icu血流感染及血培養(yǎng)

1、危重病患者血流感染及提高血培養(yǎng)陽性率的方法,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院EICU張泓,病例,患者，女性，59y，多發(fā)性骨髓瘤+慢腎衰咳嗽、咳痰伴漸進性呼吸困難一周擬“社區(qū)獲得性肺炎 ”收住急診科予頭孢曲松抗感染，療程5天后行機械通氣至第15天，患者體溫38.20CWBC：10.9-12.1x109 cells/LX-ray：肺水腫，肺炎,,,問題？,診斷：CAP？ 呼吸機相關性肺炎？初始抗感

2、染策略是否正確？,主要內容,何謂血流感染危重病常見血流感染的易感因素血流感染常見病原體陽性血培養(yǎng)與血流感染臨床診斷如何提高血培養(yǎng)陽性率,何謂血流感染,血流感染菌血癥(bacteremia）細菌僅短暫入血，而無臨床明顯的毒血癥狀敗血癥 (septicemia)由各種病原微生物(細菌或真菌)和毒素侵人血流,血流感染流行病學資料,敗血癥：全球和美國全球：1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每

3、年治療費用：167億美金－美國67億美金－歐洲美國導致死亡病種排名第十位每年導致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內ICU病區(qū)最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū)Crit Care Med 2001; 29: 1303-10,殺手,危重病血流感染的易感因素,老年> 70歲休克重大創(chuàng)傷昏迷既往抗生素史,機械通氣留置導管免疫抑制藥物急性腎功能不全延長ICU時間,

4、危重病血流感染的易感因素,病人因素：基礎疾病嚴重、免疫功能低下、傷口污染、內毒素和菌群移位等醫(yī)源性因素： * 醫(yī)療手段破壞機體的天然屏障 * 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸道感染的影響 * 抑酸劑 * 抗生素濫用 * 各種侵入性操作環(huán)境因素：ICU長期滯留,血流感染常見病原體,院內獲得性感染：入院48小時后，多由致病力強、耐藥的微生物引起 致病微生物：細菌（90％）、真菌、病毒、支

5、原體、衣原體等ICU常見致病微生物：陽性球菌感染增加、真菌感染增多 銅綠假單胞 不動桿菌 金葡菌 真菌不同感染部位常見致病菌： 尿路：大腸桿菌、腸球菌 傷口：葡萄球菌、大腸桿菌

6、呼吸系統(tǒng)；G-多見，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厭氧菌,長期應用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多見，近來曲霉菌等其它真菌感染增加感染源、感染途徑： 外源性感染：交叉感染 內源性感染：自身感染,血流感染常見病原體,血流感染病原體流行病學資料,革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/V

7、RSA ）真菌血癥呈上升趨勢（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒有變化（ESBL問題）厭氧菌/混合感染呈下降趨勢（某些地區(qū)特例；如愛爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢）分枝桿菌血癥呈下降趨勢（美國）/美國以外呈上升趨勢,N Engl J Med 2006;355:666-674.,,血流感染的臨床診斷,發(fā)熱>38 0C或低體溫< 360C，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一:①有人侵門戶或遷徙病灶;②有全身中毒癥

8、狀而無明顯感染灶;③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴 核左移，且無其他原因可解釋;④收縮壓低于12 kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降 超過5.3 kPa(40mmHg)。 2001年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行),血流感染的臨床診斷,患者至少有以下1項癥狀或體征: 發(fā)熱(380C),寒戰(zhàn)或低血壓，同時至少滿足以下任意1項①若血培養(yǎng)為常見的皮

9、膚寄植菌(如:類白喉棒狀桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、CNS、微球菌)需有不同時間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽性。②若血培養(yǎng)為上述常見皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽性則需同時有靜脈導管培養(yǎng)為陽性的同一病原菌且已開始正確的抗微生物治療。③血抗原測定陽性(如:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實驗室結果不能用其他部位的感染來解釋。美國CDC 1996年血流感染診斷標準,血流感染的病原學診斷,即在臨床診斷的基礎上，

10、符合：①血培養(yǎng)分離出病原微生物。（若為常見皮膚菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、CNS、丙酸桿菌等，需在不同時間采血有2次或多次培養(yǎng)陽性。）和/或②血液中檢測到病原體的抗原物質。,血流感染的病原學診斷,診斷血流感染最好的方式仍是進行血培養(yǎng)。提高臨床醫(yī)生規(guī)范血培養(yǎng)的能力已經刻不容緩。,菌血癥,陽性的血培養(yǎng)報告應被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報。發(fā)展為敗血癥的比率高達40%～90%。血培養(yǎng)陽性的患者應盡可能快地給予適當的抗感染治療。

