休克七版 ppt課件

1、第十一章,休克shock,教學(xué)目的與要求,掌握：休克、SIRS、MODS、MSOF、CARS等概念；休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)；休克的發(fā)展過(guò)程及其機(jī)制。 熟悉：休克的病因、分類(lèi)、休克時(shí)的細(xì)胞損傷和代謝障礙；休克時(shí)體液因子的變化；MODS的病因及發(fā)病經(jīng)過(guò)；SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能的變化。休克及MODS的發(fā)病機(jī)制。了解：休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ)。,？,？,２、Dr. Norman Bethune診斷休克的依據(jù)是什么？,

2、1、Dr. Norman Bethune 為什么先不處理骨折，而急于給傷員輸血？,典型病例,患者黃××，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。問(wèn)題：該患者發(fā)生了什么病理過(guò)程？是怎樣發(fā)生的？處于哪一階段？此階段

3、微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什么？請(qǐng)從病理生理的角度應(yīng)如何搶救此患者。,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),1737年 Le Dran首次提出“休克”1895年 Warren描述休克的癥狀1899年 Crile休克的血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹理論20世紀(jì)初 休克關(guān)鍵是血壓下降一次大

4、戰(zhàn) Cannon 提出毒血癥學(xué)說(shuō)二次大戰(zhàn)后期 Beecher提出關(guān)鍵是血、液體丟失60年代 Lillehei提出休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)70年代 休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機(jī)制80年代 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、 多器官功能障礙綜合征（MODS）、 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）。,概 述,從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容

5、,概述,研究休克的歷史概況,1.癥狀描述階段 面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志淡漠、昏迷。 （典型的休克綜合征的臨床表現(xiàn)）2.系統(tǒng)定位階段 急性（周?chē)┭h(huán)衰竭3.微循環(huán)學(xué)說(shuō)創(chuàng)立 休克時(shí)，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)。 休克的關(guān)鍵不是血壓，而是血流量。4.分子生物階段（敗血癥休克） 休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機(jī)制 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、 多器官功能障礙綜

6、合征（MODS）、 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）,休克的概念,多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程。,,,,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),一、病因及病因?qū)W分類(lèi),1.失血與失液 → 失血性

7、休克 (Hemorrhagic shock ） （取決與失血量和失血速度） 急性失血15-20ˊ,10-15%左右→可代償 15-20ˊ,>25-30%→休克 >45-50% →死亡,大出血,２、 燒 傷(失液、疼痛、感染）,表皮角質(zhì)層,真皮,皮膚全層－皮下,３、 創(chuàng) 傷,戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害、交通事故等。,4、感染（Infection shoc

8、k),內(nèi)毒素性休克（endotoxic shock),5、心臟及大血管病變,大面積急性心梗、急性心肌炎、室壁動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重心律失常、肺栓塞、張力性氣胸等。,6、過(guò)敏（anaphylactic shock）－Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),某些藥物、血清制品或疫苗、食物、花粉等。,７、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激： 劇烈疼痛、高位脊髓麻醉→神經(jīng)源性休克(neurogenic shock),二、起始環(huán)節(jié)分類(lèi),低血容量性 (hypovolemicgenic ～)

9、 “三低一高”——CVP、CO、BP ↓和總外周阻力(TPR )↑2. 血管源性（vasogenic ～)——分布異常性3. 心源性 （cardiogenic ～),低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血失液燒傷,血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降,壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少,,,炎癥或過(guò)敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。,血管源性休克

10、（vasogenic shock）,心源性休克（cardiogenic shock）,心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,三、血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi),1.高排低阻型(hyperdynamic shock,warm shock)2.低排高阻型(hypodynamic shock,cold shock)3.低排低阻型休克,三、血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi),低動(dòng)力型 高動(dòng)力型

11、（低排高阻型） （高排低阻型）,心輸出量 ? ?,外周阻力 ? ?,皮膚 蒼白、冷濕 溫暖、潮紅,臨床 多見(jiàn) 部分感染性休克可見(jiàn),冷休克,暖休克,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),休克的發(fā)病過(guò)程

