乳腺癌的放射治療

1、乳腺癌的放射治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 余子豪,應(yīng)用解剖,微小轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)的臨床意義,,早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 療,早期乳腺癌保乳手術(shù)+放療和改良根治術(shù)的Meta分析 EBCTC G 1995年總結(jié),NSABP-06 試驗(yàn)20年隨訪(fǎng)結(jié)果,1976.8.8— 1984.1.27 共1851例Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm分組：全乳腺切除術(shù) Ⅰ、Ⅱ水平腋 腫塊切除術(shù) +

2、 放療 + 淋巴結(jié)解剖 腫塊切除術(shù),Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002,,腫塊切除術(shù)切緣無(wú)腫瘤,放療：全乳50Gy 不做瘤床加量照射 不照射腋窩 LN(+)做輔助性化療,20年復(fù)發(fā)情況,20年生存情況,乳腺癌保乳手術(shù)與根治術(shù)隨機(jī)研究20年隨訪(fǎng)結(jié)果,Veronesi V e

3、t al. N Engl J Med. 347:1227, 2002,1973— 1980 701例 T＜2cm,乳腺癌保乳治療的臨床研究中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1985年1月～2001年12月 206例結(jié)果： 3年 5年 10年局部復(fù)發(fā)率 5.4% 7% 7.7%生存率 99% 94%

4、80%,美容效果,丹麥DBCG-82TM 隨機(jī)分組研究 (2002年)總數(shù)266例，中位隨訪(fǎng)期6.6年 極佳 11% 優(yōu)良 36% 好 35% 差 18%,保乳手術(shù)與根治術(shù)的美容差異,早期乳腺癌保守治療的原理和目的,一.原理手術(shù)切除原發(fā)灶中等劑量放療控制亞臨床病灶二. 目的達(dá)到根治術(shù)的療效保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能,早

5、期乳腺癌保守手術(shù)和放療成功的關(guān)鍵,1.正確的選擇病人2. 最佳治療技術(shù)3. 輔助性化療,選擇病人考慮因素,,一.影響復(fù)發(fā)的因素二.影響美容效果的因素,影響復(fù)發(fā)的因素 復(fù)發(fā)率多中心或多病灶 16-40%廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（EIC+） 9-23%,影響美容效果的因素,腫瘤和乳腺的比例腫瘤部位乳房過(guò)大

6、或過(guò)小膠原性血管疾病,保守手術(shù)和放療綜合的適應(yīng)癥,原發(fā)腫瘤< 4-5cm腫瘤切除后乳腺無(wú)明顯變形局灶性顯微鈣化 單發(fā)腫瘤腫瘤在乳暈區(qū)以外的部位無(wú)膠原性血管疾病,早期乳腺癌保守手術(shù)和根治性放療治療步驟,一.乳腺原發(fā)灶的切除手術(shù)切口的選擇切除范圍的選擇： 腫塊切除術(shù) 區(qū)段切除術(shù) 象限切除術(shù) 病理檢查，保證切緣無(wú)腫瘤,手術(shù)切緣情況與復(fù)發(fā),切緣有局灶性顯微殘留，增加照射劑量，對(duì)復(fù)發(fā)率無(wú)

7、影響。切緣有肉眼殘留，或有彌漫性顯微殘留應(yīng)再切或做乳腺切除術(shù)。EIC(+)，切緣有殘留時(shí)改做乳腺切除術(shù),3. 手術(shù)殘腔的處理4. 瘤床處作金屬標(biāo)志二. 腋窩淋巴結(jié)的處理Ⅰ、Ⅱ水平腋窩淋巴結(jié)取樣不做腋窩解剖，單純放療,早期乳腺癌保守手術(shù)和根治性放療照射范圍,腋窩淋巴結(jié)未做手術(shù)處理者，照射范圍應(yīng)包括乳腺、腋窩、內(nèi)乳及鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)腋窩淋巴結(jié)已做手術(shù)處理者，可按下列原則照射病變部位 腋窩淋巴結(jié)

8、 照射范圍外象限 無(wú)轉(zhuǎn)移 乳腺內(nèi)象限 無(wú)轉(zhuǎn)移 乳腺+內(nèi)乳、鎖骨 上淋巴結(jié)區(qū)內(nèi)象限

9、 有轉(zhuǎn)移 乳腺+腋頂+內(nèi)乳+或外象限 鎖骨上區(qū),,,,早期乳腺癌保守手術(shù)和根治性放療時(shí)各部位的照射劑量,乳腺區(qū)：切線(xiàn)野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。 每次劑量180-200cGy，每周5次。 原發(fā)灶區(qū)再用小野加照1500-2000cGy/1.

