硬膜外注射術(shù)配合手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究.pdf

1、本文根據(jù)對(duì)一組接受硬膜外注射術(shù)配合手法治療的腰突癥患者的癥狀，體征，影像學(xué)等臨床資料和療效觀察進(jìn)行分析的結(jié)果，從臨床角度探討硬膜外注射術(shù)配合手法治療腰突癥的療效與CT分型的關(guān)系，療效與腰突癥癥狀體征綜合評(píng)分之間的關(guān)系，單純型及復(fù)雜型腰突癥的療效差異，不同突出類型的療效差異，總結(jié)出臨床上應(yīng)用此療法的最佳適應(yīng)癥，最佳時(shí)機(jī)等，以便有的放矢的為病人選擇合適的治療方法，節(jié)省治療費(fèi)用，縮短治療周期，取得滿意療效。其次通過(guò)療效分析驗(yàn)證硬膜外注射術(shù)后行

2、手法治療可以彌補(bǔ)二者各自的缺點(diǎn)，并取得保守治療的最佳療效。最后分析如何規(guī)范此療法的操作過(guò)程及注意事項(xiàng)。 材料與方法： 對(duì)1997-2003年間195例具有完整統(tǒng)計(jì)資料的病人進(jìn)行回顧性分析，均為經(jīng)我科治療的住院及門診病人，全部病人具有CT影像資料，使用常規(guī)病歷對(duì)病人病史，主訴，癥狀，體征，影像學(xué)資料以及治療后的效果等資料進(jìn)行記錄。 一般性資料：本組病例中男99例，女96例，年齡從22歲～74歲，多發(fā)于30-60歲之

3、間。病程最短1天，最長(zhǎng)10個(gè)月，病史最短1天，最長(zhǎng)18年，發(fā)病次數(shù)最多為4次。其中單純腰椎聞盤突出癥者117例，復(fù)雜腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出合并椎管或側(cè)隱窩狹窄者62例，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)者16例。病變間隙位于L<,4,5>間隙者81例，L<,5>S<,1>間隙者80例，L<,4,5>及L<,5>S<,1>雙間隙者34例。所有病人都具有X線片及CT資料，診斷明確。主要癥狀包括：腰痛，單側(cè)下肢或雙下肢的放射痛及皮膚痛覺(jué)減退，間歇性

4、跛行等。 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的腰椎間盤突出癥中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。治療方法包括：第一步：硬膜外注射法。硬膜外注射所用藥物為：2％利多卡因5ml，5％碳酸氫鈉5ml，康寧克通A針40mg(施貴保產(chǎn))。硬膜外治療結(jié)束后，囑病人臥位休息15分鐘，觀察無(wú)不良反應(yīng)如：血壓降低，胸悶，呼吸困難，出現(xiàn)麻醉平面等現(xiàn)象的發(fā)生，然后行手法治療。第二步：腰椎手法。操作過(guò)程：①舒筋晃腰法②直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸法③側(cè)臥斜扳法④俯臥

5、牽抖法。影像學(xué)資料的選擇：腰椎CT，每一椎體間隙平掃約4張，選突出物直徑最大者為有效張。影像學(xué)資料測(cè)量：按照胡有谷的區(qū)域定位方法進(jìn)行分類測(cè)量。使用自擬腰椎間盤突出癥癥狀與體征評(píng)估量表(見(jiàn)附表1)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附表2)對(duì)不同病例組治療前后的綜合癥狀及下肢功能進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)自擬對(duì)疼痛及麻木強(qiáng)度評(píng)估的“視覺(jué)模擬量表(VAS)”(見(jiàn)附表3、4)對(duì)不同病例組治療前后的疼痛及麻木程度進(jìn)行評(píng)估。 數(shù)據(jù)處理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：關(guān)于病例組療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)

6、，對(duì)治療前、治療后疼痛和麻木強(qiáng)度以及綜合評(píng)分的對(duì)比使用單因素方差分析，對(duì)疼痛和麻木程度間相關(guān)性的判定，使用Pearson相關(guān)分析。對(duì)于優(yōu)良率的對(duì)比分析采用行×列卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件：SPSS10.0 2． 結(jié)果： 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療前與治療后疼痛強(qiáng)度、麻木強(qiáng)度、腰椎間盤突出癥癥狀與體征綜合評(píng)分均有顯著差異(P<0.01)；疼痛強(qiáng)度與麻木強(qiáng)度無(wú)相關(guān)性(P>0.05)?？梢员砻餮话Y的病人經(jīng)過(guò)硬膜外注射術(shù)配合手法治