12、,休克發(fā)生的機(jī)制,以失血性休克為例,有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，維持正常微循環(huán)其依賴(lài)于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周?chē)軓埩?休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),休克,血容量減少,血管床容量增加,心泵功能障礙,有效循環(huán)血量減少,失血失液 　燒傷,創(chuàng)傷,過(guò)敏 脊髓麻醉 損傷,感染,微循環(huán)障礙,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰,⌒,⌒,失血性休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),,微循環(huán)組成、調(diào)節(jié)與功能,7個(gè)組

13、成部分： 1個(gè)功能單位：物質(zhì)代謝交換 2種調(diào)節(jié)：神經(jīng)體液縮舒血管 3條通路：營(yíng)養(yǎng)、直捷、短路 3個(gè)閘門(mén)：前～(阻力血管）、后～（容量血管）、分～,,,微循環(huán)的功能,主要功能：物質(zhì)交換——營(yíng)養(yǎng)通路 其他功能： 1.調(diào)節(jié)全身血壓——阻力血管 2.調(diào)節(jié)回心血量——容量血管,微循環(huán)的調(diào)節(jié),受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)，?受體為主體液調(diào)節(jié)： 全身體液因素：收縮血管 局

14、部體液因素：舒張血管,Cap前括約肌上無(wú)交感支配，為什么Cap是交替開(kāi)放的（正常僅20%開(kāi)放）？,毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖,毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮,,真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少,,局部代謝產(chǎn)物機(jī)組胺聚集,,平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低,,毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張,,真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加,,局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除,,,平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高,休克的發(fā)展過(guò)程,二、休克的分期與微循環(huán)的改變,（一）休克早期

15、 微循環(huán)痙攣期 (microcircular constriction phase) 缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase) 休克代償期 (compensatory stage）,,,

16、Normal state,Early stage of shock,,,正常,缺血期,休克早期（微循環(huán)缺血缺氧期）,1.微循環(huán)變化特點(diǎn),“少灌少流，灌 < 流” ，微循環(huán)缺血,微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管增多血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,2.微循環(huán)變化機(jī)制,兒茶酚胺↑↑ ? 阻力血管痙

17、攣（?受體） 容量血管收縮（ ?受體） 動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放（?受體） ? 真毛細(xì)血管網(wǎng)灌流↓,,3.微循環(huán)變化的意義---代償,（1）“自我輸血” （2）“自我輸液”,注意：此期微循環(huán)變化的特點(diǎn) 是血流動(dòng)力學(xué)的改變,（3）心功↑外周阻力↑,（4）血液重分布，維持心腦血供,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,96/min,,,脈搏細(xì)速,,,尿量減少

18、,神志清楚,105/85mmHg,,,血壓略降脈壓減小,休克Ⅰ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制,血壓下降不是判斷早期休克的指數(shù)。（血壓可下降↓↓或略↓或正常）,治療原則：消除休克的動(dòng)因;補(bǔ)充血容量，防止休克Ⅱ期發(fā)展（補(bǔ)血、抗感染）。,休克Ⅰ期（缺血性缺氧期）,（二）休克中期,微循環(huán)淤滯期淤血性缺氧期( stagnant anoxia phase )可逆性失代償期( reversible discomp

19、ensatory stage),休克中期,（淤血性缺氧期）,缺血期,淤血期,,水,水,,,1. 微循環(huán)變化特點(diǎn),灌而少流，灌 > 流， 微循環(huán)淤血,,血管平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性↓,血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張,2.微循環(huán)變化機(jī)制,2.微循環(huán)變化機(jī)制,血液流變學(xué)改變→內(nèi)皮-白細(xì)胞粘附,,,,,缺氧,血液濃縮,此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)的共同改變,WBC通過(guò)毛細(xì)血管,WBC嵌塞,,,,,細(xì)胞粘附分子

20、產(chǎn)生： 白細(xì)胞粘附分子（Leu-CAMS)CD11/CD18 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）和內(nèi)皮細(xì)胞－白細(xì)胞粘附分子（ELAM）,內(nèi)皮-白細(xì)胞粘附,白細(xì)胞在粘附分子的作用下，滾動(dòng)、貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上、，使毛細(xì)血管后阻力加大，血液濃縮，血漿粘度增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液泥化、淤滯、停止,休克中期,,,1.自身輸血、輸液停止2.惡性循環(huán)形成,,Bp進(jìn)行性下降,3.對(duì)機(jī)體的影響—失代償