10、5-2周。 （電子束或192銥組織間插植） 腫塊未切除者，原發(fā)灶區(qū)加照2000-3500cGy區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)： 4500-5000cGy/4.5-5.5周 腋窩淋巴結(jié)區(qū)作單純放療者， 再加照1000-1500cGy/1-1.5周,早期乳腺癌保乳手術(shù)后做或不做放療

11、的隨機(jī)分組研究,Uppsala-Örebro Breast Cancer Study Group 隨機(jī)分組研究Liljegren G, et al., 1994,1981.10 — 1988.9：381例， 年齡≤80歲 乳腺單發(fā)病灶， ≤2cm（乳腺X片測(cè)量）治療方法：手術(shù)治療： Sector切除：包括胸肌筋膜+腋窩淋巴結(jié)解剖

12、 病理檢查在腫瘤邊緣外2cm處無(wú)腫瘤殘留者，隨機(jī) 分組做或不做放療放射治療： Co60或4-10MV X線(xiàn)，全乳腺54Gy/27次，原 發(fā)灶不做追加劑量照射,結(jié)果：1. 局部復(fù)發(fā) XRT non-XRT 總計(jì) 局部復(fù)發(fā) 6

13、 37 43 5年局部復(fù)發(fā)率 2.3% 18.4% P=0.0001復(fù)發(fā)部位： 手術(shù)野內(nèi) 33例（77%） 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)1例 手術(shù)野外乳腺實(shí)質(zhì) 7例 XRT 組復(fù)發(fā)情況： 1例因術(shù)后感染未作放療

14、 1例依從性不好 1例在放療中出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)而中止治療,生存情況： XRT non-XRT P5年無(wú)區(qū)域淋巴結(jié) 90.5% 87.1% 0.23或遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移生存率5年總生存率 91.0%

15、 90.3% 0.44,早期乳腺癌保乳手術(shù)后瘤床區(qū)做或不做追加劑量照射的隨機(jī)分組研究,EORTC隨機(jī)分組研究Bartelink H, et al., 2001,1989—1996： 5318例，Ⅰ、Ⅱ期 T1-2 , N0-1, Mo 腫瘤徹 底切除，病理檢查無(wú)殘留。排除條件：年齡〉70歲，原位癌，多發(fā)病灶累及兩個(gè)或兩個(gè)以上象

16、 限，ECOG行為狀態(tài)評(píng)分〉2，腫塊切除后有腫瘤殘留治療方法：手術(shù)治療：乳腺腫瘤切除，包括周?chē)?cm正常乳腺組織+腋窩淋巴 結(jié)解剖腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人做全身治療：絕經(jīng)前— 化療， 絕經(jīng)后— TAM放射治療：不做化療者，術(shù)后9周內(nèi)開(kāi)始，中位期39天（3-156天）

17、 化療者，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，中位期52（14-469天）,隨機(jī)分組： 全乳腺 50Gy/5周（2657例） （2-73Gy) 全乳腺 50Gy+瘤床追加劑量照射 16Gy（2661例） （電子束63%，X線(xiàn)切線(xiàn)27%或Ir192 插 植8%） 66

18、Gy（23-79） 照射野：顯微鏡下無(wú)殘留者腫瘤周?chē)?.5cm； 有顯微鏡下殘留或EIC(+)者腫瘤周 圍3cm 腋窩淋巴結(jié)照射：272例

19、未作徹底解剖，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 內(nèi)乳淋巴結(jié)照射1089例,結(jié)果：中位隨訪(fǎng)期5.1年（最長(zhǎng)10.2年） 全乳照射組 全乳照射+瘤床追加劑量組局部復(fù)發(fā)率 182/ 2657 109/ 2661

