方劑學瀉下類藥課件

1、第二章　瀉下劑,,1、定義　　　凡以瀉下藥為主組成，具有通導大便，排除胃腸積滯，蕩滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，以治里實證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。,,瀉下劑,,?其下者，引而竭之?中滿者，瀉之于內 　　　　　　　　　《素問·陰陽應象大論》,瀉下劑,,2、適應病證　　　里實證,瀉下劑,,3、分類　　寒下－－里熱積滯實證 　　溫下－－里寒積滯實證 　　潤下－－腸燥津虧，大便秘結證 　　逐水－－水飲壅盛于里的實證

2、　　攻補兼施－－里實正虛之大便秘結證,瀉下劑,,4、使用注意⑴里實已成，兼有表證者，應權衡輕重，靈活運用。⑵若兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血祛瘀、驅蟲、化痰等法。 ⑶年老體弱、孕婦、產后或正值經期、病后傷津或亡血者，均應慎用或禁用瀉下劑，必要宜配伍補益扶正之品。 ⑷瀉下劑大都易傷胃氣，使用時應得效即止，慎勿過劑。⑸少食或忌食油膩或不易消化的食物，以免重傷胃氣。,瀉下劑,,第一節(jié) 寒　下,瀉下劑,大承氣湯 Ⅰ類　

3、《傷寒論》,寒下劑,熱實互結胃腸,便秘，脘腹脹痛硬滿而拒按日晡潮熱，手足濈然汗出舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。,,主治病機癥狀分析,1、陽明腑實證,大承氣湯,2、熱結旁流證　　下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實?！　　嵸|：熱實互結阻滯腸道，以致邪熱　　　　脅迫津液從旁流下。,大承氣湯,3、里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等?熱厥　系由實熱內結，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本

4、方治療，屬“寒因寒用”治法。,大承氣湯,,?痙病　系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。?發(fā)狂　為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴見癥狀。,大承氣湯,熱實互結胃腸,實：腹痛拒按，大便不通，　　脈實有力燥：腸中燥屎，干結不下痞：自覺胸脘悶塞壓重滿：脘腹脹滿，按之有抵抗,,,,熱結,氣滯,,主治癥候特點分析,大承氣湯,,功用　峻下熱結,大承氣湯,大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯,芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥,厚樸：下氣除滿。

5、枳實：行氣消痞。,方　解,君,臣,佐,實,燥,痞,滿,,,,,大承氣湯,大承氣湯用法,,先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服?！吧邭怃J而先行，熟者氣鈍而和緩?！薄　　　　　　　　　　　　　秱畞硖K集》,大承氣湯,運　用,?辨證要點　　　本方為治療陽明腑實證的基礎方，又是寒下法的代表方。臨床應用以痞、滿、燥、實四證及舌紅苔黃、脈沉實為辨證要點。,大承氣湯,,?使用注意 1、體虛慎用、孕婦禁用 。

6、 2、中病即止。,大承氣湯,,?加減變化氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。,大承氣湯,1、小承氣湯　《傷寒論》　組成：大黃四兩 厚樸二兩 枳實三枚大者　功用：輕下熱結。　主治：陽明腑實輕證。譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。,附　方,大承氣湯,2、調胃承氣湯　《傷寒論》　組成：大黃四兩 甘草二兩 芒硝半升　功用：緩下熱結?！≈髦危宏柮鞑∥改c燥

7、熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。,大承氣湯,3、復方大承氣湯《中西醫(yī)結合治療急腹癥》　組成：厚樸 炒萊菔子 枳殼 桃仁 赤芍 大黃 芒硝　功用：通里攻下，行氣活血?！≈髦危簡渭冃阅c梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。,大承氣湯,大黃牡丹湯 Ⅰ類　《金匱要略》,寒下劑,主治病機癥狀分析,腸癰,,氣血凝聚,濕熱郁蒸,,不通則痛,營衛(wèi)失和

