(09-1256)黨培業(yè)論文

1、<p>　　全膝關節(jié)置換治療膝關節(jié)高度屈曲畸形的臨床研究</p><p>　　黨培業(yè)1 牛東生 2 白志剛2</p><p>　　【摘 要】 目的 探討全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA) 治療高度膝關節(jié)屈曲畸形的臨床療效。方法 收集1997年11月－ 2009年5月12例（20膝）高度膝關節(jié)屈曲畸形患者，男3例，女9例，術前、術后HSS評分

2、系統(tǒng)進行評定，判定結果。結果12例均獲得隨訪，隨訪時間15個月～ 12年，平均37 個月。術前HSS評分平均11.5分（6-24分），術后12月平均79.5分（55-96分），差別有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。其中，優(yōu)5例（41.67%），良3例（25.00%），可3例（25.00%），差1例（8.33%）優(yōu)良率達66.67%。結論 通過精細的術前準備、制定個體化的手術方案，術中注重截骨量與軟組織平衡相結合，術后予以系統(tǒng)、規(guī)范的管理與康

3、復訓練，運用TKA治療膝關節(jié)高度屈曲畸形可以獲得滿意的療效。</p><p>　　【關鍵詞】 膝關節(jié) 高度屈曲畸形 全膝關節(jié)置換術 治療</p><p>　　Clinical research of total knee arthroplasty in the patients with severe flexion contracture </p><p>

4、　　DANG Pei – ye (Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China), NIU Dong – sheng, BAI Zhi – gang (Ningxia People’s Hospital, Yinchuan 750021, China)</p><p>　　【Abstract】Objective To investigeate the cl

5、inical effect of severe flexion contracture of TKA（total knee arthroplasty）. Methods The present suday included 12(3 males 9 females) patients with severe flexion contracture from November ,1997 to May ,2009 in Ningxia

6、 People’s hospital . HSS score (Hospital for Special Surgery knee score )were used to evaluate the outcome of Surgery before and final follow-up. Results All patients were followed-up from 10 months to 8 years (range 3

7、7 months ). The a</p><p>　　【key word】Knee joint Severe flexion contracture Total knee arthroplasty Treatment</p><p>　　膝關節(jié)高度屈曲畸形是由于長期的關節(jié)病變致關節(jié)呈屈曲位，后關節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)纖維性或骨性融合所引起，以往被認為是臨床工作中較為棘手的問題。發(fā)達國家

8、具有健全的醫(yī)療保障體系，病程一般不會發(fā)展至高度畸形。而我國的膝關節(jié)高度屈曲畸形患者相對較多，也未達到有效的治療。但隨著人工關節(jié)技術的進步、假體設計的改進和對該病認識的深入，全膝關節(jié)置換術被越來越多地用來治療該病。我們總結1997 年11 月－ 2009年5 月收治的12例膝關節(jié)高度屈曲攣縮畸形患者施行了TKA ，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下：</p><p><b>　　1 資料與方法</b>

9、;</p><p>　　1.1 一般資料: 1997年11月－2009年5月，收治12例20膝高度屈曲畸形患者。男3例，女9例；年齡48 ～ 71歲，平均58.2歲。類風濕性關節(jié)炎6例12膝，強直性脊柱炎3例5膝，骨性關節(jié)炎3例3膝。病程2.4年～ 16年，平均7.6年。術前膝關節(jié)屈曲畸形均＞ 60°，平均72.33°（63°-85°）,膝關節(jié)主動活動范圍20.2

10、6;（0°-60°），合并膝外翻畸形4例，膝內翻畸形6例，不同程度前后方及側方半脫位8例。假體類型：Plus與Stryker公司的后穩(wěn)定型假體。進行術前及術后12月HSS評分，其結果進行統(tǒng)計學分析。</p><p>　　1.2 分型及評價標準：根據(jù)膝關節(jié)屈曲畸形的嚴重程度，可分為輕度，≤20°；中度，20～60°；高度，＞60°[1]。評定標準:根據(jù)美國HSS膝關

11、節(jié)評分系統(tǒng)進行評定。根據(jù)HSS評分系統(tǒng)將臨床療效分成>85分為優(yōu), 70 - 84 分為良, 60 - 69 分為可, 59分以下為差。</p><p>　　1.3 術前準備：此類患者病程時間長，全身狀況差，合并其他疾病較多，須進行詳細的術前評估。入院時患糖尿病者，應在術前糾正到8mmol/l以下，如有感染性疾病，應于積極治療，術前2周內停用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)行下肢血管超聲檢查，攝雙下肢負重位全長片、

