軟組織肉瘤診治指南-復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院上海市腫瘤醫(yī)院

1、<p>　　2009年軟組織肉瘤診治指南</p><p>　　軟組織肉瘤是常見腫瘤，美國2004(2008)年發(fā)病率為8680(10390)例，每年死亡率為平均3660(3680)例。軟組織肉瘤總體5年生存率為50-60%，目前，胃腸間質瘤在美國每年約5000例。</p><p>　　軟組織肉瘤主要位于肢體，約占所有病例的50%以上，主要包括惡性纖維組織細胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉

2、瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及惡性周圍神經鞘膜瘤，但也有50%的病例呈現(xiàn)為組織學亞型狀態(tài)，常見轉移部位為肺、肝等處，2002年美國AJCC在診治指南中重新劃分軟組織腫瘤分期。</p><p>　　AJCC 2002年第六版臨床分期：</p><p>　　原發(fā)腫瘤（T）遠處轉移（M）</p><p>　　Tx原發(fā)腫瘤不能明確Mx遠處轉移不

3、能被評估</p><p>　　To無原發(fā)腫瘤Mo 無遠處轉移</p><p>　　T1 腫瘤＜5cm直徑M1遠處轉移</p><p>　　T1a表淺腫瘤</p><p>　　T1b深在腫瘤 組織學分級</p><p>　　T2 腫瘤＞5cm直徑

4、Gx 無法評估</p><p>　　T2a表淺腫瘤G1 分化好</p><p>　　T2b深在腫瘤G2 中等分化</p><p><b>　　G3 分化差</b></p><p>　　G4 分化差或未分化</p><p>　　區(qū)域淋巴結（N）

5、</p><p>　　Nx局部淋巴結不能評估</p><p>　　No無局部淋巴結轉移</p><p>　　N1局部淋巴結轉移</p><p><b>　　臨床分期</b></p><p><b>　　病理組織學類型分類</b></p><

6、p>　　腺泡狀軟組織肉瘤纖維肉瘤</p><p>　　小圓細胞腫瘤平滑肌肉瘤</p><p>　　上皮樣肉瘤脂肪肉瘤</p><p>　　透明細胞肉瘤惡性纖維組織細胞瘤</p><p>　　骨外軟骨肉瘤惡性血管周瘤</p><p>　　骨外骨肉

7、瘤惡性周圍神經鞘膜瘤</p><p>　　胃腸間質瘤橫紋肌肉瘤</p><p>　　尤因尤文氏肉瘤/原始神經外胚層瘤滑膜肉瘤</p><p><b>　　未知起源肉瘤</b></p><p><b>　　外科治療原則：</b></p><p&

8、gt;　　由于外科手術為肉瘤主要治療手段、其治療基本原則包括：</p><p>　?。?）合適足夠的外科手術切緣是防止局部復發(fā)的關鍵，切緣應包括正常組織中的筋膜或肌肉，再切除的復發(fā)病例同樣要包括足夠的切緣。</p><p>　?。?）在最大限度切除腫瘤的同時，要盡量保留功能，保肢手術同樣可得到良好療效。</p><p>　?。?）假如不適合外科手術治療，術前可應用化

9、療或放療控制病灶，再決定進一步治療。</p><p>　?。?）病理切片要由有經驗的病理專家審核報告，尤其是首次病理分類。病理報告應包括標本的切緣，及基底切緣，診斷困難的肉瘤需要免疫組化及分子生物學診斷。</p><p><b>　　肢體軟組織肉瘤</b></p><p>　　肢體腫瘤治療前，應由一個專業(yè)治療組制定全程治療計劃，影像學檢查包括B

10、超、CT、MRI是需要的，尤其在5cm以上腫瘤更應該行此項檢查，一般認為CT適合腹、盆腔，MRI適合肢體腫瘤。常規(guī)檢查胸部X片以排除轉移。</p><p>　　CT-PET PET/CT可根據(jù)情況采用，尤其是播散性上皮樣肉瘤。</p><p>　　細針穿刺細胞學檢查可應用于某些轉移灶的病例，原發(fā)腫瘤穿刺要慎重，小腫瘤I期手術，不必穿刺，大的腫瘤要在治療前24小時內穿刺，如證實為惡性，盡早實

