基于病種成本的病種定價模型研究.pdf

1、長期以來，我國醫(yī)療機構一直采取按醫(yī)療服務項目付費的方式。隨著國情的不斷變化，我國社會經(jīng)濟發(fā)展已由計劃經(jīng)濟轉變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟，按項目付費方式與控制醫(yī)藥費用增長不相適應，與規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為不相協(xié)調。且按項目付費更是目前所形成“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”社會熱點問題的主要原因、直接原因。主要表現(xiàn)為在該付費方式下，醫(yī)療費用與醫(yī)療服務項目數(shù)量密切相關，會誘導醫(yī)療機構過度提供醫(yī)療服務、競相引進尖端診療設備，造成項目服務收費高、醫(yī)療

2、資源浪費。
　　因此，發(fā)達國家相繼進行了醫(yī)保支付方式改革，制定充分兼顧患者、醫(yī)療機構、醫(yī)保機構等多方權益的醫(yī)療費用價格制度，按病種付費成為首選對象。按病種付費方式表現(xiàn)為醫(yī)療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫(yī)療機構治療該病例所花費的實際成本無關，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，又保證了醫(yī)療服務質量。
　　我國近年來進行按病種付費改革，意在促使醫(yī)療機構建立成本約束機制，規(guī)范醫(yī)療機構臨床診療行為，

3、提高醫(yī)療服務質量和效率，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，從而有效降低患者的醫(yī)療費用。但實行按病種付費在我國尚處于探索階段，特別是在對病種進行價格規(guī)制過程中，各省市地區(qū)物價部門均普遍遇到了理論性與操作性的困難，例如，病種價格標準如何確定，按病種付費依據(jù)何在，如何定價既能保證患者享受到優(yōu)質、價廉的服務，又能使提供服務的醫(yī)療機構得到合理的補償，目前都沒有統(tǒng)一、規(guī)范、可以借鑒的標準。同時我國在按病種定價試點地區(qū)采取了政府直接定價和最高限

4、價的形式規(guī)制病種價格，也存在一定的缺陷。
　　所以，價格規(guī)制部門需要制定病種價格制定的方法，研究一種科學的、可操作的病種定價思路、方法和模型，是實施按病種付費制度改革的關鍵。研究意義
　　目的：
　　本研究是在原有課題“廣東省病種成本與費用研究（第一、二、三批）”中關于病種成本核算體系研究基礎上，構建以病種社會平均成本為基礎，技術難度、風險程度為輔助變量的病種定價模型，并進行實證檢驗和調整，評價模型的科學性、合理性和可

5、操作性，為按病種付費方式提供定價依據(jù)。以推動我省醫(yī)療付費制度改革，同時為全國推行醫(yī)療服務按病種定價工作提供理論和方法借鑒。
　　方法：
　　1.文獻研究法:在CNKI、Springer、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，以臨床路徑、DRGs、病種定價等關鍵詞進行全庫檢索，對相關文獻、資料進行整理、分析，探討本研究的理論基礎和解決問題的研究框架。
　　2.專家咨詢法:廣泛征求行業(yè)人士、專家學者意見，從病種成本及費用管理的角度，對醫(yī)療

6、服務項目的各類信息進行收集、整理、分析，掌握病種成本構成和醫(yī)療服務項目具體價格等內容。
　　3.抽樣調查法:樣本醫(yī)院抽樣是為確保本次研究對象的真實性，進行了典型抽樣;病例抽樣是利用整群抽樣方法，將所有病例按照不同疾病系統(tǒng)進行分類，再進行疾病系統(tǒng)抽樣;病種抽樣是參照依據(jù)典型抽樣。
　　4.描述性分析法:統(tǒng)計描述樣本醫(yī)院的病種的費用信息，遴選開展較廣、臨床路徑較明確的手術病種，利用Excel軟件等建立模型，構建病種定價模型。

7、r>　　5.實證分析法:把模型A、B、C測算的病種價格與樣本醫(yī)院的病種實際價格均值進行對比，分析兩者間的差異，篩選出最佳模型。再選取某二甲醫(yī)院的病種實際價格對最佳模型進行實用性檢驗。研究結果
　　1.模型的構建結果。本研究通過理論分析、相關因素分析，構建了以病種社會平均成本為基礎、以技術難度、風險程度為輔助變量的病種定價模型，Pi=(1+Mi×Ki)×Ci，其中:Ci為病種i的社會平均成本;Mi=(Hi-H0)/Hi，即樣本病種人