12、膝關節(jié)正側位及髕骨軸位片，測量截骨角度，制定個體化的手術方案。嚴重骨質疏松者可行MRI檢查，了解局部的骨質條件，預防骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。</p><p>　　1.4手術方法: 麻醉成功后，膝正中切口髕內側入路進入關節(jié)。切除全部滑膜組織、髕上囊、半月板及前、后交叉韌帶。先按常規(guī)截骨，徹底清除骨贅。采用橫行切開或切除膝后部兩側關節(jié)囊，徹底松解后關節(jié)囊，并向上、下鈍性分離，重建后關節(jié)囊，同時適度松解腓腸肌、腘繩肌、腘

13、窩筋膜等鄰近攣縮軟組織。如伸屈間隙仍不平衡，需進行二次截骨，對二次截骨后仍遺留25°左右屈曲畸形者，切忌術中完全伸直，而造成腓總神經(jīng)及血管損傷。利用試模調試，達到正常的力線、良好的軟組織平衡、屈伸及內外翻穩(wěn)定和正確的髕骨軌跡。植入同型號的假體，應用抗生素骨水泥固定，根據(jù)髕骨破壞的情況，選擇是否置換髕骨。所有患者放置引流管1 根。徹底止血，生理鹽水反復沖洗，連續(xù)縫合關節(jié)囊，關閉切口。</p><p>　　

14、1.5 術后處理與康復指導: ①.術后記錄引流量，切口部以冰袋壓迫止血，并置患肢于屈膝位。 ②.深靜脈血栓（deep venous thrombosis DVT）的防治：患肢術后彈力繃帶纏繞，皮下注射低分子肝素鈉,主動鍛煉下肢肌肉，拔管后坐床邊行主動伸屈運動。術后定期復查下肢深靜脈彩超。對于血栓高?；颊撸瑖烂苡^察患肢情況，如腫脹、疼痛加劇等，及時復查彩超。若血栓發(fā)生，立即進行有效治療。③.應用有效抗生素預防感染，奧美拉唑預防應激性潰瘍

15、，采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，同時治療原有內科疾病。④.康復訓練: 麻醉清醒后，進行肌肉收縮訓練和按摩。拔管后開始屈伸鍛煉，可結合膝關節(jié)CPM機進行鍛煉，開始練習負重行走、步態(tài)、平衡訓練。對部分術后仍遺留25°左右屈曲畸形患者，可配合牽引、石膏或支具逐漸矯正畸形。</p><p>　　1.5 統(tǒng)計學處理: 術前、術后12月的HSS評分及屈曲度數(shù)，用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析,采用配對秩和檢驗,P<

16、;0.05表示有統(tǒng)計學意義。</p><p><b>　　2 結果 </b></p><p>　　12例患者均獲隨訪，隨訪時間15個月～ 12年，平均37個月，術前HSS評分平均11.5分（6-24分），術后12月平均79.5分（55-96分），結果經(jīng)Spss11.5.統(tǒng)計學軟件做配對樣本t檢驗，差別有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）（表1）。術前屈曲度數(shù)平均72.33&#

17、176;（63°-85°），術后12月屈曲度數(shù)平均5.42°（0°-15°），未出現(xiàn)假體松動、下沉等嚴重并發(fā)癥，3膝出現(xiàn)皮下淺部感染，經(jīng)擴創(chuàng)、局部換藥后愈合；3膝發(fā)生DVT，2例為小腿細小靜脈血栓，未做處理，1例血栓位于腘靜脈，經(jīng)溶栓治療后痊愈，2例出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療6個月后完全恢復。</p><p>　　12例患者術前、術后12月HSS評分結果比較&l

18、t;/p><p><b>　　* P<0.01</b></p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　膝關節(jié)高度屈曲畸形多見于晚期類風濕性關節(jié)炎，其病理改變?yōu)椋宏P節(jié)軟骨的破壞，后期滑膜及關節(jié)囊纖維變性、增厚、后關節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)纖維性或骨性融合于屈曲位。由于長期不能活動，局部骨質疏松、破壞、骨贅形

19、成等，以往認為是臨床工作中較為棘手的問題。隨著人工關節(jié)技術的進步和對該病認識的深入，全膝關節(jié)置換術被越來越多地用來治療該病,矯正畸形是關系到術后能否獲得良好功能的重要條件之一[2，3]，手術的目的就是要矯正畸形,建立一個穩(wěn)定且具有一定功能的關節(jié)。因此，正確的假體選擇、恰當?shù)能浗M織松解和截骨、嚴格的術后康復訓練，是治療成功的關鍵。而從行走功能上看,伸直比增加關節(jié)的活動范圍更有利于患者的日常功能需要。</p><p>