7、療后，可以明顯改善疼痛及麻木這兩個(gè)主要癥狀。此外，腰突癥病人的疼痛強(qiáng)度與麻木強(qiáng)度不相關(guān)。 其中突出物位于Ⅰ層與Ⅰ-Ⅲ層的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=21．320，P<0.01有顯著差異，說(shuō)明Ⅰ層的療效比Ⅰ-Ⅲ層的要好，突出物位于1區(qū)與3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=12.151，P<0.01有顯著差異，說(shuō)明1區(qū)的療效比3區(qū)的要好，突出物位于2區(qū)與3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=9.087，P<0.01有顯著差異，說(shuō)明2

8、區(qū)的療效比3區(qū)的要好，突出物位于1區(qū)與1-2-3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<,2>=18.487，P<0.01有顯著差異，說(shuō)明1區(qū)的療效比1-2-3區(qū)的要好，突出物位于2區(qū)與1-2-3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=14.663，P<0.01有顯著差異，說(shuō)明2區(qū)的療效比1-2-3區(qū)的要好，突出物位于1區(qū)與2區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=0.221，P>0.05無(wú)顯著差異，說(shuō)明1區(qū)與2區(qū)的療效相近，突出物位于a域與c域的療效優(yōu)良率相比

9、較，X<'2>=27.237，P<0.01有顯著差異，說(shuō)明a域的療效比c域的要好。 綜合評(píng)分10分以下患者的優(yōu)良率與11-24分者相比較，X<'2>=0.116，P>0.05無(wú)明顯差異，說(shuō)明二者療效相近。10分以下與25-30分者優(yōu)良率比較X<'2>=8.265，P<0.01，有顯著差異，說(shuō)明10分以下者比25-30分者療效好。10分以下與30分以上者優(yōu)良率比較X<'2>=23.478，P<0.01，有顯著差異，說(shuō)明10分以下者

10、比30分以上者療效好。11-24分與25-30分者優(yōu)良率比較X<'2>=10.316，P<0.01，有顯著差異，說(shuō)明11-24分比25-30分者療效好。11-24分與30分以上者優(yōu)良率比較X<'2>=31.389，P<0.01，有顯著差異，說(shuō)明11-24分比30分以上者療效好。因此24分以下患者的療效較24分以上要好，并且綜合評(píng)分越高，提示病情越嚴(yán)重，則療效越差。 將突出物按cT分區(qū)位于a域的患者療效優(yōu)良率與復(fù)雜型腰椎間盤突出癥

11、中伴側(cè)隱窩狹窄型者相比較，X<'2>=20.218，P<0.01，有顯著差異，說(shuō)明后者比前者療效差。 L<,5>S<,1>突出患者的優(yōu)良率與L<,4,5>突出者相比較，X<'2>=8.265 P<0.01有顯著差異，由此說(shuō)明本組L<,5>S<,1>突出患者的療效較L<,4,5>突出要好。 從表中所見(jiàn)硬膜外注射術(shù)配合手法治療腰椎間盤突出癥的效果良好，有效率達(dá)93.3％，優(yōu)良率達(dá)80％。 突出物位于Ⅰ層面、1～2區(qū)、

12、a～b區(qū)域治療效果相對(duì)較好。(P<0.01)因?yàn)榇祟惢颊咦甸g盤彈性相對(duì)較好，突出物相對(duì)較小，無(wú)游離，且未抵達(dá)椎間孔，外層纖維環(huán)或后縱韌帶未破裂，髓核組織未直接接觸神經(jīng)根，致炎物質(zhì)也較少。另外椎管相對(duì)較寬，神經(jīng)根未被完全卡壓，尚有緩沖余地，其所受的機(jī)械性刺激程度較輕，因此療效最好。尤其對(duì)于1區(qū)偏中央型椎間盤突出，且位于Ⅰ層面，a域無(wú)馬尾神經(jīng)癥狀的患者，其療效較側(cè)方突出的病人要好。位于3～4區(qū)、(外側(cè)型及極外側(cè)型，因神經(jīng)根被突出物擠壓在骨性

