漫談頭痛 ppt課件

1、漫談“頭痛”,神經內科,目錄,頭痛概述頭痛診斷思路頭痛的病例分析,頭痛危害,發(fā)病率高：人的一生中從未頭痛的不到1%，起發(fā)病率僅次于感冒，平均在5例神經科門診病人中就有1例是頭痛，在我國18-65歲人口中，原發(fā)性頭痛的發(fā)病率未23.8%。致殘率高：不但影響工作，甚至連日常生活也受到極大的困擾。嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病之一，類同于癡呆，四肢癱瘓和嚴重精神疾病。誤診率高：病因復雜（頭痛病因300余種），對頭痛的認識存在誤區(qū)，用

2、藥錯誤，反復頭痛CT和磁共振檢查，遷延不愈，并發(fā)抑郁或增加心腦血管疾病發(fā)作危險。治療費高：在美國每年造成直接經濟損失近113億美金。復發(fā)率高,頭痛概述,通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛稱為頭痛。頭痛是臨床最常見的癥狀之一，發(fā)病機制非常復雜。顱內病變：腦腫瘤，腦卒中，顱內感染，顱高壓功能性或精神性疾?。浩^痛，緊張性頭痛，神經癥。全身性疾?。喊l(fā)熱，低氧，CO中毒，EP發(fā)作后、鼻竇炎，弱視和屈

3、光不正。,頭部的痛敏結構,頭皮，皮下組織，帽狀腱膜和骨膜頭頸部的血管和肌肉顱底動脈極其分支，硬腦膜動靜脈，顱內大靜脈竇以及分支Vn、IXn、Xn、以及神經節(jié)和頸2-3神經，小腦幕上部由Vn支配，小腦幕下由IXn、Xn、頸2-3支配。腦組織，大多數硬腦膜，軟腦膜，腦室管膜，脈絡叢、軟腦膜靜脈、顱內小血管和顱骨，對疼痛不敏感,分類,根據發(fā)病急緩分急性（2w內）、亞急性（3m內）、慢性（大于3m）根據頭痛嚴重程度分為輕、中、重根據

4、病因分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛）和繼發(fā)性（如外傷，感染，腫瘤）國際頭痛分類2003國際頭痛分類2013,機制,,分類,,診斷（起病方式）,,診斷（部位）,,診斷（病程）,,診斷（性質）,,診斷（伴隨癥狀）,,診斷（誘因和緩解）,,病例一,,病例二,患者，男性 ，40歲 頭痛10天，加重2天 患者10天前因勞累后出現頭痛，無發(fā)熱，伴頸脹，,

5、主訴,病例三,患者女性32歲 頭暈3天，頭痛1天 患者3天前出現頭暈，伴視物旋轉，伴惡心嘔吐， 到急診，行CT檢查未見出血灶，予以“長春西 汀”“奧美拉唑”“654-2”等處理，患者頭 暈癥狀稍有好轉，1天前患者出現頭痛，主要位于

6、 右側頭部，主要為脹痛。,主訴,診斷,,頸軟，右眼發(fā)紅，觸之較硬。 當時趕緊建議其眼科就診，為青光眼， 后緊急 處理。 該患者應用了“654-2”！！,仔細查體：,原因,病例四,患者，男性，40歲 左側頭痛1天

7、 為銳痛，刀割樣疼痛，持續(xù)性疼痛難忍。 兩瞳（-），頸軟，四肢肌力正常。體溫正常。 急診聯系顱MRI+MRV未見異常，頭顱CTA未 見動脈瘤表現。,主訴,查體：,輔助檢查：,,3天后柳暗花明又一村 患者的左側頭部發(fā)出水泡皮疹。 帶狀皰疹,診斷：,病例五,患

8、者，男性 ，42歲主訴： 頭痛3天 頭痛為突然發(fā)生，為脹痛，持續(xù)性，無惡心 嘔吐，診治過程：當時曾在我院行CT檢查，報告未見異常，當 未復診，領著片子到路橋恩澤醫(yī)院，當時醫(yī)

