異位妊娠的早期診斷與療效評估的分析.pdf

1、異位妊娠，即子宮外的妊娠，是指受精卵在官腔外著床，其中98％的異位妊娠為輸卵管妊娠。異位妊娠是造成約6％以上孕婦死亡的重要病因，同時也是影響育齡期婦女再次正常妊娠的重要因素，因此及早地正確診斷異位妊娠，將有助于降低死亡率和提高后續(xù)正常妊娠率。現(xiàn)今國際上認為對“空窗期”妊娠即不明確妊娠位置狀態(tài)(Pregnancy of unknown location，PUL)做出及早地判斷將有利于更早一步診斷異位妊娠，從而提高異位妊娠確診率，更利于對患

2、者采取更合適的治療。本組就我院既往18個月至我院就診異位妊娠病例進行回顧性研究及前瞻性研究，以發(fā)現(xiàn)異位妊娠的臨床特點，并綜合我院采用的各種保守診治方法，以期分析總結適合本院異位妊娠保守治療適應癥，更結合后期隨訪輸卵管妊娠患者的輸卵管造影及卵巢功能的情況以評估輸卵管妊娠不同治療措施的療效及對再次正常妊娠的影響，為臨床醫(yī)師幫助患者再次妊娠提供指導信息。
　　材料與方法:
　　回顧性分析2011年1月-2012年6月復旦大學附屬婦

3、產科醫(yī)院異位妊娠患者的病史資料，并對此時期病例進行電話隨訪，總結異位妊娠臨床特點，研究探討空窗期檢驗指標在診斷早期異位妊娠的診斷價值;總結在我院行保守治療（期待治療、藥物治療）的病例臨床特點，以探討我院對空窗期異位妊娠采用保守治療的指征及我院保守治療方式的分類，研究分析預測選擇不同治療方式的血β-hCG比值的臨床應用;前瞻性分析隨訪輸卵管妊娠切開取胚術及輸卵管切除術后卵巢生殖激素濃度結果，研究手術影響卵巢功能的情況，隨訪輸卵管妊娠切開取

4、胚術后輸卵管造影檢查結果，綜合術中雙側輸卵管條件評分，研究手術影響輸卵管的功能情況及對再次妊娠結局的影響。對以上所得資料進行受試者工作特征曲線即ROC曲線分析、t檢驗、非參數(shù)檢驗及單因素方差分析、多因素logistics回歸等統(tǒng)計分析。
　　結果:
　　我院過去18個月首診疑為異位妊娠共計2849例，包括輸卵管妊娠1845例，剖宮產切口妊娠160例，宮角妊娠66例，卵巢妊娠16例，宮頸妊娠20例，腹腔妊娠8例。其中輸卵管妊娠

5、占總數(shù)的87％。同期收入經B超確診宮內早孕者369例，宮內妊娠難免流產者147例。
　　輸卵管妊娠病例數(shù)仍處于逐年上升趨勢，盡管其相對所有異位妊娠病例數(shù)的百分比有所下降，然而根據(jù)統(tǒng)計顯示1995年共計病例282例，上升到2005年771例，再上升到2012年6月共計病例1849例。近年來剖宮產切口妊娠病例數(shù)明顯上升，資料顯示過去1995年-2010年15年間共計143例剖宮產切口妊娠患者，而本組資料顯示18個月間已有160例。異位

6、妊娠患者入院表現(xiàn)為停經、陰道流血、腹痛及陰道流血和腹痛同時表現(xiàn)的病例比例分別為34.28％、68.13％、12.76％和80.48％，可見異位妊娠患者就診多因有陰道不規(guī)則流血或陰道流血和腹痛同時出現(xiàn)的癥狀。手術病例共1835例，其中腹腔鏡切開取胚術975例，腹腔鏡切除術860例，經腹切開取胚術或切除術共計僅14例（9例切開取胚，5例切除術）。入院擬診異位妊娠者平均β-hCG即0hβ-hCG水平為3736±7506.76mIU/mL，其中

