抗生素合理應用詳解

1、,蒲縣中醫(yī)院李國華,合理使用抗菌藥物,,2011年4月11日新聞發(fā)布會,,抗菌藥物使用：中國比美國好,我們國家在抗生素的使用上在很多情況下比美國好，體現在以下幾個方面：第一，美國抗生素的使用強度比我們強。第二，美國所消耗抗菌藥物的種類，特別是像頭孢類的抗生素分二代、三代、四代，美國使用的量比我們要大。,,中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一,WHO在國際范圍內的多中心調查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生

2、素的占80%～90%，其中使用聯合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了已經很不正常的國際平均水平。,,,耐藥菌的出現是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細菌產生耐藥性的速度遠遠快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進入“后抗生素時代”，也即回到抗生素發(fā)現之前的人們面對細菌性感染束手無策的黑暗時代！,,衛(wèi)生部相關政策和行動,《抗菌藥物臨床應用基本原則》2004 （285號文件）“衛(wèi)生部關于抗

3、菌藥物臨床應用管理有關問題通知（38號文）2009《全國抗菌藥物聯合工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）111)《2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）28)《衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）30)《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56),,《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56文),三級醫(yī)院采購

4、的抗菌藥物品種原則上不超過50種 抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時。住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。醫(yī)療機構每月組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進行通報。,,抗菌藥物使用相關數據,,外科清潔

5、手術預防用藥指標,,衛(wèi)生部關于抗菌藥物合理使用文件及指南,《抗菌藥物臨床應用指導則》,,《抗菌藥物臨床應用指導原則》,(一)抗菌藥物臨床應用的基本原則(二)抗菌藥物臨床應用的管理 (三)各類抗菌藥物的適應證和注意事項 (四)各類細菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物臨床應用是否合理,1、有無指征應用抗菌藥物；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理,,抗菌藥物預防使用的基本原則,預防性使用抗菌藥物總原則： 1. 用于

6、預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。 2、預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。,,通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物,

7、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。,,圍手術期抗菌藥物使用,“衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知”（38號文）2009,,外科手術部位感染預防要點,手術前(8個要點)（1）縮短術前住院時間（2）有效控制血糖（3）正確備皮（4）手術野消毒（5）外科手消毒（6）重視術患者術前抵抗力，糾正水電解質不平衡、貧血、低蛋白血等 (7) 醫(yī)護人員的感染隔離（8）術前

8、抗菌藥物使用,,手術中（8點）(1)保證手術室環(huán)境 (2) 手術器械、器具及物品等達到滅菌水平.(3)手術中醫(yī)務無菌技術.(4)抗菌藥物追加(5)手術人員盡量輕柔地接觸組織,保持有效地止血,最大限度地減少組織損傷,徹底去除手術部位的壞死組織,避免形成死腔.(6)術中保持患者體溫正常,防止低體溫.需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求.(7)沖洗手術部位時,應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體.(8)對于需要引流的手術切口,術中應當

9、首選密閉負壓引流,并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流,確保引流充分.,,手術后（4個要點）手術后.(1)醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生.(2)為患者更換切口敷料時,要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程.(3)術后保持引流通暢,根據病情盡早為患者拔除引流管.(4)外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況,出現分泌物時應當進行微生物培養(yǎng),結合微生物報告及患者手術情況,對外科手術部位感染及

10、時診斷、治療和監(jiān)測.,,圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,圍手術期抗菌藥物預防使用,,切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據,,手術切口分類 類 別 標 準Ⅰ類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性

11、創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術,,,,,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容

12、有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術,,,,預防性應用抗菌藥物的適應證,Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術 清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染 后果嚴重者（如開顱、心臟和

13、大血管） 病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不 良、免疫低下、高齡）,,圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,圍手術期抗菌藥物預防使用,,選擇能覆蓋大多數切口病原菌、殺菌劑、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢（頭孢唑啉）進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢（頭孢呋辛），個

14、別用三代頭孢（頭孢曲松、頭孢噻肟）,預防用抗菌藥物的選擇,,,涉及到可能厭氧菌感染的可加用甲硝唑；對頭孢菌素類藥物過敏患者可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感。,,圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,細菌感染：污染→定植→感染,污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

15、 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體 感染：細菌大量繁殖引起炎癥,預防用藥時機極為關鍵,,預防用藥時機（0.5～2h）,應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應在手術開始前30 min-2小時或誘導麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（> MIC 90）在手術室給藥而不是在病房給藥,,給

16、藥途徑和方法應靜脈給藥，20?30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用?-內酰胺類抗生素半衰期為1?2 h，若手術超過３?４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次,,圍手術期抗菌藥物使用,1、給藥時間臨時注明：術前0.5~2h給藥2、檢查要求：麻醉單注明抗菌藥物使用時間,,圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？

17、 抗菌藥物要用多長時間？,,擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次。,,短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點,減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量,,預防用藥不妥之處,時機不當 時間過長選藥不當 (缺乏針對性),,一、診斷為細菌性感

18、染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試 驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點制訂 （一）品種選擇 （二）給藥劑量 （三）給藥途徑 （四）給藥次數 （五）療程 （六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征,抗菌藥物臨床治療性應用的原則,,治療性使用抗菌藥物,經

