64層CT三維重建對肝臟手術術前評估及虛擬手術對手術方案和術中策略影響的臨床研究.pdf

1、第一部分64-MSCT三維重建對肝臟血管的解剖性研究
　　 目的：1．通過64-MSCT肝臟三期掃描，應用三維重建技術對肝動脈、肝靜脈和門靜脈血管成像，分析三者在肝內(nèi)的分布結構和不同變異類型；
　　 2．探討肝內(nèi)血管解剖結構及其變異對肝臟分段、肝臟腫瘤切除術、肝臟移植術和介入手術指導意義。
　　 材料與方法：
　　 按一定納入標準收集了蘇州大學附屬第一醫(yī)院2008年1月～2008年6月期間行上腹部64-M

2、SCT增強掃描的60例檢查者作為研究對象，其中男37例，女23例，平均年齡49歲。全部檢查者都應用64-MSCT（SomatomSensation64，Siemens）行平掃及三期增強掃描，將獲得的掃描影像數(shù)據(jù)以lmm薄層重建后傳至后期工作站。由2名影像科醫(yī)生應用工作站軟件對圖像作以下處理：最大密度投影法（maximumintensityprojection，MIP）、容積重建法(volumerendering，VR)、表面遮蓋顯示法（

3、surfaceshadowdisplay,SSD）及多軸向投影容積再現(xiàn)(multi-projectionvolumetricrendering，MPVR)，將肝臟及內(nèi)部血管三維重建。
　　 結果：
　　 1.60例檢查者中肝動脈MichelsI型（正常型）有47例(78.3％)，其他13例(21.7％)存在肝動脈變異。其中MichelsII型1例(1.7％)，III型4例(6.7％)，V型2例(3.3％)，Ⅵ型3例(5.

4、0％)，Ⅷ型1例(1.7％)，Ⅸ型1例(1.7％)，未發(fā)現(xiàn)Ⅳ型、Ⅶ型和X型；另外還發(fā)現(xiàn)一例未被Michels分型包括在內(nèi)的變異類型，無肝固有動脈，占1.7％。
　　 2．門靜脈分型中，I型（正常型）有49例(81.7％)，II型7例(11.7％)，III型3例(5．O％)，Ⅳ型1例(1.7％)。未發(fā)現(xiàn)特殊變異類型。
　　 3．肝靜脈分型中，絕大多數(shù)情況下(52/60，86.7％)肝右靜脈單獨匯入下腔靜脈（I型），而肝中、

5、左靜脈合干后匯入下腔靜脈；少數(shù)(8/60，1.33％)肝左、中、右靜脈分別匯入下腔靜脈（II型）。并且，本組60例檢查者中，共有14例(23.3％)顯示肝右后下靜脈（inferiorrighthepaticvein，IRHV）存在。根據(jù)Nakamura分型，肝靜脈解剖結構變異I型46例，占76.7％;II型10例，占16.7％;III型4例，占6.7％。
　　 結論：
　　 1.64-MSCT出現(xiàn)不但加快了數(shù)據(jù)采集的速度

6、以及掃描完成后對獲得的數(shù)據(jù)進行薄層重建，并可利用MIP、VR等后期軟件處理技術可以對肝內(nèi)血管系統(tǒng)在工作站進行三維重建成像，使高分辨率的CT血管成像(CTA)成為可能。
　　 2.64-MSCT可以對肝內(nèi)血管系統(tǒng)進行三維重建，從而對肝動脈、門靜脈和肝靜脈的解剖結構及變異進行研究，本組研究發(fā)現(xiàn)三者變異的發(fā)生率分別為21.7％、18.3％和23.3％。了解肝內(nèi)血管系統(tǒng)的解剖結構及變異對肝段的重新定位及劃分，對肝臟占位性病變的部分切除術

7、、對肝臟腫瘤的介入手術、對肝臟移植術，尤其是活體肝移植術的術前判斷及評估、手術方案的制定、手術的預后及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理都有重要的意義。
　　 第二部分肝臟體積測量在肝臟外科中的臨床應用價值
　　 目的：研究不同方法測量肝臟體積的可靠性和準確性，探討64-MSCT測量肝臟體積對肝臟儲備功能的評估及對預后判斷的臨床應用價值。
　　 材料與方法：
　　 按一定納入標準收集了蘇州大學附屬第一醫(yī)院2008年1

8、月—2009年12月期間50例行肝臟大部分切除術和6例行原位移植術的患者（男性42例，女性14例，平均年齡57歲）作為研究對象。56例患者術前都應用64-MSCT(SomatomSensation64，Siemens)行平掃及三期增強掃描，將獲得的掃描影像數(shù)據(jù)lmm薄層重建后傳至后期工作站。由1名影像科醫(yī)生和1名肝臟外科醫(yī)生分別應用64-MSCT自帶后期處理軟件(Leonardo,SiemensMedicalSolutions,Malv

9、em,Pennsylvania)、eFilmWorkstationTM2.1（MergeHealthcare）和MyrianXP-Liver醫(yī)學影像分析系統(tǒng)（Intrasense，F(xiàn)rance）等三種不同方法測量肝臟體積，包括：全肝體積、腫瘤體積、功能肝體積、模擬切除肝體積和剩余肝體積，獲得的結果分別與術后標本用排水法測得的實際體積進行比較，分析其相關性。記錄患者的術前一般資料：年齡、性別、身高、體重、HbsAg和C-P分級等；術中資料

10、：手術時間、術中失血量、肝門阻斷時間、手術方式、剩余肝體積和殘肝分數(shù)(％RLV)等；以及術后資料：肝功能、并發(fā)癥情況等，應用單因素分析和Logistic多因素回歸模型分析判斷各種臨床風險因素與術后發(fā)生肝功能障礙的影響，并應用受試者工作特性(ROC)曲線分析殘肝分數(shù)對術后發(fā)生重度肝功能障礙的預測能力。
　　 結果：
　　 1．三種方法（64-MSCT層切法、eFilm法和Myrian法）測量的全肝平均體積分別為：1355.