21、,休克中期臨床表現(xiàn)及機(jī)制,治療原則： 對(duì)癥，針對(duì)MC 淤滯(1)糾酸→提高血管活性(2)擴(kuò)容：擴(kuò)容充分，補(bǔ)液多于失血量 (3)擴(kuò)血管：疏通微循環(huán),休克Ⅱ期,（三）休克晚期,微循環(huán)衰竭期（～ failure phase)不可逆期（irreversible phase)難治期（refractory ～)DIC期,1. 微循環(huán)變化特點(diǎn)及機(jī)制,,,“不灌不流”，淤血加重,,淤血期,衰竭期,休克晚期,微循環(huán)變化機(jī)制

22、（1）微血管麻痹 酸中毒，內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞受損、水腫（2） DIC（3）血流變嚴(yán)重異常,微血管麻痹,DIC發(fā)生機(jī)制,（1）血流變嚴(yán)重異常（2）組織損傷使III因子入血（3）酸中毒?損傷內(nèi)皮（4）某些休克病因可激活內(nèi)外凝系統(tǒng) （5）影響因素加速血栓形成（TXA2-PGI2平衡失調(diào)）,影響,休克失代償期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。,DIC引起休克機(jī)制,2. 主要臨床表現(xiàn)（1）

23、循環(huán)衰竭——血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷（2）cap無(wú)復(fù)流——白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC（3）重要器官功能障礙或衰竭,3.休克難治的機(jī)制,病情惡化，DIC加重休克并造成器官功能衰竭（MOF）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： E T、腸菌入血?CD14+cell(mo/mΦ,PMN)補(bǔ)體? 炎癥介質(zhì)?（TNF、 IL-1、IL-6、OFR）? 細(xì)胞損傷,病因,,CA?,,敏感性不同,,微循

24、環(huán)缺血,酸中毒血流變異常,,,,,微循環(huán)淤血、滲出,,,微循環(huán)衰竭,休克微循環(huán)變化小結(jié),,灌而少流，灌 > 流,DIC，微血管麻痹,“少灌少流，灌 < 流,休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化,,休克早期 休克中期 休克晚期,,特點(diǎn),痙攣、收縮；前阻力?后阻力；缺血，少灌少流,微血管收縮反應(yīng)?，擴(kuò)張，淤血；“灌”?“流”,麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子

25、釋放。,H+?，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性?； 擴(kuò)張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。,血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化,機(jī)制,影響,代償作用組織缺血、缺氧。,失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。,更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。,,此患者發(fā)病過(guò)程如何分期？,主訴： 某男，45歲，車(chē)禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。

26、入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血

27、壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,,,,,,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),休克發(fā)生的機(jī)制,一.神經(jīng)－體液機(jī)制,意義？,下丘腦-垂體-

28、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),體液的變化機(jī)制,CA、ATⅡ、ADH、TXA2、LTs、MDF、ET等。,(1)收縮血管,（2）舒張血管及毛細(xì)血管通透性增加,如組胺、激肽、EDRF、內(nèi)啡肽、TNF等。,縮血管物質(zhì)--多在休克代償期發(fā)揮作用,體液因子--多在休克失代償期發(fā)揮作用,體液因子的變化,（一）血管活性胺兒茶酚胺組胺5-羥色胺,（二）調(diào)節(jié)肽內(nèi)皮素血管緊張素Ⅱ血管升壓素心房肽血管活性腸肽降鈣素基因相關(guān)肽

29、激肽阿片肽,體液因子主要有以下幾類(lèi)：,血管活性胺,兒茶酚胺,興奮α-受體,興奮β-受體,血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血,,,動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流,,,,,兒茶酚胺,包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素,血管活性胺類(lèi),組 胺(histamine,HA),主要存在于肥大細(xì)胞，也存在血小板和嗜堿性粒細(xì)胞中。功能：小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加——血壓下降、回心血量減少，血液粘度增加。,5-羥色胺（sero