11、,膿毒癥,臨床表現：發(fā)熱（重癥可無）、白細胞升高（重癥可無）、高代謝、組織灌流不足、PLT下降而無DIC征象、低血壓、呼吸窘迫診斷：病史、發(fā)熱、畏寒、低血壓等臨床表現+血培養(yǎng)陽性治療： 查找感染源、去除感染灶是治療的關鍵 抗生素治療 生命功能支持,血流感染抗感染治療三原則,病原學治療——消除致病菌 病理生理學治療——阻斷疾病惡性循環(huán) 對癥治療——爭取治療時間,血流感染診療路徑三階段

12、,經驗治療階段獲得初級檢驗報告后的治療階段獲得正式檢驗報告后的治療階段 這三個階段的抗感染治療均需要依靠實驗室的檢驗信息進行“導航”,經驗性抗感染治療的依據,來自醫(yī)院微生物實驗室的流行病學數據：定期制度性的報告藥敏譜提供最初抗感染治療指導,經驗性抗感染治療的作用,36%患者在得到培養(yǎng)結果的時候，抗感染治療已取得效果64%患者在得到培養(yǎng)結果后，需要進一步調整抗感染治療方案由于革蘭氏陽性菌的耐藥問題，發(fā)現敗血癥患者依據培養(yǎng)

13、結果調整治療方案顯得日益重要,血培養(yǎng)檢測膿毒癥,陽性百分率（％）Sepsis 15 – 20%Severe Sepsis 25 – 35%Septic Shock 50 – 70%陽性百分率不高，如何解決？！,如何提高血培養(yǎng)陽性率,何謂血培養(yǎng)？,A blood culture is defined as culture of blood obtained from a single venipuncture

14、（靜脈穿刺）, whether that blood is inoculated（接種） into 1 or into multiple bottles or tubes; if >1 receptacle（容器） is inoculated with each venipuncture, this is frequently referred to as a “blood culture set”,陽性血培養(yǎng)檢測臨床意義,選

15、擇正確的抗感染治療方案純培養(yǎng)菌株的準確鑒定血培養(yǎng)的直接鑒定調整經驗治療方案停止經驗治療感染性疾病類型的判斷正確感染控制方案的使用是否隔離減少醫(yī)源性感染,血培養(yǎng)假陽性帶來的困惑,False-positive culture results are costly because they often prompt more diagnostic testing more antibiotic

16、 prescriptions increase hospital length of stay,影響血培養(yǎng)結果的因素,use of antibiotics the volume of blood drawn the frequency with which culture samples are drawn the site from which the culture samples are taken Sk

17、in preparation techniques handling of the cultures in the microbiology laboratory the type of blood culture system employed,血培養(yǎng)的最佳檢出率,4把“密匙” 采血時間采血次數接種血液量使用含樹脂培養(yǎng)瓶,采集血培養(yǎng)的最佳時間？,,采集血培養(yǎng)應盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢

18、出率會隨之降低。,需要采集多少份血培養(yǎng)？,,每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（美國臨床實驗室標準化研究所規(guī)定；采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng),Very interesting findings were shown: when only two blood cultures were considered, approximately 10% of the BSIs would

19、be missed. In addition, important differences between microorganisms were observed: in the two blood cultures taken first, a sensitivity of 97% was reached for Staphylococcus aureus bacteremia, while just 85% sensiti

20、vity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans.,,,,,The results of this study indicate that two blood cultures in a 24 h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To ach

21、ieve a detection rate of >99%, as many as four blood cultures may be needed.,每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？,,每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內可清除。對懷疑亞急性感染性心內膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),應采集多少血液？,,血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素。對于大多數2份

22、血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內。2份血培養(yǎng)應至少接種20ml血液，最好為40ml血液。,血培養(yǎng)瓶應孵育多久？,絕大多數陽性血培養(yǎng)檢測5天是足夠的（美國臨床實驗室標準化研究所推薦全自動系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內不能檢出。因此BACTEC設定5天為孵育周期是最為有效的只有0.5%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內不能檢出；5天內所有心內膜炎患者的