11、9±806.8cm3，1438.9344.7cm3和1450.4+354.2cm3;模擬切除后預切除標本的平均體積分別為：754.9±326.8cm3，740.7±322.1cm3和753.6-330.1cm3;而實際切除標本的平均質量為：718.30±327.15g，用排水法測量的平均體積為：729.3±332.4cm3。前三者與后者體積的相關性比較，r=0.948，0.928和0.951(P<0.05):與后者質量的相關性比較，r=

12、0.948，0.927和0.945(<0.05)；三種方法相互間相關性比較，r=0.995，0.986和0.980(<0.05)。說明三種方法測量的肝臟體積與實際體積呈高度正相關。
　　 2．單因素分析顯示術中失血量、剩余肝體積和殘肝分數(shù)與術后肝功能損害程度相關，而年齡、性別、C-P分級、腫瘤大小、肝硬化程度、手術時間、肝門阻斷時間等因素對術后發(fā)生肝功能損害的影響無統(tǒng)計學意義。Logistic多因素回歸模型分析表明殘肝分數(shù)(％R

13、IⅣ)是術后發(fā)生嚴重肝功能損害的獨立預測因素。
　　 結論：
　　 1．三種工作站軟件用于肝臟體積的測量，各有優(yōu)劣。相比較而言，MyrianXP-Liver醫(yī)學影像分析系統(tǒng)操作簡單，高效，操作耗時短，獲得的圖像直觀立體，測量數(shù)據(jù)準確，并且可在個人電腦上安裝，帶入手術室操作，方便手術醫(yī)生。
　　 2．經(jīng)不同工作站軟件測量獲得的肝臟體積與實際肝臟體積之間雖然存在著一定的差異，但是都與實際體積存在著固定的線性關系，呈高

14、度正相關。因此可應用64-MSCT比較準確地測量肝臟體積從而對肝臟儲備功能提供全面的評價。
　　 3．肝臟大部分切除術后發(fā)生嚴重肝功能障礙與術中失血量、剩余肝體積和殘肝分數(shù)等因素相關：殘肝分數(shù)<0.32，術后發(fā)生嚴重肝功能障礙的危險性增加。因此，應用64-MSCT及后期工作站軟件對肝臟體積的測量，可以有效預測術后肝功能損害發(fā)生的風險。
　　 第三部分虛擬肝臟手術與輔助風險分析對肝臟大部分切除術手術方案與術中策略的影響

15、r>　　 目的：探討應用肝臟三維重建模型來進行虛擬肝臟手術，對實際手術方案的制定及術中策略的影響。
　　 材料與方法：
　　 按一定納入標準前瞻性地選擇了蘇州大學附屬第一醫(yī)院2009年1月-2009年12月期間行較復雜的肝大部分切除術患者22例，其中男17例，女5例，平均年齡47歲。所有患者術前都行64-MSCT三期薄層掃描，將獲得的影像數(shù)據(jù)導入MyrianXP-Liver醫(yī)學影像分析系統(tǒng)（Intrasense．Fra

16、nce），選用門靜脈后期的圖像三維重建來進行虛擬肝臟手術切除。步驟一：圖像分析及三維重建；步驟二：虛擬手術切除，測量計算各部分的體積；步驟三：預后風險分析，調整和制定手術方案。
　　 結果：
　　 1．應用MyrianXP-Liver醫(yī)學影像分析系統(tǒng)獲得的肝臟三維重建模型形象逼真，立體感強，肝臟形態(tài)、腫瘤的大小、位置和與周圍血管的空間毗鄰關系一目了然，并且可從多個角度進行觀察分析。虛擬的圖像與手術中實際所見匹配良好，達到

17、理想的模擬效果。
　　 2.22例患者都施行了肝臟大部分切除術，其中20例完整切除腫瘤，達到R0切除，安全切緣距腫瘤邊緣最小距離4mm-4cm，平均1.8cm；2例為R1切除，1例原發(fā)性肝癌切緣最小距離腫瘤<4mm，切緣陽性；另1例肝門部膽管癌，術后病理鏡下證實膽管斷端陽性。本組病例無手術死亡和住院期間死亡，出現(xiàn)嚴重肝功能障礙2例，均保守治療后好轉出院，其中l(wèi)例術后三月由于上消化道出血死亡。
　　 3．本組病例中有6例患

18、者通過預后風險分析，計算剩余肝臟體積和殘肝分數(shù)，分析剩余肝組織可能出現(xiàn)缺血/淤血的范圍，認為術后肝功能障礙發(fā)生危險性增加，于是調整了切除范圍，最大限度保留功能性肝組織，從而制定了合理的手術方案，影響了術中策略，取得良好的手術效果。
　　 結論：
　　 應用MyrianXP-Liver醫(yī)學影像分析系統(tǒng)進行肝臟三維重建及虛擬肝臟切除手術，可以為精確地安全地施行復雜的肝臟大部分切除術，最大限度減少術后肝功能障礙的發(fā)生，制定合理