30、tonin，5-HT）,主要來(lái)源于VEC，肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC,（二）調(diào)節(jié)肽,強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用具有一定的代償作用,內(nèi)皮素 （endothelin，ET）,腎上腺素、血管緊張素、ADH、缺血缺氧、凝血酶等——內(nèi)皮素基因表達(dá),血管緊張素（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ ）,循環(huán)RAAS和組織RAAS,調(diào)節(jié)肽類(lèi),功能：休克早期，具有代償性保護(hù)作用。

31、 休克晚期，抑制其分泌可以抗休克。,血管升壓素（vasopressin）,抗利尿激素（ADH），具有抗利尿和縮血管的作用——休克早期起代償作用。,調(diào)節(jié)肽類(lèi),心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利鈉、利尿作用，休克時(shí)ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。,血管活性腸肽（VIP）,降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）,休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低

32、血壓的形成。,強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。,調(diào)節(jié)肽類(lèi),激肽（kinin）,內(nèi)源性阿片肽,緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。,β-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時(shí)變力作用。,7,8,【納洛酮藥理毒理】 為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無(wú)內(nèi)在活性?？裳杆倌孓D(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進(jìn)。本品尚有抗休克作用。不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴(lài)性、戒斷癥狀和呼吸抑制。,(三)炎癥介質(zhì),1980以前認(rèn)為休克

33、炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。,最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）增多。,敗血癥sepsis,膿毒血癥septicemia,敗血癥休克septic shock,對(duì)休克的認(rèn)識(shí),炎癥細(xì)胞的激活,單核巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,炎癥介質(zhì),? 來(lái)源于細(xì)胞和血漿 ? 通過(guò)受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 ? 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)

34、? 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 ? 有潛在的致?lián)p傷能力,炎癥介質(zhì)的特點(diǎn):,在炎癥過(guò)程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。,炎癥介質(zhì),促炎介質(zhì) TNFα、 IL-1 IL-2、 IL-6、IL-8、IFN、LTs、PAF、活性氧、溶酶體酶、TF、TXA2等。,抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2、NO和促炎細(xì)胞因子的可

35、溶性受體，如可溶性TNFα受體,促炎介質(zhì)又可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞活化，兩者互為因果——引起一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)——全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS。,促炎介質(zhì),,抗炎介質(zhì),研究表明：1.細(xì)胞膜電位變化發(fā)生Bp下降之前2.各臟器細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)MC恢復(fù)3.MC復(fù)流后，器官功能無(wú)恢復(fù)4.促細(xì)胞代謝的藥物，有抗休克的療效,二 、細(xì)胞分子機(jī)制,（一）細(xì)胞損傷,(補(bǔ)充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis,細(xì)胞壞死　2

36、　細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集　3　細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細(xì)胞凋亡　4　細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集5　胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個(gè)凋亡小體，并與胞體分離6　鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體,1、物質(zhì)代謝變化2、 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂細(xì)胞內(nèi)水腫、高鉀血癥乳酸生成↑→酸中毒,（二）代謝障礙,能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制

37、 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),各器官系統(tǒng)的功能變化,各系統(tǒng)器官的功能變化,一、肺的功能變化二、腎的功能變化三、心功能變化四、腦的功能變化五、胃腸道的功能變化六、肝的功能變化七、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化八、免疫系統(tǒng)功能的變化,一、肺功能的變化,造成廣泛肺泡－毛細(xì)血管膜損傷即急性肺損傷(ALI)（83-100%）：①病理學(xué)特點(diǎn):肺水腫、肺出血（DIC）、肺泡微萎陷和

38、肺泡透明膜形成。②ALI的血?dú)馓攸c(diǎn):低氧血癥合并呼吸性堿中毒。③ALI可發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。,①肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，是全身血液的過(guò)濾器。②血中活化的白細(xì)胞都要流經(jīng)的小血管,在肺與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,首先引起ALI。③肺含有豐富的巨噬細(xì)胞,可被血中促炎介質(zhì)激活產(chǎn)生TNF等促炎因子,引起炎癥反應(yīng)損傷肺。,肺是最易受累器官的原因,肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，加之體循環(huán)的血液必經(jīng)肺循環(huán)，這使肺實(shí)際上成為全身血液的過(guò)濾器,血中活化