20、5年局部復(fù)發(fā)率 7.3% 4.3% P<0.001 局部復(fù)發(fā)為首發(fā)事件 5.9% 3.3%5年總生存率 87%

21、 91% P=0.63≤40歲 19.5% 10.2% P=0.00241-50歲 9.5% 5.8%

22、 P=0.0251-60歲 4.2% 3.4% P=0.07〉60歲 4.0% 2.5% P=0.11無(wú)纖維化

23、 48% 50%輕度纖維化 37% 34%中度纖維化 9%

24、 10%嚴(yán)重纖維化 1% 1%不詳 4% 5%美容效果佳+良 86%

25、 71%,早期乳腺癌保守手術(shù)和根治性放療后的全身性輔助治療 1. 輔助性化療：CMF方案X 6周期 2. 輔助性?xún)?nèi)分泌治療,乳腺癌保乳手術(shù)和放療綜合治療的進(jìn)展,★ 適應(yīng)證擴(kuò)大 1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌 2、侵潤(rùn)性小葉癌 3、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè) 4、原發(fā)腫瘤＞4c

26、m　　?、傩g(shù)前化療 ②術(shù)前放療,保乳手術(shù)和放療的絕對(duì)禁忌癥（Morrow,1999),1、不同象限內(nèi)兩個(gè)或兩個(gè)以上腫瘤 或彌散性顯微鈣化2、乳腺區(qū)作過(guò)放療者3、腫瘤切緣持續(xù)陽(yáng)性4、妊娠期婦女,保乳手術(shù)和放療的相對(duì)禁忌癥（Morrow,1999),1、有膠原性脈管病史2、腫瘤與乳房比例失調(diào)3、大乳房與下垂型乳房,下列情況不應(yīng)成為拒絕的理由（Morrow,1999),※ 臨床或病理證

27、實(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 ※ 乳暈區(qū)腫瘤應(yīng)按具體情況而定※ 有全身轉(zhuǎn)移高危因素者,治療技術(shù)的進(jìn)展,全乳腺切線(xiàn)照射的缺點(diǎn),保乳治療后復(fù)發(fā)部位絕大部分在原發(fā)病灶周 圍，全乳照射受到質(zhì)疑,乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)數(shù) 同一象限內(nèi) 復(fù)發(fā)數(shù)Vilcoq et a

28、l. 1981 13 4(31%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984

29、 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 總計(jì) 153

30、 127(83%)24,乳腺區(qū)劑量分布不理想，心肺等組織 受量較高療程需6～7周，給放化療的銜接造成 困難,保乳手術(shù)后乳腺放射治療的進(jìn)展 調(diào)強(qiáng)適形放射治療 部分乳腺短療程放療,適形調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn),,,,乳腺內(nèi)劑量分布更均勻肺、心臟及大血管劑量更少乳腺及正常組織的后期放療反應(yīng)更輕全乳照射和病灶區(qū)加量照射同期進(jìn)行，縮短療程,乳腺癌的調(diào)強(qiáng)適形放療,,部分乳腺的短程治療 照射范圍： 全乳腺

31、 1個(gè)象限 療程：6-7周 1周左右 短療程優(yōu)點(diǎn)： 解決放化療的銜接問(wèn)題，方便病人 減少對(duì)肺、心臟、大血管的照射劑量,,,1993年1月— 2000年1月早期乳腺癌腫塊切除術(shù)后瘤床組織間插植174例（B組） 入組標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，不包括小葉癌， ≤3cm，切緣(-), EIC(-), LN(-),

32、 術(shù)后乳腺X片無(wú)殘余鈣化 靶區(qū)：殘腔 + 1～2cm的邊緣LDR 54例 50Gy/96小時(shí)HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天,William Beaumont Hospital,2000年Vicini et al.,EBRT 60Gy中位隨訪(fǎng)期： 各36月

33、B組隨訪(fǎng)期： ≥5年 32例（18%） ≥4年 65例（37%）,EBRT B P5年乳腺失敗 1% 0% 0.31局部區(qū)域失敗 2% 1% 0.63DMFS 94% 97% 0.24DFS 87% 91%

34、 0.55OS 90% 93% 0.66,部分乳腺3D-CRT加速分割放療： 每天2次，連續(xù)5天，共10次， 總劑量34Gy 或 38.5Gy。,乳腺腫塊切除術(shù)后單獨(dú)近距離治療(TBRT) 和全乳腺照射(WBRT)的比較（Polgar C et al. 2002),Ⅰ、Ⅱ期試驗(yàn)： T1N0-1a 45例 TBRT: HDR 7&#

35、215;4.33Gy 或 7×5.2Gy 中位隨訪(fǎng)期：60月 局部復(fù)發(fā)： 4.4%，腋窩復(fù)發(fā)：6.7% 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移：6.7% 5年CSS 90.0%，RFS 85.9%, LRFS 95.6% 美容效果：極佳 97.8%,近距離治療組 全乳腺照射組3年CSS 100% 98.1%RFS

