小兒危重癥護理查房

1、危重癥患兒護理查房,,.,,,,患 兒 現(xiàn) 存 的 護 理 問 題,明確護理診斷及相關有效的護理措施,,查房目的,危 重 癥 患 兒 護 理 合 格 率,實時有效指導護理工作改進并提高護理質量,.,,,,,,查房主要內(nèi)容,主要護理診斷及措施,患兒治療及護理,膿毒血癥定義、病因,重癥肺炎定義、臨床表現(xiàn),病例介紹、輔助檢查,病例介紹,20床 田梓星，男，5個月，因“呻吟伴輕咳2小時”入院，既往史有反復喘息病史。10.13診斷：

2、 10.16診斷：1、重癥肺炎 1、重癥肺炎2、膿毒血癥 2、急性肺損傷3、全身炎性反應綜合征 3、膿毒血癥 4、胸腔積液5、右肺肺不張6、多器官功能障礙,病例簡介,1、5個月患兒，急性起病；2、患兒于2小時前出現(xiàn)呻吟，偶有輕咳，體溫未測，無嘔吐、腹瀉等不適，在家未做特殊處理，今來我院就診。3、查體:T 38.3℃、HR 200次/分、R 60次/分、

3、BP 84/62mmhHg。 體重5kg,神清，精神欠佳，口唇微紺，咽紅,輔助檢查,感染嚴重呦！,輔助檢查,,CRP是機體受到微生物入侵或 組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示嚴重的疾病過程并常表示細菌感染的存在。,知識小重點,PCT是一種蛋白質，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。是嚴重細菌性炎癥和真菌感染的特異性指標，而且也是膿毒血癥

4、和炎癥活動有關的多臟器衰竭的可靠指標，PCT>2ng/ml表明膿毒癥或非常有可能升級為敗血性休克。,疾病發(fā)展進程,肺炎相關知識,肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在兒科四病中居首。輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無其他系統(tǒng)合并癥重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng),典型臨床表現(xiàn),發(fā)熱、咳嗽,呼吸急促,重癥：呼衰、心衰,精神萎靡、煩躁不安,應激性消

5、化道出血、DIC,重癥肺炎,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),患兒生命體征,患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg,肺不張相關知識,概念：指全肺或部分肺呈收縮和無氣狀態(tài)，因而不能膨脹，體積萎陷。產(chǎn)生的原因有先天性及獲得性。先天性是指胎兒在出生時肺部有較多沒有充氣的肺泡存在且于出生后因為呼吸運動障礙而不能快速充氣所造成病變。梗阻性肺不張：炎癥、痰液堵塞氣道、誤吸、支氣管異物、支氣管狹窄壓迫性肺不張：

6、胸腔積液、膈肌麻痹、氣胸、胃擴張手術因素：氣管插管、呼吸機使用不當,呼吸機輔助通氣并高頻振蕩,注意啰,膿毒癥的定義及相關概念,膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。 全身炎癥反應（SIRS）：是機體對于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應。 重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中

7、間過程。 膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）,,,,,疾病發(fā)展進程,膿毒癥臨床表現(xiàn),革蘭陰性菌感染后數(shù)小時即可發(fā)生膿毒癥性休克 主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。 在臨床上，膿毒血癥導致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護患者最常見的死亡原因，死亡率可達20%~80%。 細菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導致膿毒性休克的主要原因。,

8、,,,,膿毒癥病因,細菌、真菌感染均可導致膿毒血癥。 導致膿毒血癥的革蘭陽性致病菌包括：葡萄球菌、 鏈球菌和腸球菌。 引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。 大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。 大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術和透析等治療環(huán)節(jié)關系密切

9、。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。,,,,,,多重耐藥菌消毒隔離措施,,,,,,1.隔離醫(yī)囑、隔離標識（藍色）,2.患者安置（單間，相鄰病房監(jiān)控）,3.訪客管理（探視、陪護、參觀人員、會診醫(yī)生）,4.手衛(wèi)生（洗手設施、快速手消劑）,5.合理使用抗菌藥物,,6.個人防護（眼、口、鼻防護，隔離衣等）,7.日常消毒（生活物品、儀器設備、物體表面消毒等）,,8.標本運送,9.終末消毒

10、,10.醫(yī)療廢物管理,11.解除隔離,,,,,患兒生命體征,患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg,疾病相關治療,,,,,,,主要藥物治療,,,,,,,,,,,,,,,,,治療用藥,地高辛,西地蘭、速尿,亞胺培南、萬古霉素,肝素鈉、低右,甲基、丙球,咪達唑侖,患兒存在哪些護理問題,怎樣護理危重癥患兒,寶貝連連看,常見護理診斷,1.體溫過高：與肺部感染，全身炎性反應有關護理措施： （1）體溫不超過38.