39、的白細(xì)胞都要流經(jīng)肺的小血管,在此與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,首先引起ALI,肺含有豐富的巨噬細(xì)胞,SIRS時(shí)可被血中促炎介質(zhì)激活產(chǎn)生TNF等促炎因子,引起炎癥反應(yīng)損傷肺。,肺泡,急性肺損傷病理機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺衰竭發(fā)生ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維 持通氣5天以上,二、腎的功能變化,腎的功能變化主要為急性腎功能衰竭:早期出現(xiàn)功能性腎功能衰竭，繼而可發(fā)展成急性腎小管壞死，臨床上可出現(xiàn)少尿，

40、氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂等。,MODS時(shí)腎功能的早期變化,引起功能性腎功能衰竭的原因：有效循環(huán)血量減少，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，引起全身血液重新分布，腎血流量減少，腎缺血。腎血流量減少可致腎內(nèi)血液重新分布，皮質(zhì)腎單位血流量減少，GFR降低。,腎的功能代謝變化機(jī)制,隨著腎缺血的持續(xù)，可導(dǎo)致急性腎小管壞死即急性器質(zhì)性腎功能衰竭。出現(xiàn)少尿，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。血液中的內(nèi)毒素、肌紅蛋白等可損

41、傷已缺氧的腎小管。,診斷標(biāo)準(zhǔn),血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L,腎功能衰竭,三、心功能變化,心功能障礙的機(jī)制：冠脈血流量減少 ①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短 ②心率↑，肌力↑，耗氧量增加 內(nèi)毒素 ①抑制肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2＋的攝取 ②抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H＋和K＋ 影響Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減

42、少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成,診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能衰竭突然發(fā)生低血壓（平均動(dòng)脈壓<60mmHg)心臟指數(shù)<2.0L/min.m2，需正性肌力藥物的支持,四、腦的功能變化,腦缺血、腦水腫ATP降解谷氨酸大量釋放,血液重新分布腦自身調(diào)節(jié),煩躁不安無(wú)功能障礙,早期,,腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂,腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害,進(jìn)一步發(fā)展,,,腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高,神

43、志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝,嚴(yán)重休克后期,,,五、胃腸道的功能變化,主要表現(xiàn):胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍、腸缺血臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。損害程度:可只侵犯上皮的表層，產(chǎn)生糜爛;也可侵及粘膜下層，產(chǎn)生潰瘍。損害部位:多在胃近端。,機(jī)制與后果,機(jī)制:休克、嚴(yán)重感染可致有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌流量減少，胃、腸粘膜下微循環(huán)血流量銳減，腸缺血、缺氧，腸粘膜變性、壞死。,后果:腸黏膜的變性、壞死或通透性增高，屏障功能減弱可導(dǎo)致細(xì)

44、菌或內(nèi)毒素經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟：一方面可致菌血癥、內(nèi)毒素血癥、敗血癥等;另一方面消化功能紊亂也促進(jìn)了SIRS、MODS以及MSOF的形成細(xì)菌移位,細(xì)菌移位,診斷標(biāo)準(zhǔn),胃腸道衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h或輸血>1000ml/24h才能維持心肺功能,六、肝功能的變化,由肝的解剖部位和組織學(xué)特征決定（發(fā)生率95%左右）:①由腸道移位，吸收入血的細(xì)菌、毒素，首當(dāng)其沖地作用于肝臟。②肝臟的巨噬細(xì)胞即枯否氏細(xì)

45、胞占全身組織巨噬細(xì)胞的80－90％，它們與肝細(xì)胞直接接觸。,肝功能障礙機(jī)制,肝對(duì)毒素的清除能力下降:內(nèi)毒素入血，可激活枯否細(xì)胞，通過(guò)枯否細(xì)胞的介導(dǎo)作用，①中性粒細(xì)胞粘附和微血栓形成導(dǎo)致微循環(huán)障礙。②分泌TNFα，產(chǎn)生NO，釋放氧自由基等，可直接損害肝細(xì)胞。,肝功能障礙機(jī)制,能量代謝障礙:①肝線(xiàn)粒體氧化磷酸化功能障礙，ATP產(chǎn)生減少;②各種損傷因素及內(nèi)源性細(xì)菌與毒素入血直接或間接激活單核巨噬細(xì)胞，釋放TNF、IL-1等介質(zhì)，損傷組

