十八項核心醫(yī)療制度培訓

1、十八項醫(yī)療安全核心制度,天時人事日相催，冬至陽生春又來,冬至節(jié)活動策劃模板,天時人事日相催，冬至陽生春又來,1,LOREM IPSUM DOLOR,目 錄,CONTENTS,請輸入章節(jié)標題,請在此輸入您的副標題,感謝您的觀看,邯鄲驛里逢冬至，抱膝燈前影伴身,一、首診負責制度,1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔

2、助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。,一、首診負責制度,3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師

3、應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務部同意，并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉院。,一、首診負責制度,5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。7、醫(yī)務部

4、負責首診負責制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。,二、三級醫(yī)師查房制度,1、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師

5、）臨時檢查患者。,二、三級醫(yī)師查房制度,4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出

6、明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。,三、疑難病例討論制度,1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。,三、疑難病例討論制度,4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難

7、病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論，以確定診療措施。,四、會診制度,1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科

8、室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。,四、會診制度,3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。,四

9、、會診制度,4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。,四、會診制度,5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任

10、提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。,四、會診制度,6、外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)

11、師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務科，醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務科科長或業(yè)務副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務科及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。,四、會診制度,②邀請外院醫(yī)師來本院手術，會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的

12、急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。,四、會診制度,7、院外外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。,四、會診制度,②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師

13、參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關手續(xù)。③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。,五、危重患者搶救制度,1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件

14、應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。 3、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。,五、危重患者搶救制度,4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)

15、實補記，并加以說明。5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。,五、危重患者搶救制度,6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。,六、手術分級管理制度,1、總則①為了確保手術安全和手術質量，加強各級醫(yī)

16、師的手術管理，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結合我院工作實際，特制訂我院手術分級管理制度。②各科室要組織全科人員認真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。,六、手術分級管理制度,③科室根據(jù)科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展

17、超出相應范圍的手術治療活動。⑤若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。,六、手術分級管理制度,一、手術分類二、手術醫(yī)師分級三、各級醫(yī)師手術范圍四、手術審批權限五、我院的手術范圍六、管理要求,七、術前討論制度,1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。 2、術前討論會由科主任主持，科內

18、所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。,七、術前討論制度,3、討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3

19、天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。,八、查對制度,1、臨床科室 ①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 ③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒

20、、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 ⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。,八、查對制度,2、手術室 ①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。 ②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術

21、前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 ③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 ④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,八、查對制度,3、藥房 ①配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事

22、項。,八、查對制度,4、輸血科 ①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。 ②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。,八、查對制度,5、檢驗科 ①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 ②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 ③檢驗時，查對試劑

23、、項目，化驗單與標本是否相符。 ④檢驗后，查對目的、結果。 ⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。,八、查對制度,6、病理科 ①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 ③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 ④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。,八、查對制度,7、放射科 ①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ②治療

24、時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ③發(fā)報告時，查對科別、病房。,八、查對制度,8、理療科及針灸室 ①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 ③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 ④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,八、查對制度,9、供應室①準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔

25、度。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔處理情況。,八、查對制度,10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 ①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 ②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。,九、交接班制度,1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或

26、總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。,九、交接班制度,3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師

27、應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。,九、交接班制度,5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應

28、及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。,九、交接班制度,6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前

29、往。 7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。,九、交接班制度,8、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。9、醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。10、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清

30、劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。,十、臨床用血審核制度,一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。二、醫(yī)院檢驗科（血庫）在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。,

31、十、臨床用血審核制度,三、遵循輸血原則，嚴格掌握適應癥1.臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。2. 對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠敗ρt蛋白在﹥100克以上、 LHCT﹥30%或急性失血在600ml以下者，原則上不得申請用血。3.提倡成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。,十、臨床用血審核制度,四、用血申請

32、、審批程序1.臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后歸入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科或總值班同意、備案，并記入病歷。2.申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準并簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血。,十、臨床用血審核制度,3.急診急救輸

33、血，臨床醫(yī)師申請用血，需由上級醫(yī)師簽字（或補簽字）后直接交檢驗科供血；500ml—1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字（或補簽字） ，同時通知血庫。4.臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。,十、臨床用血審核制度,五、檢驗科（血庫）必須

34、優(yōu)先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。六、術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應到市血液中心進行無償獻血，嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。七、臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》，血庫逐月統(tǒng)計，并將反饋意見、分析結果上報醫(yī)務科備案。,十一、死亡病例討論制度,1、討論時限 ①一

35、般情況下，患者死亡1周內進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 ③凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。2、參加人員①一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加； ②疑難病例或有糾紛病例，

36、由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。,十一、死亡病例討論制度,3、討論內容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。4、討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 ②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。 ③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

37、④主持人對討論意見進行總結。5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療

38、質量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷書寫的基本要求如下：1、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語（部分

39、可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏

40、輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,6、病歷應按規(guī)定內容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，

41、修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名

42、稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發(fā)現(xiàn)”。12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的