9、 師未進行進一步檢查，開了點藥，3天后患者 來到了我的診室。,主訴,診治過程,,接下去應該怎么處理？,,仔細查體 ：頸抵抗（+-） ： 急診聯系頭顱CTA提示動脈瘤可疑出 血，立馬送至急診

10、進一步治療。,仔細查體,輔助檢查,概述,當顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,病因,引起腦疝的常見病變有：①損傷引起的各種顱內血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等；大面積腦梗死，腦水腫等；②各種顱內腫瘤特別是位于一側大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；③顱內

11、膿腫；④顱內寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。在上述病變的基礎上如再附加一些人為的因素，例如作腰椎穿刺釋放過多的腦脊液，使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。這種由于醫(yī)源性因素造成的腦疝，臨床醫(yī)師應予避免。,臨床表現,病人當發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質內血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內部出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經纖

12、維走行方向達內囊水平。由于同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經受到擠壓可產生動眼神經麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。,臨床表現,腦疝是顱壓高的晚期并發(fā)癥，長期因此以降顱壓治療，預防腦疝的發(fā)生最為重要，腦疝時應積極大力搶救予以大劑量脫水，藥及急速供氧

13、并迅速去除病因，但病情兇險預后不良。,分類,,1.小腦幕切跡疝,2.枕骨大孔疝,3.大腦鐮下疝,1、小腦幕切跡疝,（1）顱內壓增高的癥狀 表現為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。（2）意識改變 表現為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應遲鈍或消失。,1、小腦幕切跡疝,（3）瞳孔改變 （單側縮小 單側散大，光反射遲鈍，消失 雙側散大，光反射消失，眼球固定）兩側瞳孔不等大，初起時病側瞳孔略

14、縮小，光反應稍遲鈍，以后病側瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應消失，但對側瞳孔仍可正常，這是由于患側動眼神經受到壓迫牽拉之故。此外，患側還可眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現雙側瞳孔散大，光反應消失，這是腦干內動眼神經核受壓致功能失常所引起。,,,1、小腦幕切跡疝,（4）運動障礙 大多發(fā)生于瞳孔散大側的對側，表現為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側，引起四肢肌力減退或間歇性地出現頭頸后仰，四肢挺直，

15、軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直，是腦干嚴重受損的特征性表現。（5）生命體征的紊亂 表現為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴重時血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時面色潮紅、大汗淋漓，有時轉為蒼白、汗閉，體溫可高達41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。,小腦幕切跡疝示意圖,,2、枕骨大孔疝,病人常只有劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停

16、發(fā)生較早。,枕骨大孔疝示意圖,3.大腦鐮下疝,引起病側大腦半球內側面受壓部的腦組織軟化壞死，出現對側下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。,檢查,1.常規(guī)檢查。2.CT檢查。,診斷,凡患者在臨床上已形成腦疝，必需具備如下條件：1.患者一定有顱內壓增高的表現；2.除部分慢性枕骨大孔病的患者外，患者有不同程度的意識障礙；3.患者生命體征改變；4.具有腦疝的特有癥狀，如天幕疝患者生命體征有改變，枕骨大孔疝患者呼吸障礙。,并發(fā)癥,腦疝常見并發(fā)癥在

17、早期是以中樞性高熱、呼吸窘迫（ARDS）和消化道出血為主。,治療,腦疝是顱內壓增高引起的嚴重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外，由靜脈輸給高滲降顱內壓藥物，以暫時緩解病情。然后進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質及部位，根據具體情況作手術，去除病因。如病因一時不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時，則可選擇下列姑息性手術來緩解增高的顱內壓：,治療,一、按照顱內壓增高的處理原則處理： 脫水降顱壓。二

18、、手術去除病因 腫瘤切除術 血腫清除術 腦脊液分流術三、側腦室穿刺外引流術四、去骨瓣減壓術,腦疝的急救,密切巡視病房，觀察病情變化 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝靜脈快速靜滴甘露醇，匯報醫(yī)生 簡易呼吸皮囊輔助呼吸，通知醫(yī)生 吸氧