46、織，或使灌流障礙，蛋白質(zhì)合成及能量代謝障礙。,診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭,出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH在正常值上限的2倍以上,七、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化,發(fā)生率80%部分患者有DIC早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 明顯的出血傾向,診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血系統(tǒng)衰竭,血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl

47、血中出現(xiàn)FDP,八、免疫系統(tǒng)的變化,特點(diǎn):㈠處于全面抑制狀態(tài)。表現(xiàn)在:①中性粒細(xì)胞吞噬、殺菌功能低下,②單核吞噬細(xì)胞功能受抑制,③淋巴細(xì)胞數(shù)量減少;B細(xì)胞分泌抗體的功能下降。㈡以補(bǔ)體水平的變化最為明顯。表現(xiàn)在C3a,C4a升高，而C5a降低。,補(bǔ)體激活在MODS中的作用,激活白細(xì)胞，使血中白細(xì)胞貼壁、與內(nèi)皮細(xì)胞黏附并淤滯,C3ａ，C5ａ等激活巨噬細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子,另一方面可釋放溶酶體酶，如彈力酶、膠原酶、組織蛋

48、白酶等入血，損傷組織器官,一方面使活性氧生成損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,C5b－9可通過(guò)PGE2、TXA2,LTB4等作用，促進(jìn)MODS形成。,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),歷史概況,,年代 作者 命名,,1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭,Bauce 多

49、發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征,1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭,ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征（MODS）,,多器官功能障礙綜合征,【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙患者同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)

50、兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)的功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱(chēng)為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱(chēng)作多系統(tǒng)器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過(guò),80％的MODS病人入院時(shí)有明顯的休克,1.感染性病因 70％左

51、右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染（主要為大腸桿菌和綠膿桿菌）引起的敗血癥。肺部感染（老年人）腹腔內(nèi)感染或肺部感染（青壯年） 2.非感染性病因 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無(wú)論有無(wú)感染存在均可發(fā)生MODS。此外，免疫缺陷、惡液質(zhì)、治療不當(dāng)?shù)取?（一）MODS的病因,感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關(guān)系,（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過(guò)和臨床類(lèi)型,速發(fā)單相型(rapid single-phase) ▲由損傷因子直接引起 ▲器官損害同

52、時(shí)或者相繼 ▲病情發(fā)展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)高峰如：休克復(fù)蘇后12－36小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼衰，繼之肝衰、腎衰。 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) ▲第一次打擊(first hit)后1-2天出現(xiàn)一個(gè)緩解期 ▲其后1～3周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS ▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個(gè)損傷高峰 第二次并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。,（二）發(fā)病經(jīng)過(guò)(兩型),二、

53、MODS的發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）促炎與抗炎介質(zhì)平衡紊亂（三）其它因素,（一）炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）概念：指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化 和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。,SIRS,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM），1991在芝加哥會(huì)議上建議下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上.,1.播散性炎癥細(xì)胞活化

54、,專(zhuān)職的炎癥細(xì)胞：1.單核-巨噬細(xì)胞2.粒細(xì)胞（中性、嗜酸性等）3.血小板、內(nèi)皮細(xì)胞活化：①細(xì)胞變形-脫顆粒②表達(dá)粘附分子-如：整合素③釋放炎癥介質(zhì)、溶酶體酶、凝血因子,1.播散性炎癥細(xì)胞活化,粘附分子分為三種：1.選擇素(L-,E-,P-選擇素)2.整合素(Mac-1,”細(xì)胞膠水“)3.免疫球蛋白超基因家族 (粘附分子ICAM,VCAM),紅、白細(xì)胞在血管中的正常狀態(tài),,1.播散性炎癥細(xì)胞活化,,中性粒細(xì)胞

55、黏附引起器官損傷的機(jī)制,PMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖,2.促炎介質(zhì)的泛濫,,細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化,SIRS,二、MODS的發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）促炎與抗炎介質(zhì)平衡紊亂（三）其它因素,（二）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。,促炎介質(zhì)的泛濫,通過(guò)自我放大的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)——SIRS,一