11、施手術或放、化療，防止醫(yī)源性擴散，術前活檢也要盡量與治療銜接及時，并要保證1×1×1cm3大小，以利病理診斷。</p><p>　　一般有經驗的醫(yī)生可在術前根據(jù)一系列檢查評估出以下三項內容：</p><p><b>　　1、腫瘤可切除</b></p><p>　　2、腫瘤無法切除但無遠處轉移</p><p

12、>　　3、原發(fā)與轉移灶同時存在</p><p><b>　　可切除的原發(fā)腫瘤</b></p><p>　　T1a-1b、No、Mo期的腫瘤（表淺、小、低度惡性）可以考慮大于2-3cm的切緣，如果有足夠的切緣可病理學檢查無腫瘤殘留，可以不放療。</p><p>　　T2a-b、No、Mo期腫瘤（低度惡性，表淺或深在）推薦腫瘤廣泛切除術，＜5

13、cm腫瘤不需術前放射，術后切緣＞3cm，也不必放射治療。</p><p>　　II-III期病例（高度惡性）可以直接行外科廣泛切除術，如果腫瘤位于關節(jié)部位難以保證切緣者，可以行術前或術后放療，化療要根據(jù)病人全身情況，病理類型決定。對于低度惡性肉瘤，化療常不敏感。</p><p>　　可切除腫瘤的輔助治療：</p><p>　　術后是否行輔助治療常依賴于外科手術切除是

14、否足夠，以及病理科醫(yī)生確定切緣是否仍有腫瘤殘留，表淺及中小腫瘤、切緣陰性則不需進一步輔助治療，如果腫瘤緊鄰重要血管，神經結構，易復發(fā)危險性高，則需放療。如果標本切緣陽性，則建議應再次補充手術，補充手術原則在一個月內完成，如超過三個月，則宜采取其他治療方法。如果某些部位手術難以完成根治，或不能保證干凈切緣，顯微鏡下有殘留者，也可以考慮補充放療。</p><p>　　術前放療劑量可達50Gy，某些區(qū)域腫瘤殘瘤者，可用

15、高劑量 銥192或粒子內照射，術前放療易產生切口并發(fā)癥，有時需整形科修復。手術中發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰血管、神經、難以保證切緣者，應在四周放置銀夾標記，以便術后放療，也可在術中置管，按巴黎系統(tǒng)排列，管距1cm，要求平直，術后幾天內行高劑量銥192內照射，腫瘤劑量為12-16Gy。術后放療瘤床劑量45-50Gy。還可以根據(jù)切緣情況，再考慮增加10-20Gy劑量。</p><p>　　某些高度惡性肉瘤常需用以阿霉素為主的化療

16、，（尤因尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤，骨肉瘤等）化療也可應用異環(huán)磷酰胺與阿霉素聯(lián)合用藥，但強化療有時并未增加生存率，且?guī)砀弊饔??；熆稍诟叨葠盒浴⒂袕桶l(fā)、轉移危險、全身狀態(tài)好的情況下應用。目前術前動脈介入化療可使腫瘤縮小，利于手術切除，可在某些較大腫瘤中應用。</p><p>　　對難以手術切除的病例，建議術前應用阿霉素，異環(huán)磷酰胺化療或術前放療，爭取創(chuàng)造再手術切除的機會，如果治療有效果，再手術切除腫瘤，術后可考慮繼

17、續(xù)化療或補充放療。目前認為聯(lián)合放、化療可以達到局部控制腫瘤的目的，對某些異環(huán)磷酰胺、阿霉素耐藥者，可試用健擇。</p><p>　　近一年來肉瘤綜合治療組應用序貫方案治療尤文肉瘤家族腫瘤,目前已開始用于臨床。</p><p><b>　　VCD方案:</b></p><p>　　長春新堿:2mg, 靜脈滴注,第1天</p><

18、;p>　　環(huán)磷酰胺:1200mg/m2,靜脈滴注,第1天</p><p>　　美斯納:240 mg/m2,靜脈滴注(CTX用藥后0，4，8H)，第1天</p><p>　　多柔比星：75 mg/m2，靜脈慢推，第1天</p><p>　　G-CSF：300ug/d,皮下注射，第5天起（直至ANC達到10×109/L以上）每3周一個療程</p&g