19、驗治療與藥敏檢查相結合，結合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實現目標用藥。,,體外藥敏試驗注意事項,1、應在經驗性使用抗菌藥物前取標本。2、長期住院患者有易感因素患者應反復檢查病原體。,,血液培養(yǎng)的送檢指征,癥狀指征：發(fā)熱（>38）、皮疹、肝脾腫大、關節(jié)疼痛、神志不清、昏迷或休克疾病指征：化膿性病灶或損害、血液疾病及惡性腫瘤、呼吸道感染或呼吸衰竭、長期輸液或導管介入疾病、血液透析患者,,標本的采集和送檢注意事項,無菌體液（血

20、液、骨髓）1、采集時間：患者出現寒戰(zhàn)，體溫升高之前；或寒戰(zhàn)后1h；無法停用抗菌藥物應在下次用藥之前（這時血藥濃度最低）2、嚴格無菌抽血部位的無菌操作；3、不要和其它檢查的取血同時進行（或在先）；4、不宜從靜脈導管和靜脈留置口取血；5、不主張換針頭入瓶，以免加污染的機會。,,采集血培養(yǎng)標本的最佳方案,成人同時在不同部位采集2?3套血培養(yǎng)標本培養(yǎng)。嬰幼兒在不同部位采集2套采血后的2?5天內無需重復采血培養(yǎng),,呼吸道標本,下呼吸

21、道的送檢指征： 凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周血白細胞總數及中性粒細胞比例明顯增高，Ｘ線檢查提示肺部有炎癥浸潤或胸腔積液，甚至出現休克和呼吸衰竭。,,痰培養(yǎng)標本采集時間及頻率,使用抗菌藥物前清晨的痰標本對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2?3天。,,呼吸道標本采集方法,自然咳痰法：注意口腔清潔：留取前刷牙，用清水漱口3次，患者痰液深不易咳出時，可在咳痰前捶背，協助排痰

22、。經支氣管鏡抽吸法：在病灶部位采集高濃度的病原菌。合格標本：低倍鏡視野中25個白細胞。否則應重新留取標本。,,化膿和創(chuàng)傷標本,1、盡可能在使用抗菌藥物前采集，敷有或外有抗菌藥物2h，及燒傷12h不采集標本。2、首先用無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌3、用無菌棉拭子先蘸少許無菌肉湯或生理鹽水，以保持標本的濕度4、取膿腫底部或膿腫壁及病灶深部的分泌物（忌取表面膿液），從傷口深處采集滲出物的拭子標本至少要采集2個拭子，一個用于細菌

23、培養(yǎng)，一個用于Ｇ氏染色。5、及時送檢，送檢單應寫明標本來源，開放性還是閉合性，部位等。,蜂窩織炎標本采集,1、用無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染。2、用細針頭和注射器抽吸發(fā)炎的中心區(qū)（不要取邊緣部分）3、取出后再往注射器吸人少量無菌生理鹽水，將標本注入無菌帶蓋試管中送檢。,,尿液標本采集,1、采集晨起第一次尿液2、取清潔中段尿：清洗外陰部及尿道口，用滅菌紗布擦拭，用手指將陰唇分開排尿（男性包莖者要清洗包皮），棄去前段尿，留取中段尿

24、，尿不少于1ml3、尿液易受污染，醫(yī)護人員要詳細指導。,,《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定》,抗菌藥物品種管理 1、抗菌藥物品種的優(yōu)先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種，原則上不超過50種。 2、引進新抗菌藥物品種程序 3、因特殊感染患者治療需求，可以啟動臨時采購程序。,,《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定》,抗菌藥物分級管理抗菌藥物臨床使用管理

25、 具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。,,秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄非限制使用級,,秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄限制使用級,,秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄限制使用級,,

26、秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄特殊使用級,,按抗生素藥代動力學和藥效學制定合理給藥方案,,,1、“ 抗生素的藥代動力學、藥效學及兩者關系”這一理論，將藥物的體外活性和體內代謝過程及其對微生物和人體的作用加以整合，是目前預測臨床療效和防止細菌耐藥以及指導臨床用藥的最有用指標。,,,2、 半衰期（t ½）: 通常每3-4個t 1/2 給藥一次 短半衰期藥—青霉素類、泰能、大多數頭孢類僅1-2h, 故一日量

27、應分次給藥，且不宜溶于500ml-1000ml點滴（不能迅速達到有效血藥濃度；會降解；代謝產物致過敏反應）； 長半衰期藥—頭孢曲松為6-8h，羅紅11.9h、 阿奇 41h、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟羅沙星 10h等，均可采用qd或bid。,,3、“降階梯”治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機相關性肺炎和ICU內血源感染， 應及早應用覆蓋所有可能病原菌的聯合、廣譜抗生

28、素方案的經驗治療，48-72h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜/相對窄譜抗生素的目標治療。此即所謂“降階梯”治療策略。,,4、“序貫治療”治療策略： 在中-重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應用抗生素，3-5天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達到前者水平，就稱為“序貫治療”；而口服ß-內酰胺類/大環(huán)內酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級”治療。,,長期以來在感染性疾

29、病的治療中，選用抗生素的主要依據是微生物的抗生素敏感試驗（MIC）和藥代動力學（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應及副作用的關系，認識到抗生素的藥效動力學是影響抗生素治療成敗的關鍵性因素。,,針對患者特殊病理情況謹慎用藥， 密切監(jiān)察/處理抗生素的不良反應。,,臨床常見的不良反應：毒性反應；過敏反應；二重感染。,,,3、二重感染： 大量使用廣譜抗生素后