43、設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本?？茖２〉娜績热?。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。,十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉

44、每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。17、病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。,十三、分級護理制度,1、特級護理：2、一級護理:3、二級護理：4、三級護理：,十四、醫(yī)療技術準入制度,（一）為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生

45、科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。（二）凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。（三） 新醫(yī)療技術分為以下三類1、探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。2、限制使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。3、 一般診療技術，指

46、除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。,十四、醫(yī)療技術準入制度,（四）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。（五）醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。,十四、醫(yī)療技術準入制度,（六）新技

47、術包括下列具體項目1、使用新試劑的診斷項目；2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；4、生物基因診斷和治療項目；5、使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目；6、組織、器官移植技術項目；7、其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術項目。,十四、醫(yī)療技術準入制度,（七）嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理

48、、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。,十四、醫(yī)療技術準入制度,（八）醫(yī)院學術委員會職責:1、 醫(yī)院學術委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。2、 按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超

49、范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。3、學術委員會組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門，參照省內或國內同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。4、 醫(yī)院學術委員會負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。,十四、醫(yī)療技術準入制度,

50、（九）各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報學術委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。（十） 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

51、（十一）申報醫(yī)療新技術成果獎,十四、醫(yī)療技術準入制度,（十二）違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。（十三）違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)

52、行。（十五）國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。,十五、手術安全核查制度,一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手

53、術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。,十五、手術安全核查制度,五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名

54、、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。,十五、手術安全核查制度,六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一

55、步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。    十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度

56、實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。,十六、危急值報告制度,為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危

57、急值，危急值也稱為緊急值或警告值。,十六、危急值報告制度,二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。,十六、危急值

58、報告制度,四、具體操作程序五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。,十六、危急值報告制度,七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理評價

59、的一項重要考核內容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。,十六、危急值報告制度,十六、危急值報告制度,十六、危急值報告制度,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,一、醫(yī)學影像科“危急值”報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為

60、顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②

61、消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥：①眼眶內異物；②眼眶及內容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折。,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,二、B超“危急值”報告范圍：①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并

62、胎兒呼吸、心率過快；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,三、心電圖“危急值”報告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常： ①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型

63、以上的房室傳導阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于2秒的心室停搏,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,四、內窺鏡檢查：1.胃腸腔或支氣管內異物。2.急性活動性出血。3.術中出現(xiàn)穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。4.檢查前患者生命體征不穩(wěn)、SaO2＜90%,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,醫(yī)技檢查“危急值”范圍,十八、信息安全管理制度,成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院信息安全監(jiān)管制度為加強我院網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全管理

64、，防止因偶發(fā)性事件、網(wǎng)絡病毒等造成系統(tǒng)故障，妨礙正常的工作秩序，特制定本管理辦法。一、網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全運行，是安全保障的一個重要內容，安排專人負責全院網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全運行工作。二、網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全運行包括四個方面的內容：1.是網(wǎng)絡系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源的安全保護；2.是網(wǎng)絡硬件設備及機房環(huán)境的安全運行；3.是網(wǎng)絡病毒的防治管理；4.是上網(wǎng)信息安全及電子郵件。,十八、信息安全管理制度,三、要嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)，防止發(fā)生竊密、泄密事件。外來人員未

65、經(jīng)單位主管領導批準同意，任何人不得私自讓外來人員使用我院的網(wǎng)絡系統(tǒng)作任何用途。四、各部門要加強對各網(wǎng)絡安全的管理、檢查、監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時上報負責人。單位計算機安全負責人分析并指導有關部門作好善后處理，對造成事故的責任人要依據(jù)情節(jié)給予必要的經(jīng)濟及行政處理。五、未經(jīng)單位負責人批準,聯(lián)結在網(wǎng)絡上的所有用戶,嚴禁再通過其它入口接入互聯(lián)網(wǎng)。,十九、醫(yī)患溝通制度,隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善，患者維權意識日益增強。為保護患者的合法權益，維護

66、良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質量與安全，結合我院實際，特制定本制度。與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者。,十九、醫(yī)患溝通制度,（一）醫(yī)患溝通的時間1、院前溝通 2、入院時溝通 3、入院后溝通 4、住院期間溝通 5、出院時溝通 （二）醫(yī)患溝通的內容1、診療方案的溝通 2、診療過程的溝通3、機體狀態(tài)綜合評估（三）溝通方式及地點患者住院期間，

67、責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。1、床旁溝通 2、分級溝通 3、集中溝通 4、出院訪視溝通,十九、醫(yī)患溝通制度,（四）醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法:預防為主的溝通、變換溝通者、書面溝通、集體溝通、協(xié)調統(tǒng)一后溝通、實物對照講解溝通。2、溝通技巧：一個技巧、二個掌握、三個留意、四個避免。,十九、

68、醫(yī)患溝通制度,（五）溝通記錄格式及要求 每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。,二十、分級護理制度,1、特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者