抗菌藥物合理使用培訓(xùn)

1、信陽(yáng)市第三人民醫(yī)院臨床科室抗菌藥物合理使用培訓(xùn),藥劑科 吳 敏 2017.11.17,抗菌藥物合理使用相關(guān)政策,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政 發(fā)〔2011〕56號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

2、專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)） 2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2015〕 43 號(hào)附件）,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則第四部分 抗

3、菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無(wú)法取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,,,,,陽(yáng)性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口

4、服吸收抗菌譜合適但無(wú)口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限

5、，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染,降低術(shù)后感染并發(fā)癥,減少發(fā)病率、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用，并

6、可減少膿毒血癥的死亡率。包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間,不用,用,?抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作！?抗菌藥

7、物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,圍手術(shù)期手術(shù)切口類別,一類切口具體手術(shù)名稱,摘自《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)》,一類切口具體手術(shù)名稱,摘自《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)》,Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在

8、下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(一)手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，污染機(jī)會(huì)增多者;(二)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等;(三)異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi);(四)存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括:年齡超過(guò)70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者

9、等)營(yíng)養(yǎng)不良等。,Ⅱ類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的Ⅲ類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。,預(yù)防用藥的方法,預(yù)防用藥時(shí)機(jī):一般應(yīng)于切開皮膚(或粘膜)前0.5-2小時(shí)或麻醉誘

10、導(dǎo)主手術(shù)部開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(＞MIC90)。萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮產(chǎn)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。給藥途徑：預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對(duì)沒有禁忌癥的患者，一般30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度?？肆置顾亍⑷f(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等用法按藥品說(shuō)明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,預(yù)防用藥的方法,血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)

11、程。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)，或失血量≥1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次;選擇半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。療程：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2 小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-

12、污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,,手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛,,,,,頭孢唑啉 1-2g 頭孢拉定 1-2g 頭孢呋辛 1.5g 頭孢曲松 1-2g 頭孢西丁 1-2g 頭孢美唑 1-2g 頭孢替坦

13、1-2g,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量,頭孢噻肟 1-2g頭孢他啶2g氨曲南1g克林霉素600-900mg萬(wàn)古霉素1g去甲萬(wàn)古霉素0.8g甲硝唑 0.5-1g,每日給藥頻次,參照說(shuō)明書 藥物PK/PD特征 以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時(shí)間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等

14、可一日一次給藥(重癥感染例外),預(yù)防用抗菌藥物的選擇,原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。頭孢類抗菌藥物為首選，青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南。頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防。氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬

15、抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。碳青酶烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,,,,,,,,,,,,我院2016年抗菌藥物使用情況,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是

16、抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則。明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,（一）抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。1．非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影

17、響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是己列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2．限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。3．特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安

18、全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,（二）抗菌藥物分級(jí)管理目錄的制定由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄時(shí)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況，在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理上應(yīng)有所區(qū)別。各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案

19、。,（三）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2．臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)

20、行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。,二．特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。(1)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)

21、科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。(2)特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。(3)有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,信陽(yáng)市中心醫(yī)院2015年抗菌藥物目錄,抗菌藥物的分級(jí)管理目錄,謝謝