乳頭小切開合并大球囊擴張治療中青年難治性膽總管結石的長期隨訪臨床研究.pdf

1、研究目的:
　　本研究通過隨機對照臨床試驗及長期隨訪研究，觀察乳頭小切開合并大球囊擴張治療中青年難治性膽總管結石的并發(fā)癥，包括近期并發(fā)癥如術后急性胰腺炎、出血、膽總管結石復發(fā)及長期并發(fā)癥如結石復發(fā)、反流性膽管炎、復發(fā)性胰腺炎等，重點觀察兩組患者術后短期及長期結石復發(fā)率，并分析ERCP術后結石復發(fā)的相關危險因素，評價乳頭小切開合并大球囊擴張治療對于中青年難治性膽總管結石的有效性及安全性，為臨床行ERCP治療提供依據(jù)。
　　研究

2、方法:
　　2007年6月至2008年6月在我院住院治療的中青年膽總管結石患者300例，其中男184例，女116例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為經(jīng)內鏡乳頭括約肌小切開（切開幅度小于乳頭開口至乳頭最高點的1/3））聯(lián)合大氣囊擴張(EPLBD)組（EST+EPLBD組）152例和乳頭括約肌切開組（EST組）148例，所有受試者均知情同意。納入標準:年齡18-45歲，B超、CT、磁共振膽胰管造影診斷膽總管結石直徑≥10mm。ERCP由三位

3、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，術前常規(guī)行碘過敏試驗。術中肌注丁溴東莨菪堿20mg、地西泮10mg及哌替啶50mg，依據(jù)病人的耐受性，部分患者接受丙泊酚全身麻醉，造影劑選擇65％泛影葡胺60ml。所有患者均住院治療，術后使用抗生素。使用的主要器械:Olympus公司JF240或JF260V型電子十二指腸鏡、Boston標準造影導管、黃斑馬超滑親水性軟頭導絲、十二指腸乳頭切開刀(Boston)、5.5cm的CRE擴張球囊（12.0-13.5-15.0

4、mm和15.0-16.5-18.0mm）、機械碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃及取石氣囊、電外科工作站等。EST組在插管成功造影后保留導絲于膽總管內行乳頭肌切開，切口大小10-15mm。EST+EPLBD組先行乳頭括約肌小切開，切口大小3-5mm，再根據(jù)膽總管直徑和結石大小選擇氣囊類型，沿導絲置入擴張氣囊，充入造影劑，在X線和內鏡監(jiān)視下擴張，直至狹窄段蜂腰消失，壓力保持30-60s后回抽造影劑，釋放氣囊，隨后采用取石球囊或取石籃取石，如取石困難行機械

5、碎石(ML)，取石完成后行球囊分段造影證實結石是否取凈，并置入鼻膽管。2天后鼻膽管造影復查有無殘余結石，有結石者再次行ERCP取石。若取石失敗則置入塑料支架或鼻膽管引流膽汁，終止取石操作，1-2個月后再次嘗試ERCP或者外科手術。術中記錄膽總管直徑、最大結石直徑、結石數(shù)目、操作時間、有無使用輔助碎石設備。觀察指標包括一次性結石取凈率、總的結石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率等。取石術后患者至少住院觀察2天以上以防止并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)檢測術前、術后3h

6、、12h血清淀粉酶濃度，次日早晨檢查術后12h血常規(guī)。術后1、3、6個月門診復診，以后每半年至少行腹部CT及血生化檢查一次，并且長期電話隨訪，出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀的患者及時來院復查。按Cotton等制定的標準并作相關改良后，對并發(fā)癥分類和程度進行評估。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料行x2檢驗，計量資料比較用t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對結石復發(fā)的相關危險因素采用Logistic回歸分析

7、，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　研究結果:
　　300例中青年膽總管結石患者中，有291例隨訪資料完整，隨訪成功率97％，平均隨訪72個月。EST+EPLBD組和EST組取石總成功率分別為97.1％、94.0％，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但EST+EPLBD組一次取石成功率(90％)顯著高于EST組(71.2％)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EST+EPLBD組減少了機械碎石的使用，兩組機械碎石的使用率差異

8、有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EST+EPLBD組和EST組近期急性胰腺炎發(fā)生率分別為7.14％，6.25％，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，EST組出血發(fā)生率為7.29％，EST+EPLBD組發(fā)生較少，發(fā)生率為1.02％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，EST組近期膽總管結石復發(fā)率(11.5％)高于EST+EPBD組(7.16％)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。EST+EPLBD組和EST組復發(fā)性胰腺炎發(fā)生率分別為0

9、％，2.08％，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，EST組反流性膽管炎發(fā)生率為8.33％，EST+EPLBD組發(fā)生率為2.04％，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，EST+EPLBD組近期結石復發(fā)率7.16％，遠期結石復發(fā)率2.36％，總復發(fā)率9.52％，EST組近期結石復發(fā)率11.5％，遠期結石復發(fā)率6.9％，總復發(fā)率20.1％，EST組的近期結石復發(fā)率高于EST+EPLBD組，差異無顯著性(P＞0.05)。EST組的遠期結石復發(fā)率高

10、于EST+EPLBD組，差異有顯著性(P＜0.05)。對結石復發(fā)危險因素進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者體重指數(shù)、血清膽固醇水平是結石復發(fā)的危險因素，膽囊結石、結石最大徑、結石數(shù)量、機械碎石與結石復發(fā)明顯相關，十二指腸乳頭小切開則是結石復發(fā)的保護因素。
　　研究結論:
　　乳頭小切開聯(lián)合EPLBD治療中青年難治性膽總管結石取石成功率高，短期并發(fā)癥出血、結石復發(fā)的發(fā)生率低于EST組，急性胰腺炎發(fā)生率不高于EST組，長期并