56、方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)另一方面，過(guò)量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性,促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,（二）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）： 細(xì)胞死亡和器官功能障礙代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）： 是指感染、創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的能導(dǎo)致免疫功能?、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)?；旌闲赞卓狗磻?yīng)綜合癥（MARS

57、）： SIRS 和CARS同時(shí)并存又相互加強(qiáng)， 損傷更為嚴(yán)重。,二、MODS的發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）促炎與抗炎介質(zhì)平衡紊亂（三）其它因素,（三）其它因素,1.器官微循環(huán)灌注障礙2.高代謝狀態(tài)3.缺血-再灌注損傷,1.器官微循環(huán)灌注障礙,(1)特點(diǎn):微循環(huán)灌注減少——缺血、缺氧；組織水腫氧彌散距離加大；(2）ATP生成減少,AC受抑制，cAMP減少。,2.高代謝狀態(tài),（1）特點(diǎn):高分解代謝（2）上述高代

58、謝是一種防御性應(yīng)激反應(yīng)；其次，與創(chuàng)面熱量喪失、細(xì)胞因子作用有關(guān)。,但過(guò)于強(qiáng)烈則會(huì)加重心、肺負(fù)擔(dān)，加重缺氧和耗能過(guò)多，促進(jìn)MODS的發(fā)生、發(fā)展。,3.缺血-再灌注損傷,(1)特點(diǎn):發(fā)生在復(fù)蘇后(2）復(fù)蘇后形成大量氧自由基。,發(fā)病機(jī)制缺血-再灌注損傷,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,,,,復(fù)蘇,血液再灌注,,,講授內(nèi)容,概述 病因和分類(lèi) 休克的發(fā)展過(guò)程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能變化 多

59、器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),休克的防治原則,一、病因?qū)W防治,二、發(fā)病學(xué)治療,（一）糾正酸中毒；,（二）補(bǔ)充血容量；“需多少，補(bǔ)多少”；,（三）合理應(yīng)用血管活性藥物：縮血管藥物，擴(kuò)血管藥物；,（四）防治細(xì)胞損傷（五）拮抗體液因子控制炎癥反應(yīng)（六）防治器官功能障礙和衰竭,將沼澤變溪流,（一)營(yíng)養(yǎng)與代謝支持（二)連續(xù)血液凈化,,休克的防治原則,三、支持與保護(hù)療法,小 結(jié),休克是臨床上常見(jiàn)的危重病癥。失血失液、

60、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、神經(jīng)刺激等，都可從血容量減少，血管床容量增加或心泵功能障礙這三個(gè)不同的始動(dòng)環(huán)節(jié)來(lái)影響休克的發(fā)生發(fā)展。盡管休克有多種不同類(lèi)型，但大多數(shù)休克的發(fā)生都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)，就是有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，進(jìn)而導(dǎo)致全身組織細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克分為代償期、失代償期和難治期。代償期表現(xiàn)為微循環(huán)缺血缺氧，全身血流重新分布，以保證心腦血液供應(yīng)；失代償期表現(xiàn)為微循環(huán)淤血性缺氧，組

61、織血液灌流量進(jìn)一步減少；難治期表現(xiàn)為微血管麻痹、DIC形成或多器官功能衰竭。休克的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，除神經(jīng)及體液機(jī)制外，還細(xì)胞分子機(jī)制有關(guān)。在休克的防治上，應(yīng)盡早消除休克動(dòng)因，注重改善微循環(huán)，努力保護(hù)或恢復(fù)細(xì)胞與器官功能。,休克變化小結(jié),1.什么叫休克？各型休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)是什么？2.試述休克各期微循環(huán)的變化特點(diǎn)及其典型臨床表現(xiàn)。3.休克缺血性缺氧期有什么代償意義？4.休克與DIC有什么關(guān)系？為什么？5.請(qǐng)解釋SIRS、MOD

62、S和MSOF之間的聯(lián)系和區(qū)別。,思考題,典型病例（1）,男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h 急診入院。 急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP 12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。,典型病例（2）,男，28歲。因血吸蟲(chóng)病脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行良好。術(shù)后12h突發(fā)高熱，水樣腹瀉、糞質(zhì)少