7、64.46％病例β-hCG小于2000mIU/mL，9.84％病例β-hCG大于10000mIU/mL;在院48小時平均β-hCG即48hβ-hCG水平為4402.71±8582.77mIU/mL，空窗期異位妊娠即入院B超檢查未見妊娠囊后由病理證實或隨訪證實異位妊娠者，入院β-hCG(0hβ-hCG)平均為2806.32±5539mIU/mL，入院后48小時β-hCG(48hβ-hCG)平均為3414.66±6877.84mIU/mL，

8、48hβ-hCG/0hβ-hCG比值平均為1.17±0.68，通過ROC曲線，48hβ-hCG/0hβ-hCG比值的最佳臨界值為1.25，對應敏感度為91.2％，特異度為89.5％，其曲線下面積0.915，當子宮內膜厚度≥13.5mm時考慮宮內正常妊娠，因此，結合48hβ-hCG/0hβ-hCG≤1.25，及子宮內膜厚度＜13.5mm時，可考慮異位妊娠。入院病例中共有2769例病例行B超檢查，占97.1％。其中有1974例病例B超下可見

9、附件區(qū)包塊，而包塊大于3cm者共365例，占19.1％，小于等于3cm者1609例，占58.1％，同時見卵黃囊或胚芽者共137例，占9.7％。
　　入院異位妊娠病例中共有504例病例行保守治療，治療方法包括期待治療、MTX藥物治療及米非司酮藥物治療等，失訪9人，隨訪到治療成功者共495例，占保守治療病例總數(shù)的98.41％，治療成功病例中首選期待治療法者共246例，占總數(shù)的48.81％，期待治療法未成功者共5例，占總數(shù)的0.40％，

10、治療成功病例中首選藥物治療法者共249例，占總數(shù)的49.40％，藥物治療法未成功者共4例，占總數(shù)的7.9％。采取期待治療患者的0hβ-hCG平均為314.08mIU/mL，在院48hβ-hCG平均為197.49 mIU/mL。我院采用藥物治療法包括①MTX150mg靜脈滴注法（單次使用，間隔周期一周）、②MTX20mg肌肉注射法（每日一次，共5天，間隔周期一周或隔日）、⑨MTX靜脈滴注或肌肉注射法聯(lián)合米非司酮口服治療法。其中方案一適用于

11、血β-hCG值小于1500 mIU/mL患者，治愈率高達84.38％;方案二主要應用于血β-hCG值小于1000 mIU/mL患者，治愈率高達86.07％;方案三主要適用于血β-hCG值小于1000 mIU/mL患者，治愈率可達94.4％。我院對治療異位妊娠選擇適當治療方式的適應癥是:48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.86時，采用期待治療成功率較高，結合B超檢查中可疑異位妊娠包塊大小小于15mm，盆腔積液量小于14mm時，采用期

12、待治療成功率較高，當0.86＜48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.97時，則可采用藥物治療，且成功率較高。
　　本組共收錄因輸卵管妊娠首選治療方式為輸卵管切開取胚術或輸卵管切除術并有完整資料病例共1157例，隨訪獲得輸卵管造影結果或生殖內分泌激素結果者929例，失訪228例，原因包括電話錯誤/空缺、患者拒絕配合等。其中480例輸卵管妊娠切開取胚術后至我院隨訪行輸卵管造影檢查病例，發(fā)生妊娠結局者共341例，妊娠結局主要包括宮內

13、正常妊娠、宮內妊娠自然流產及宮內妊娠人工流產。本小組以新輸卵管評分系統(tǒng)對輸卵管妊娠切開取胚術中情況及術后行子宮輸卵管造影檢查的雙側輸卵管狀態(tài)進行評分，并以評分較低一側為優(yōu)勢輸卵管，分析輸卵管評分程度與宮內妊娠的關系。隨訪結果顯示術后3月內發(fā)生宮內妊娠者16例，術后4-6月內發(fā)生宮內妊娠者127例，術后7-9月內發(fā)生宮內妊娠者120例，術后10-12月內發(fā)生宮內妊娠者53例，術后13-15月內發(fā)生宮內妊娠者25例，術后超過18月發(fā)生宮內妊