19、t;<p><b>　　IE方案：</b></p><p>　　異環(huán)磷酰胺：1800 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天</p><p>　　美斯納: 360 mg/m2,靜脈推注(IFO用藥后0，4，8H)，第1-5天</p><p>　　VP-16：100 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天</p><p>

20、;　　G-CSF：300ug/d,皮下注射，第6天起（直至ANC達到10×109/L以上）每3周一個療程</p><p>　　說明：1）對于初治局限期患者，序貫給予4個療程VCD方案和IE方案，然后接受局部治療（手術或放療）。</p><p>　　2）對于伴有遠處轉移患者，序貫給予4個療程VCD方案和IE方案；必要時可以給予轉移部位放療。</p><p>

21、　　3）在接受VCD方案過程中，任何時候出現(xiàn)腫瘤進展，均可立即換為IE方案。在IE方案中出現(xiàn)進展，酌情給予放療或挽救化療。</p><p>　　軟組織肉瘤常用的其他化療方案：</p><p>　　1）AD方案---21天為一周期</p><p>　　ADM 60㎎/㎡ IV d1</p><p>　　DTIC 750㎎/㎡ IV d1<

22、;/p><p><b>　　或</b></p><p>　　ADM 60㎎/㎡ CIV 96h</p><p>　　DTIC 750㎎/㎡ CIV 96h</p><p>　　2）AIM方案----21天為一周期</p><p>　　ADM 30㎎/㎡/d IV d1-2</p>&

23、lt;p>　　IFO 3750㎎/㎡/d IV d1-2</p><p>　　Mesna 750㎎/㎡ 用IFO前，用IFO后4h、8h， IV d1-2</p><p>　　3) MAID方案---21天為一周期</p><p>　　ADM 60mg/ m2 CIV 72h </p><p>　　IFO 7500mg/ m2 CI

24、V 72h </p><p>　　DTIC 900mg/ m2 CIV 72h</p><p>　　Mesna 10000mg/ m2 CIV 96h </p><p>　　4) IFO+EPI方案---21天為一周期</p><p>　　EPI 60mg/ m2 IV d1，2</p><p>　　IFO

25、1.8 g/ m2 IV d1~5 </p><p>　　Mesna 360 mg/ m2 用IFO前，用IFO后4h、8h， IV d1~5</p><p>　　水化補液每天1500ml-2000ml</p><p>　　G-CSF 300ug，sc d8~15</p><p>　　5）gemcitabine+docetaxel方案---

26、21天為一周期</p><p>　　Gemzar 900 mg/ m2 IV d1，8</p><p>　　TXT 100 mg/ m2 IV d8</p><p>　　G-CSF 300ug，sc d9～15</p><p><b>　　隨訪</b></p><p>　　I期病例3-6個月隨訪復

27、查，持續(xù)3年，包括B超、常規(guī)體檢、X線胸片，可以在6-12個月內檢查一次，CT、MRI酌情應用。</p><p>　　高度惡性及復發(fā)危險病例，建議治療后三年內，每3-4個月體檢一次，以后二年中每6個月復查一次B超，每年實行CT或MRI檢查。10年以內，一般復發(fā)可能性較小，但仍需長期隨訪，包括定期X線胸片，B超或CT等。</p><p>　　復發(fā)或轉移性病例治療</p><

28、;p>　　對某些較小的轉移灶無癥狀者（如肺小結節(jié)），可以觀察隨訪，但對于有癥狀的病例則需化療、放療或姑息外科治療，主要根據(jù)病人的癥狀，全身情況決定。</p><p>　　如果轉移病灶位于單一器官，也可考慮轉移灶切除，冷凍外科，胸腹腔鏡等手段完成。</p><p><b>　　腹膜后肉瘤</b></p><p>　　腹膜后肉瘤包括惡性及良性

29、病變，腹膜后肉瘤是否活檢還有爭論，但如果術前放、化療則需明確組織學形態(tài)，CT、MRI檢查是必要的。</p><p><b>　　原發(fā)腫瘤治療</b></p><p>　　原發(fā)腫瘤如果小于5cm且周圍組織器官無粘連，常能切除，術后也不需進一步放、化療，如果較大腫瘤且為高度惡性，建議術后補充放療。</p><p>　　真正意義的完整切除在腹膜后肉瘤

