　 與開放手術組相比,腹腔鏡各組尿素氮和肌酐均明顯升高(P<0.01)；腹腔鏡高氣壓組與腹腔鏡低氣壓組相比,尿素氮和肌酐均明顯升高(P<0.01)；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預組與單純腹腔鏡組相

6、比,尿素氮和肌酐均明顯降低(P<0.01)。
　　 2腎組織的形態(tài)學表現(xiàn)
　　 形態(tài)學觀察,光鏡下可見開放手術組腎小管上皮細胞和間質出現(xiàn)水腫,無明顯管型及淤血；而腹腔鏡手術組腎小管上皮細胞腫脹明顯,出現(xiàn)水樣變性和空泡變性,管腔狹窄,內可見管型,間質充血水腫并有滲出；而罌粟堿干預組僅見少量腎小管上皮細胞輕度水腫、空泡變性,罕見管型及間質充血水腫。
　　 透射電鏡下可見開放手術組,腎小管上皮細胞基底部基底褶及線粒體排

7、列紊亂；腹腔鏡手術組,腎小管上皮細胞基底部胞漿水腫,內質網擴張,線粒體體形小、數(shù)量減少,腎小管上皮細胞胞質濃縮,電子密度增高,胞漿內液泡增多；而罌粟堿干預組腎小管上皮細胞損傷不明顯,僅出現(xiàn)胞漿水腫,微絨毛排列紊亂；基底部基底褶及線粒體排列紊亂；偶見胞漿濃縮及胞漿內空泡。
　　 3細胞凋亡指數(shù)在不同組別間的比較
　　 與開放手術組相比,腹腔鏡各組細胞凋亡指數(shù)明顯增加(P<0.01)；腹腔鏡高氣壓組與腹腔鏡低氣壓組相比,細胞

8、凋亡指數(shù)增加；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預組與單純腹腔鏡組相比,細胞凋亡指數(shù)降低。
　　 4凋亡相關基因bcl-2和bax在各組中的表達變化
　　 免疫組織化學結果顯示,與開放手術組相比,腹腔鏡手術組各組bcl-2表達增強(P<0.01),bax表達顯著增強(P<0.01),bcl-2/bax比值下降(P<0.01)；且隨著腹腔壓力增加bcl-2/bax比值下降；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預組能夠上調Bcl-2蛋白的表達

9、(P<0.01),下調Bax蛋白表達(P<0.01),bcl-2/bax比值顯著升高(P<0.01)。
　　 結論:腹腔鏡活體取腎手術過程中氣腹環(huán)境造成腹內壓持續(xù)增高,造成移植腎功能近期損傷發(fā)生率高于開放手術。適當降低術中氣腹壓可減輕移植腎功能的損害。腹腔鏡取腎手術過程中靜脈給予罌粟堿可明顯減輕腎缺血再灌注損傷,降低移植腎功能的近期損傷。同時,罌粟堿可能通過下調凋亡相關基因Bax表達,上調Bcl-2表達,抑制細胞凋亡,從而起到腹