肝性腦病講訴

1、肝性腦病,,目錄,概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預后預防,概念,肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepatic coma)，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 門體分流性腦病(porto－systemm encephalopathy，PSE）強調門靜脈高壓，肝

2、門靜脈與腔靜脈間有側支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。,概 念,亞臨床或隱性肝性腦病(subclinical or latent HE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和(或)電生理檢測才可能作出診斷的肝性腦病。,病 因,大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝

3、炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等。,誘 因,肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等。,發(fā)病機制,肝性腦病的發(fā)病機制迄今未完全明了。 一般認為產生肝性腦病的發(fā)理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成的或自然形成的側支分流。 主要是來自腸

4、道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,發(fā)病機制,一、氨中毒學說 二、?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復合體學說 三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 四、假神經遞質學說 五、氨基酸代謝不平衡學說 六、色氨酸七、錳的毒性,一、氨中毒學說,(一) 氨的形成和代謝 （二）肝性腦病時血氨增高的原因 (三) 氨對中樞神經系統(tǒng)的毒性作用,(一)氨的形

5、成和代謝,血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進人身體的主要門戶 。正常人胃腸道每日可產氨4g，大部分是由尿素經腸菌的尿素酶分解產生，小部分是食物中的蛋白質被腸菌的氨基酸氧化酶分解產生。 腎產氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。 此外，骨骼肌和心肌在運動時也能產氨。,機體清除血氨的主要途徑為,①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經鳥氨酸代謝環(huán)轉為尿素； ②腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP

6、)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(?—酮戊二酸+NH3--谷氨酸，谷氨酸+NH3--谷氨酰胺）； ③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以NH4+的形式排除大量的氨； ④血氨過高時可從肺部呼出少量。,（二）肝性腦病時血氨增高的原因,血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經解毒而直接進人體循環(huán)，使血氨增高 。許多誘發(fā)

7、肝性腦病的因素能影響血氨進入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。,（二）肝性腦病時血氨增高的原 因,1，攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質)時腸內產氨增多。 2，低鉀性堿中毒 進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產生毒害。,（二）肝

8、性腦病時血氨增高的原因,3，低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。4，便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。,（二）肝性腦病時血氨增高的原因,5，感染 增加組織分解代謝從而增加產氨，失水可加重腎前性氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細菌生長活躍，使腸道產氨增多。6，低血糖

9、葡萄糖是大腦產生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內去氨活動停滯，氨的毒性增加 。7，其他 鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的功能負擔 。,臨 床 表 現(xiàn),肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不一致。 急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),慢性肝性腦病

10、多是門體分流性腦病，由于大量門體側支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術后． 以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)， 常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。 在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。,臨 床 表 現(xiàn),一 期(前驅期)

11、輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫(flapping tremor或 asterixis)。亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。,臨

12、 床 表 現(xiàn),二期(昏迷前期) 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出

13、現(xiàn)不隨意運動及運動失調。,臨 床 表 現(xiàn),三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。,臨 床 表 現(xiàn),四期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法

14、引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。,臨 床 表 現(xiàn),以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經治療好轉時，程度可進級或退級。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經不同部位有群質性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的。,實驗室和其他檢查,一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70?g／dl。空腹動脈

15、血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的?波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的? 波。,實驗室和其他檢查,三、誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經感覺傳傳入大腦神經元網絡后產生的同步放電反應。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電

16、位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。四、心理智能測驗 目前認為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結果容易計量，便于隨訪。（NCT，DST）,實驗室和其他檢查,影像學檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經節(jié)磁共振波譜分析臨界視覺閃爍頻率檢測：輕度星形細胞腫脹膠質---神經元的信號傳導視網膜膠質細胞的形態(tài)

17、學變化,診斷和鑒別診斷,肝性腦病的主要診斷依據(jù)為： ①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環(huán)； ②精神紊亂、昏睡或昏迷； ③肝性腦病的誘因； ④明顯肝功能損害或血氨增高。 撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。 對肝硬化患者進行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。,診斷和鑒別診斷,肝性腦病還應與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。,治 療,肝性腦病尚無特效療法，

18、治療應采取綜合措施。 一、消除誘因 二、減少腸內毒物的生成和吸收三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 四、肝移植 五、其他對癥治療,治 療一、消除誘因,某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。 當患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的1／2或 1／3)地

19、西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。,治 療一、消除誘因,異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時可作鎮(zhèn)靜藥代用。 必須及時控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質和酸堿平衡失調。,治療二、減少腸內毒物的生成和吸收,(一)、飲食 (二)灌腸或導瀉 (三)抑制細菌生長,飲 食,開始數(shù)日內禁食蛋白質。 每日供給熱量5.0－6.7kJ和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不

20、能進食者可經鼻胃管供食。 脂肪可延緩胃的排空宜少用。 鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產熱量4.2J。每日可加進3--6g必需氨基酸。,飲 食,胃不能排空時應停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持。 在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 神志清楚后， 可逐步增加蛋白質至40--60g／d。 植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加氮排泄。

21、此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌壁解產酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。,(二)灌腸或導瀉,清除腸內積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導瀉。 對急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療。,(三)抑制細菌生長,口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 長期服

22、新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。 口服甲硝唑0.2g，4次／d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。,(三)抑制細菌生長,乳果糖(lactulose)口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。 乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開始．以調節(jié)到每日排便2～3次。,治療三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂,(一)降氨藥物 (二)支鏈

23、氨基酸 (三)GABA/BZ復合受體拮抗藥 (四)人工肝,(一)降氨藥物,谷氨酸鉀、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸 、鳥氨酸-?-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用，已受到重視。鳥氨酸門冬氨酸的劑量為20g／d。,(二)支鏈氨基酸,口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。 對于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合

24、液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。,(三)GABA/BZ復合受體拮抗藥,GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿(bicu—culline)，BZ受體的桔抗劑為氟馬西尼(flumazenil)。氟馬西尼劑量為1-2mg靜脈注射，可迅速改善肝性腦病的癥狀，如昏睡、昏迷等，但時間很短，通常少于4小時。 荷包 牡丹堿因副作用大，不能用于臨床。,(四)人工肝,用活性炭、樹脂等進行血液灌流或用聚丙烯腈進行血液透析可清除血氨和其他毒性物質，對于急

25、、慢性肝性腦病有一定療效。,治 療四、肝移植,正位肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴重的肝性腦病在肝移植術后能得到顯著的改善。,治 療五、其他對癥治療,1．糾正水、電解質和酸堿平衡失調 每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的人液量應加控制(一般約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注 2．保護腦細

26、胞功能 用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗，保護腦細胞功能。,治 療五、其他對癥治療,3．保持呼吸道通暢 深昏迷者，應作氣管切開排痰給氧。 4．防治腦水腫 靜脈滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。,預后,誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預后較好。 肝功能較好，分流手術后由于進食高蛋白而引起門體分流性腦病者預后較好。 有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預后也差。 暴發(fā)性肝功能衰竭所致

27、的肝性腦病預后最差。,預 防,積極防治肝病。肝病患者應避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。 嚴密觀察肝病患者，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅期和昏迷前期的表現(xiàn)并進行適當治療。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知