8、,濕熱內蘊,,,,右少腹疼痛拒按甚成腫痞,時時發(fā)熱自汗惡寒,舌苔黃膩脈滑數,大黃牡丹湯,,功用　瀉熱破瘀，散結消腫 主治　腸癰初起，濕熱瘀滯證,大黃牡丹湯,,腸癰病機　　 濕熱熏蒸腸道，搏結氣血，血肉腐敗成膿。　　 膿的成分主要是瘀血和痰濕。,冬瓜子桃 仁芒 硝丹 皮大 黃,,,方 解,君,臣,佐,大黃牡丹湯,大黃、芒硝 瀉熱通便丹皮、桃仁　　活血逐瘀,配伍結構,大黃牡

9、丹湯,運　用,,?辨證要點　　　本方為治療濕熱血瘀腸癰的常用方。臨床應用以右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數為辨證要點。?使用注意　　　凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產后或體質過于虛弱者均應慎用或忌用。,大黃牡丹湯,,?加減變化熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。,大黃牡丹湯,第二節(jié) 溫　下,瀉下劑,大黃附子湯 Ⅱ類　《金匱要略》,溫下劑,寒積里實證,,寒邪積滯阻于腸道——,腹痛

10、便秘,寒滯厥陰——,脅下偏痛,寒凝氣滯——,發(fā)熱，手足厥冷,寒實佐證——,苔白膩，脈弦緊,主治病機癥候分析,大黃附子湯,細辛大黃附子,,功用　溫里散寒，通便止痛。,方解,君,臣,大黃附子湯,,本方用藥特點1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。2、附子用量較大，體現以溫為主，屬溫下之法。,大黃附子湯,?辨證要點　　　　本方為溫下法的代表方，又是治療冷積便秘實證的常用方。臨床應用以腹痛便秘，手足不溫，苔白膩，脈弦緊為辨證要點。 ?

11、使用注意　　　　大黃量一般不超過附子。,運　用,大黃附子湯,,?隨證加減腹痛甚，喜溫，加肉桂；腹脹痛，加厚樸、木香；體虛或積滯較輕，可用制大黃；體虛甚，加黨參、當歸。,大黃附子湯,溫 脾 湯 Ⅰ類　《備急千金要方》,溫下劑,腹痛便秘，臍下絞結，繞臍不止。,手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。,脾陽不足陰寒內盛寒積中阻,,陽虛寒積證,,主治病機癥候分析,溫脾湯,甘草當歸人參干姜芒硝附子大黃,,,,功用　攻下冷積，

12、溫補脾陽。,方解,君,臣,佐,使,溫脾湯,?配伍特點　　　溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)?，寓溫補于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。,,溫脾湯,?辨證要點　　　本方為治療脾陽不足，冷積中阻的常用方。臨床應用以腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈沉弦為辨證要點。?加減變化 腹中脹痛，加厚樸、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。,運　用,溫脾湯,,第三節(jié) 潤　下,瀉下劑,麻子仁丸 Ⅱ類《傷寒論》,潤下劑

13、,病機　腸胃燥熱，脾津不足 　　　脾約證：胃腸燥熱，津液偏滲，以致大便秘結，小便頻數，苔微黃,麻子仁丸,白蜜厚樸枳實大黃白芍杏仁麻子仁,,,,功用　潤腸泄熱，行氣通便。,方解,君,臣,佐,使,佐,麻子仁丸,,配伍特點 下不傷正，潤不滋膩，攻潤結合。劑型服法特點 丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。,麻子仁丸,運　用,,?辨證要點　　　本方為治

14、療胃腸燥熱，脾津不足之“脾約”證的常用方，又是潤下法的代表方。臨床應用以大便秘結，小便頻數，舌苔微黃為辨證要點。,麻子仁丸,?使用注意 　　　年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應慎用或忌用。?隨證加減 痔瘡便秘，加桃仁、當歸； 痔瘡出血，加槐花、地榆； 傷津較甚，加生地、玄參、石斛。,麻子仁丸,濟 川 煎　 Ⅲ類《景岳全書》,潤下劑,腎陽虛衰陰津不足,,小便清長，