8、力成本與基準病種人力成本的差值與樣本病種人力成本的比值;Ki為技術和風險調整系數(shù)。鑒于基準病種選擇和Ki的計算公式對模型具有重要影響，本研究通過建立A、B和C三個模型，比較優(yōu)劣，選取最佳模型。
　　2.模型測算與驗證結果:從樣本醫(yī)院所選取15個病種的實證結果看，①模型A:模型所測算價格標準與所選病種的成本基本接近，差異幅度在[-3.25％，16.94％]區(qū)間;與樣本醫(yī)院的實際價格均值相比，差異幅度在[-10.09％，12.84％]

9、區(qū)間，波動幅度為22.93％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的病種有12個，表明模型A對三甲醫(yī)院的適應性較好。②模型B:模型所測算價格標準高于所選病種中的14個病種成本（除下肢靜脈曲張-大隱靜脈高位結扎+剝脫術外），差異幅度在[-3.03％，17.33％]區(qū)間;與樣本醫(yī)院的實際價格均值相比，差異幅度在[-10.70％，12.54％]區(qū)間，波動幅度為23.24％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的

10、病種有9個，表明模型B對三甲醫(yī)院的適應性較差。③模型C:模型所測算價格標準高于所選病種中的14個病種成本（除自然臨床陰道分娩-單胎順產(chǎn)接生外），差異幅度在[-4.69％，32.99％]區(qū)間;與樣本醫(yī)院的實際價格均值相比，差異幅度在[-24.74％，12.54％]區(qū)間，波動幅度為37.28％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的病種有9個，表明模型C對三甲醫(yī)院的適應性差。
　　因此，所建立的三個模型中，以模型A的適

11、應性最佳。
　　3.模型實用性檢驗結果:通過對最佳模型A進行實用性檢驗發(fā)現(xiàn)，模型A所測算的價格標準與某二甲醫(yī)院實際價格均值的差異幅度在[-116.30％，6.92％]區(qū)間，波動均值為-32.74％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的病種有5個;高于實際定價均值有13個，低于實際定價均值的有2個。結果表明，模型A對二甲醫(yī)院也具有一定的適應性。
　　結果：
　　1.遵循“價值決定價格”的經(jīng)濟學原理，選取

12、臨床多發(fā)、診斷和手術操作規(guī)范較為統(tǒng)一、費用變異較小的病種作為基準病種，以基準病種的社會平均成本作為基礎變量，同時引入能夠更加客觀地體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動和技術價值的輔助變量，構建病種定價模型。本研究分別以慢性扁桃體炎-扁桃體切除術、急性單純性闌尾炎-闌尾切除術為基準病種，引入技術難度、風險程度為輔助變量，構建病種定價模型的最終數(shù)學形式:Pi=f(Hi，Ci，Ti，Ri)=(1+Mi×Ki)×Ci
　　通過對模型的構建與檢驗，較好地建立了

13、病種價格與病種成本間的關系，為推動醫(yī)療付費制度改革、推行醫(yī)療服務按病種定價工作提供理論基礎和方法借鑒。
　　2.本研究中建立的模型A、B、C，所測算的價格標準與病種成本、樣本醫(yī)院的實際價格相比，模型A的適應性最佳。模型A所測算的理論價格與所選三甲樣本醫(yī)院15個樣本病種實際價格基本吻合，說明該模型對三甲醫(yī)院定價具有較好的適應性，同時，通過對二甲樣本醫(yī)院的病種價格水平驗證，該模型也具有一定的適應性。模型A可以作為按病種定價的參考方法。

14、
　　3.為了保證病種定價的科學性、規(guī)范性和可操作性，針對影響病種定價的因素，可以采取以下策略:(1)建立全國統(tǒng)一病種成本核算系統(tǒng)，科學、規(guī)范地測算病種社會平均成本;(2)建立病種價格定期調整機制，確保服務價格圍繞著服務價值的變動而上下波動;(3)建立多元復合醫(yī)療服務價格體系，滿足多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求。
　　結論：
　　(1)以病種社會平均成本作為病種價格的基準，體現(xiàn)醫(yī)療服務價格的本質。
　　(2)引入病種