36、 93.6% 98.4%LRFS 98.2% 100%,Ⅲ期試驗(yàn)：WBRT: 50GyTBRT: 7×5.2Gy 或電子線(xiàn) 50Gy中位隨訪(fǎng)期：30月局部復(fù)發(fā)：1.1%,BREAST CANCER WORKING GROUP 臨床研究計(jì)劃 短療程調(diào)強(qiáng)適形放療Ⅱ期臨床研 究： 療程≤1周,早期浸

37、潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)方法與短療 程放療Ⅲ期臨床研究 全乳腺照射 vs 象限照射 切線(xiàn)+楔形板照射 vs 調(diào)強(qiáng)適形放療 或近距離治療6-7周照射 vs ≤ 1周,腋窩前哨淋巴結(jié)檢測(cè),腋窩淋巴結(jié)解剖的問(wèn)題腋窩淋巴結(jié)解剖的目的治療判斷預(yù)后腋窩淋巴結(jié)解剖的后遺癥：上臂水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、感覺(jué)麻木、臂從神經(jīng)損傷等,前哨淋巴結(jié)(SLN)的概念,,NAVIGATOR*GPS,,SL

38、N是最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。,乳腺癌前哨淋巴結(jié)示意圖,前哨淋巴結(jié)(SLN)的定位技術(shù),? 淋巴閃爍顯像? γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀檢測(cè)? 生物染料,前哨站淋巴結(jié)解剖（SLD）,,方法：活性染料或放射性同位素結(jié)果：檢出率95%對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性預(yù)測(cè)率：100%淋巴結(jié)假陰性率4%±,前哨站淋巴結(jié)解剖（SLD）中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,,腋窩前哨淋巴結(jié)檢出結(jié)果檢出率：96.7%（29/30）腋窩

39、淋巴結(jié)清掃30例，9例有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)檢測(cè)，8例有轉(zhuǎn)移陽(yáng)性符合率：100%（8/8）假陰性率：11%（1/9）,乳腺癌腋窩淋巴結(jié)解剖或前哨淋巴結(jié)活檢的并發(fā)癥Haid A. et al. 2002,癥狀 AD(%) SNB(%) P發(fā)生率 49 9.3 0.000疼痛

40、 47 19.3 0.000上肢活動(dòng) 43.5 8.8 0.000范圍受限 麻木 49 0 0.000感覺(jué)異常 26.4 7

41、 0.002浮腫 27.1 3.5 0.000上臂 20.7 3.5 0.002前臂 15 1.8 0.007手 12.1

42、 3.5 0.06,前哨淋巴結(jié)檢測(cè)后腋窩淋巴結(jié)的治療 淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移：不做腋窩淋巴結(jié)解剖 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移： 腋窩淋巴結(jié)清掃 腋窩放射治療,乳癌前哨淋巴結(jié)陰性不做腋窩解剖的療效Giuliano AE. et al. 2000,1995.10.17— 1997.7.31 125例前哨淋巴結(jié)檢出率 99.2%（124/125） LN(+) 46% — 腋窩淋巴結(jié)解剖

43、 LN(-) 54% （67/124）— 不做ALND 或腋窩區(qū)放療 中位隨訪(fǎng)期 39月 單做前哨淋巴結(jié)解剖的67例病人均無(wú)局部或區(qū)域復(fù)發(fā),前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩處理的隨機(jī)分組研究,NSABP-32試驗(yàn) 前哨淋巴結(jié)（-） ALND 不做

44、ALND 美國(guó)外科學(xué)會(huì)腫瘤組Z0011試驗(yàn) 前哨淋巴結(jié)（+） ALND 不做ALND,,,,,臨床上腋窩無(wú)淋巴結(jié)腫大的病人腋窩放療的療效,,Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Ade

45、quate AxillaryRadiotherapy Without Axillary Dissection,EBCTCG對(duì)8個(gè)隨機(jī)分組研究薈萃分析結(jié)果（1995）,早期乳腺癌保乳治療腋窩放療療效中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 1984-1995,1. 全乳放療+病灶區(qū)補(bǔ)量 乳腺腫塊切除 2. IMRT

46、 3. 部分乳腺短程放療 (IMRT或近距離插植) 早期乳腺癌 淋巴結(jié)陰性—不做局部治療

47、 前哨淋巴結(jié)檢測(cè) 腋窩淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)陽(yáng)性