20、;　　3.1假體的選擇：膝關節(jié)高度屈曲畸形是后關節(jié)囊及交叉韌帶攣縮，屈曲間隙較伸直間隙明顯增大。手術時需進行廣泛的軟組織松解和適當?shù)慕毓?，使伸直間隙增大，與屈曲間隙相平衡，這就有可能增大關節(jié)間隙，影響關節(jié)的穩(wěn)定性。后穩(wěn)定型假體屬于非限制性假體，適用于后交叉韌帶已破壞或切除的病例。它能改變股骨假體的曲率中心，增大膝關節(jié)的活動度和屈曲度，又可阻止其向后半脫位，明顯改善患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。Insall、Groh、Colizza等〔4〕

21、報道后穩(wěn)定型全膝人工關節(jié)置換術(PSKA)的優(yōu)良率高于其他類型假體，尤其是高屈曲膝攣縮和翻修術的患者效果更好。本組12例患者均采用了后穩(wěn)定型假體，通過隨訪證實未出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)、活動度明顯減少等并發(fā)癥的發(fā)生。且最突出的容許度優(yōu)點，將手術前后關節(jié)間隙高度控制在8～9mm內，給術者更大的調整和操作空間[5]。但Scuderi與Kochhar[6]建議>60°的膝關節(jié)屈曲畸形采用限制性假體。蔣青等[7]報道8例高度屈曲畸形患者采用

22、旋轉鉸鏈式假體，均獲得良好的治療效果。但比后穩(wěn)定型髁間截骨要多2mm，雖然建立了良好的關節(jié)穩(wěn)定性，但對關節(jié)的破壞性較大。</p><p>　　3.2軟組織松解和截骨：軟組織松解是全膝關節(jié)置換術中的最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響到術后關節(jié)穩(wěn)定性及功能。本組12例患者采用先按常規(guī)切骨，切除后交叉韌帶，緊貼股骨髁和脛骨平臺后方關節(jié)囊反折處分別向上、下鈍性分離粘連，橫行切斷后關節(jié)囊，特別是內外側后角處，重建后隱窩。應用Insa

23、ll[8]介紹的方法，在注意保護膝中間后部血管神經(jīng)組織下，切除膝后部兩側關節(jié)囊，直到關節(jié)囊后脂肪外露，徹底松解后關節(jié)囊，同時將腘斜韌帶適度松解。膝內外側副韌帶的攣縮妨礙了屈曲畸形的進一步矯正，應先松解側副韌帶的粘連，去除脛骨近端及股骨遠端增生的骨贅，減輕韌帶張力。如還不能達到伸屈間隙的平衡，則應行二次截骨，使膝關節(jié)能夠伸直，但不能以過多犧牲骨量來達到平衡。如手術中伸直仍差25°之內者，術后通過牽引，石膏托固定等可以糾正屈曲攣縮

24、，漸漸伸直[9]。切忌在手術中采用粗暴手法，硬性將膝關節(jié)伸直，引起下肢血管和神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腓總神經(jīng)的麻痹和血管危象等。本組12例患者均行二次截骨、內外側副韌帶的平衡。術中有7例伸直受限，采用患肢支具固定，逐漸調節(jié)伸直角度，出院時7例伸直受限者有不同程度的好轉。2例發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療6個</p><p>　　3.3康復訓練：高度屈曲畸形患者，由于病程長，膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織攣縮嚴重，因此康復鍛煉難

25、度大、時間長，一般需3-6個月，有的甚至需要1年左右[10-12]。首先術前進行心理指導、進行下肢肌力訓練、關節(jié)活動度、扶拐行走訓練、術后應避免的動作及體位等；術后康復包括鎮(zhèn)痛劑療法、物理療法、心理健康教育、早期的伸屈鍛煉、中晚期行走和步態(tài)的訓練、出院后自理能力的訓練等使患者獲得獨立生活的能力。部分伸直受限患者，進行牽引、伸直位石膏或支具固定，逐漸矯正。因此，高度屈曲畸形的康復訓練應具有長期性、系統(tǒng)性、特殊性的特征。所以，此類患者要制定

26、嚴格的康復訓練方案，有針對性、個體化進行訓練。使患者達到最佳的功能狀態(tài)，提高生活質量和手術的優(yōu)良率。本組12例（20膝）患者通過術前進行周密的手術設計、選擇合適的假體、術中注重軟組織松解和恰當截骨，精細的圍手術期管理，術后嚴格、系統(tǒng)、長期的個體化康復訓練等等，關節(jié)畸形得到矯正、功能明顯改善，基本恢復生活自理能力，提高了生活質量，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。</p><p><b>　　【參考文獻】</b&g

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