30、中僅占50%，主要是腫瘤與周圍臟器血管相鄰，難以做到類似肢體的廣泛切除。分化好的腫瘤術中并不需活檢，直接一次切除即可（如低度惡性脂肪肉瘤）。減量手術（Debulking Operation）也是姑息性切除的方法之一。</p><p>　　未切除的腫瘤主要是因為累及周圍重要臟器及血管、神經，施行切除易引起死亡，因此，此類病例需行活檢，然后考慮放、化療。姑息性外科僅用于有癥狀者，要加強營養(yǎng)，以及對無癥狀者行觀察，帶瘤

31、生存，無法切除的肉瘤經化放療后降期，可以有再切除的機會。如果有遠處轉移的無法切除肉瘤，僅能依靠化療，如阿霉素、氮烯脒胺、健擇等。</p><p><b>　　隨訪</b></p><p>　　低度惡性肉瘤成功切除后，需每3-6個月行胸片、腹、盆腔CT檢查，持續(xù)2-3年，未完整切除或未能切除者類似上述復查周期。</p><p>　　高度惡性肉瘤成

32、功完整切除后更要進一步隨訪，胸片及CT每3-4個月一次，持續(xù)3年，以后每6個月一次，再持續(xù)2年。</p><p>　　未完整切除者也同樣時間復查。</p><p>　　胃腸道間質瘤（GIST）</p><p><b>　　診療程序</b></p><p>　　胃腸道間質腫瘤診療程序中必要的項目包括病史和體格檢查（H&am

33、p;P）、腹部盆腔CT增強掃描和/或核磁共振掃描（MRI）、胸部X線片，有指征時可進行內鏡檢查。是否需要進行病理活檢應該根據(jù)臨床醫(yī)生對其他惡性腫瘤的懷疑程度而定。建議活檢標本應該由有經驗的病理學專家來診斷，并且應該對病理標進行CD117抗原（該試劑盒可檢測KIT酷氨酸激酶受體，它是GIST的特征性標記物）的免疫組化染色，因為對于不能手術切除或轉移性GIST患者，應用選擇酷氨酸激酶抑制劑（即甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi)），治療后很可能產生積極的

34、治療反應和臨床受益。</p><p><b>　　初始治療</b></p><p>　　對絕大多數(shù)GIST患者而言，甲磺酸伊馬替尼可以帶來長期的臨床獲益和客觀的抗腫瘤效應。一項II期臨床試驗證實甲磺酸伊馬替尼治療不能手術切除和/或轉移性GIST，患者生存率特別高。同時還觀察到50%以上的患者顯示出客觀的治療反應。而以前的觀點認為GIST這類腫瘤對所有傳統(tǒng)的化療方案都不

35、敏感，都應與GIST進行鑒別診斷。GIST可以呈上皮樣改變，因而經常被誤診為分化差的癌性病變，所以應該考慮到GIST所具的上述特異性組織病理特征。對于胃腸道間質腫瘤而言，如果病變容易進行手術切除而且不會帶來嚴重的功能損害，那么手術就是決定性的治療選擇方案。如果腫瘤不能切除（或者切除腫瘤會給患者造成嚴重的術后功能缺陷）或者轉移性GIST的患者，應在手術治療前選擇甲磺酸伊馬替尼治療。如果腫瘤出血或者腫瘤僅為局灶性轉移，可以考慮進行手術治療。

36、如果GIST對甲磺酸伊馬替尼治療有反應，而且腫瘤縮小至可以手術切除，那么也有手術治療指征。此時，對于轉移性GIST患者，可能需要終生應用甲磺酸伊馬替尼治療。需要注意的是，如果患者的病情穩(wěn)定，沒有疾病進展的客觀表現(xiàn)，就不應該增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量，而應維持甲磺酸伊馬替尼原劑</p><p>　　對于CD117染色陰性的GIST患者應用甲磺酸伊馬替尼進行試驗治療也是合理的，但應該進行嚴密的評價和隨訪。</

37、p><p><b>　　隨訪監(jiān)測</b></p><p>　　每例患者，不論就診時的初始狀態(tài)如何，不論接受何種治療，都應該在5年內每3—6個月接受全面的病史和體格檢查，之后改為每年復查一次。與之相似，在治療后3—5年內每3—6個月復查腹部CT，之后改為每年復查一次。對于正在積極治療的轉移性和不能手術切除的腫瘤患者而言，如果預期將改變治療方案，應該增加隨訪的頻率（如每3—6