14、娠者2例，隨訪得到輸卵管評分程度與宮內妊娠情況，結果發(fā)現(xiàn)輸卵管評分程度為輕度（≤7分）時，術后15月內宮內妊娠率平均達到50％，當輸卵管評分程度為中度（8-15分）時，術后15月內宮內妊娠率平均達到40％左右，尤以術后9月內宮內妊娠率較高，當輸卵管評分程度為重度（16-48分）時，術后15月內宮內妊娠率平均僅為15％左右，說明術后15月內宮內妊娠結局與輸卵管功能狀態(tài)有密切關系，因此輸卵管評分為輕度者，建議在術后15個月內均可試孕，輸卵管

15、評分為中度者，則建議在術后9月內積極試孕，而當輸卵管評分為重度者，術后不宜試孕，宮內妊娠率偏低，可建議行體外受精-胚胎移植助孕。
　　卵巢血供部分來自輸卵管卵巢系膜，輸卵管妊娠行輸卵管切除術可能會造成卵巢血供受到影響，從而破壞卵巢分泌性激素的功能，本組資料隨訪了輸卵管妊娠行輸卵管切除術及輸卵管切開取胚術兩組術后一年內生殖內分泌激素的變化，共隨訪到449例術后進行了生殖內分泌六項激素測定的治愈后輸卵管妊娠病例。以術后1-3個月、術后

16、4-6個月、術后7-9個月為界，隨訪不同時間段基礎生殖內分泌激素的變化，隨訪到術后1-3個月行生殖內分泌檢查者121例，兩組間年齡無統(tǒng)計學差異(P=0.948)，比較生殖內分泌激素促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)、雄激素(T)五項激素兩組間均無統(tǒng)計學差異（P值均大于0.05），而催乳素(PRL)組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)，PRL激素均值輸卵管切開取胚組較輸卵管切除組略高，但PRL激素

17、取值均為基礎激素正常范圍內。術后4-6個月行生殖內分泌檢查者247例，兩組間年齡無統(tǒng)計學差異(P=0.215)，比較生殖內分泌激素FSH、LH、P、T四項激素兩組間無統(tǒng)計學差異(P值均大于0.05);而PRL激素組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)，E2激素組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，兩種激素均值都表現(xiàn)為輸卵管切開取胚組較輸卵管切除組略高，但兩種激素取值均為基礎激素正常范圍內。術后7-9個月行生殖內分泌檢查者75例，兩組間

18、年齡無統(tǒng)計學差異(P=0.046)，生殖內分泌激素六項激素兩組間均無統(tǒng)計學差異(P值均大于0.05)。本組將病例分為兩個年齡段即20-30歲，31-40歲，通過logistic回歸分析顯示不同年齡段與生殖內分泌激素濃度變化無顯著相關性。
　　結論:
　　空窗期異位妊娠是指尿檢或血檢妊娠試驗陽性，卻無法在陰超檢查中確診的可疑異位妊娠狀態(tài)，以48hβ-hCG/0hβ-hCG比值最佳臨界值1.25為診斷截點，結合子宮內膜厚度＜13

19、.5mm有助于診斷空窗期異位妊娠，其敏感度為91.2％，特異度為89.5％。我院采用保守治療（包括期待治療、藥物治療）的適應癥48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.86時，結合B超檢查中可疑異位妊娠包塊大小小于15mm，盆腔積液量小于14mm時，采用期待治療成功率較高，當0.86＜48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.97時，則可采用藥物治療，且成功率較高。輸卵管切開取胚術后輸卵管功能評分7分以內術后15個月均可試孕，15分以內