15、大便秘結，舌淡苔白，脈沉遲。,腰膝酸軟，頭暈目眩。,主治病機癥候分析,濟川煎,升麻（炒）澤瀉枳殼牛膝當歸肉蓯蓉,,,功用　　溫腎益精，潤腸通便。,方解,濟川煎,君,臣,佐,一、標本兼顧： 溫腎益精治其本；潤腸通便治其標。二、補中有瀉，降中有升： 寓通于補之中，寄降于升之內。,?配伍特點,濟川煎,?辨證要點　　　本方為溫潤通便，治療腎虛便秘的常用方。臨床應用以大便秘結，小便清長，腰膝酸軟為辨證

16、要點。?使用注意　　　凡熱邪傷津及陰虛者忌用。,運　用,濟川煎,,?加減變化　　　氣虛加人參； 有火加黃芩； 腎虛加熟地，虛甚去枳殼。,濟川煎,,第四節(jié)　逐　水,瀉下劑,十 棗 湯 Ⅰ類　《傷寒論》,逐水劑,,水飲壅盛,,頭痛目?？韧傩孛{引痛，短氣心下痞硬干嘔腹脹水腫（一身悉腫，下半身尤甚）,,,懸飲,水腫,主治 懸飲、腹水。,主治病機癥候分析,十棗湯,大棗芫花大戟

17、甘遂,,,功用　　攻逐水飲 。,方解,君,臣,佐,十棗湯,用法?古代用法　 三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。?現代用法　　　三味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5～1g，每日1次，以大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。,十棗湯,,?用法上的注意⑴三藥為散，大棗煎湯送服

18、；⑵清晨空腹服用，從小量開始，以免量大下多傷正，如服后下少，明日加量；⑶服藥得快利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。,十棗湯,?辨證要點　　　本方為瀉下逐水的代表方，又是治療懸飲及陽水實證的常用方?！　　∨R床應用以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點。,運　用,十棗湯,?使用注意⑴作用峻猛，只可暫用，不宜久服；⑵如瀉后精神胃納俱好，而水飲未盡去者，可再投本方；⑶如瀉后精神疲乏，食欲減退，則宜暫停攻逐；⑷如患者體虛邪

19、實，又非攻不可者，可用本方與健脾補益劑交替使用，或先攻后補，或先補后攻。⑸年老體弱者慎用，孕婦忌服。,十棗湯,,第五節(jié)　攻補兼施,瀉下劑,黃 龍 湯 Ⅱ類　《傷寒六書》,攻補兼施,功用及主治癥候分析,攻下通便補氣養(yǎng)血,,陽明腑實,氣血不足,大便秘結，脘腹脹滿疼痛拒按，身熱口渴，舌苔焦黃或焦黑，或自利清水，色純青（熱結旁流證）。,,,神疲少氣，脈虛。,黃龍湯,方解,陽明腑實,氣血不足,補氣養(yǎng)血,攻下通便,大黃芒硝枳實厚樸,,

20、人參當歸 生姜大棗甘草,,,,黃龍湯,?辨證要點　　　本方為攻補兼施的代表方，又是治療陽明腑實兼氣血不足證的常用方?！　　∨R床應用以大便秘結，或自利清水，脘腹脹滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔焦黃或黑，脈虛為辨證要點。,運　用,黃龍湯,具有峻下熱結功用的方劑是 ：,A．大黃牡丹湯,B．大承氣湯,C．大柴胡湯,E．黃龍湯,下一題,D. 三物備急丸,單選題：,患者發(fā)熱惡寒，面紅目赤，唇干舌燥，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹痛拒按，腹肌緊

21、張，有反跳痛，大便秘結，舌質紅，苔黃燥或黃膩，脈洪大滑數，當用何方治療 ：,A．大黃牡丹湯,B．大承氣湯,C．五味消毒飲,D．闌尾清解湯,下一題,上一題,E. 仙方活命飲,十棗湯的服用最佳時間是 ：,A．飯后服,B．飯前服,C．睡前服,D．不拘時服,下一題,上一題,E. 清晨空腹服,原方中大黃不后下的方劑是 ：,A. 大承氣湯,B．小承氣湯,C．調胃承氣湯,D．新加黃龍湯,下一題,上一題,E. 大黃附子湯,多選題：,配伍