13、的椎弓根上，臨床癥狀難以緩解)c～d區(qū)域(表明突出物巨大，可能合并馬尾神經(jīng)損傷)、Ⅱ或Ⅲ層面，治療效果較差。(P<0.01)因上述患者多屬脫出型和游離型腰突癥患者，神經(jīng)根局部致炎物質(zhì)濃度較高，能迅速使其產(chǎn)生顯著的炎性反應(yīng)，并與硬膜囊及周圍組織形成增生粘連，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。 部分突出物較小伴椎管狹窄的病人療效較好，此類病人神經(jīng)根刺激癥狀并不嚴(yán)重，而以間歇性跛行為主，通過(guò)治療能夠明顯延長(zhǎng)行走距離。對(duì)于一部分腰突癥術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，如C

14、 T示手術(shù)節(jié)段無(wú)大塊殘余髓核，側(cè)隱窩處無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)增生治療后效果較好。L<,5>S<,1>椎間盤突出癥的治療效果較L<,4、5>突出好。病程及病史越短效果越好，以病程病史均在1周之內(nèi)的病人癥狀緩解最快。綜合評(píng)分在24分以內(nèi)的患者療效最好。 結(jié)論： 簡(jiǎn)而言之，硬膜外注射術(shù)后進(jìn)行手法治療可以起到取長(zhǎng)補(bǔ)短，事半功倍的效果： 對(duì)于急性期疼痛劇烈，強(qiáng)迫體位或無(wú)法平臥而不能接受手法治療的患者，此時(shí)先行硬膜外注射治療后使病人疼痛

15、緩解或消失，下腰部痙攣的肌肉、韌帶處于完全松馳狀態(tài)，再行手法治療則可以起到事半功倍的效果。而有些患者疼痛和麻木并存，通過(guò)手法松動(dòng)上、下關(guān)節(jié)突，使神經(jīng)根管內(nèi)容和小關(guān)節(jié)的粘連獲得松解，使突出的髓核變位或變形，改變了突出髓核與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系而不再壓迫或減輕壓迫神經(jīng)根和硬脊膜，解除其對(duì)神經(jīng)根的刺激，從而使麻木等癥狀解除、減輕，療效明顯提高。因此二者結(jié)合可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，以取得保守治療的最佳療效。 另外手法在松解神經(jīng)根粘連時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)傷性

16、炎癥能被激素及時(shí)地抑制，防止再次炎癥粘連的發(fā)生。 通過(guò)硬膜外注射術(shù)，既可減輕或消除患處的無(wú)菌性炎癥，又可緩解因椎管內(nèi)致痛因素而引起的癥狀，還可解除由于椎管內(nèi)外致痛物質(zhì)而引起的反射性肌緊張，使肌痙攣松解，從而避免了因保護(hù)性肌緊張與手法治療對(duì)抗帶來(lái)的副損傷。 對(duì)于突出物位于Ⅰ層面、1～2區(qū)、a～b區(qū)域；腰椎間盤突出較小伴椎管狹窄病人；初次發(fā)病且病程短或病程中癥狀呈反復(fù)發(fā)作特別是每次發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間短者；綜合評(píng)分在24分以內(nèi)；

17、手術(shù)節(jié)段無(wú)大塊殘余髓核，側(cè)隱窩處無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)增生的腰突癥術(shù)后復(fù)發(fā)的患者均應(yīng)首選硬膜外注射術(shù)配合手法治療。 治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)：藥物配伍不要過(guò)于復(fù)雜；凡有類固醇藥物禁忌癥者均應(yīng)慎用；如穿刺致硬膜囊破裂則應(yīng)放棄；反復(fù)同一間隙穿刺數(shù)次后應(yīng)注意深度，以免刺破硬膜囊；患者應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重及下床活動(dòng)；手法治療應(yīng)緩慢柔和，不宜過(guò)重；同一間隙反復(fù)行硬膜外穿刺應(yīng)采用旁正中徑路，避免棘上韌帶損傷；老年人利多卡因劑量應(yīng)酌減，并加強(qiáng)觀察；本療法次數(shù)不易過(guò)