11、5℃，予以物理降溫 （2）體溫超過38.5℃，予以退熱藥 10.13 16:30 T38.7 ℃ 遵醫(yī)囑給予 雙氯芬酸鈉10mg塞肛,,預期目標：患兒體溫正常,常見護理診斷,2.心力衰竭：與肺部感染有關 預期目標：患兒心率平穩(wěn)，心功能正常（已達標）護理措施：密切監(jiān)測心率，遵醫(yī)囑給予強心、利尿

12、10.12 14：24 給予5%GS10ml加西地蘭 0.2mg微泵泵入，速尿10mg靜推21:47 給予5%GS10ml加西地蘭 0.1mg微泵泵入10.13 00:32 速尿10mg靜推03:30給予5%GS10ml加西地蘭0.1mg微泵泵入11：13 地高辛0.13mg口服每日一次。10.16 12:00停用地高辛,,常見護理診斷,3.呼吸衰竭：與肺部感染 預期目標：患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼

13、 吸平穩(wěn)（已達標）護理措施： (1)休息 患兒絕對臥床休息（2）呼吸機輔助通氣，做好管道護理（3）遵醫(yī)囑抗生素治療（4）及時清除患兒口鼻分泌物， 采取正確臥位 (5)纖支鏡術后護理,,常見護理診斷,4.氣體交換受損：與肺部炎癥有關 預期目標：患兒呼吸道通暢（已達標）護理措施：及時清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位5.有皮膚完整性受損的危險 ：與高熱、被動臥位等有關 預期目標：患兒皮膚完

14、好（已達標）護理措施:(1)患兒絕對臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時翻身拍背。(2)做好大小便的護理，定期更換尿不濕，保持會陰干潔。,,,常見護理診斷,6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關 預期目標：患兒肺部功能改善（基本達標）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩 護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關 預期目標：患兒低氧血癥改善（已達標

15、）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩 護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（3）胸腔積液 預期目標：患兒胸腔積液吸收護理措施：治療：抗感染治療 護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎護理（3)膿毒血癥 預期目標：患兒感染得到控制（基本達標）,,,,常見護理診斷,6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關 預期目標：患兒肺部功能改善（基本達標）護理措

16、施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩 護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關 預期目標：患兒低氧血癥改善（已達標）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩 護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（3）胸腔積液 預期目標：患兒胸腔積液吸收,,,,常見護理診斷,護理措施：治療：抗感染治療 護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎護理（4

17、）膿毒血癥 預期目標：患兒感染得到控制（基本達標）護理措施：治療：抗感染治療 護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，做好基礎護理10.16 （1）膿毒血癥 預期目標：患兒感染趨向正常護理措施：治療：抗感染治療 護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，做好基礎護理,,,常見護理診斷,（2）急性肺損傷 預期目標：患兒肺部情況好轉（基本達標）護理措施：治療：抗感染治療

18、 護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，做好基礎護理7.有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機體需要量 與不能自主進食、營養(yǎng)攝入不足有關 預期目標：患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)（已達標）8.知識缺乏：家屬缺乏疾病相關知識9.恐懼、焦慮10.潛在并發(fā)癥：（1）心力衰竭 （2）呼吸衰竭 （3）中毒性腦病,,,護理措施,1.改善呼吸功能：(1)、休息 （2）、氧療 呼吸機輔助通氣，做好管道護理 （3）、遵醫(yī)囑抗生素治療2.保持呼吸道通

19、暢：及時清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位3.降低體溫：密切監(jiān)測體溫變化，采取相應護理措施4.補充營養(yǎng)及水分: 應準確記錄24小時出入量，并嚴格控制靜脈點滴速度，使用輸液泵，保持體液均勻輸入5.密切觀察病情6.健康教育,護理措施,飲食指導：予留置胃管，定時管飼飲食。生活護理：1、患兒絕對臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時翻身拍背。 2、加強患兒基礎護理，注意口腔衛(wèi)生，做好大小便的護理，定期更換尿不濕，保持會陰干潔，防止泌尿道感

20、染。3、體溫不超過38.5℃時，予物理降溫。（監(jiān)測患兒肛溫）4、剪短患兒指甲以防抓破皮膚，每日為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔。,護理措施,心理護理：做好患兒家屬心理護理工作，減緩緊張焦慮情緒，提高治療和護理的依從性。用藥護理：注意藥物不良反應及副作用。,提高危重患兒護理合格率,一、加強安全防范措施，保證患兒安全。急救物品做到用后及時補充，急救器械用后及時清潔消毒，使器械處于備用狀態(tài)。,提高危重患兒護理合格率,二、病情觀察細致，嚴格監(jiān)

21、測患者生命體征，保持呼吸道通暢。觀察指、趾甲床顏色、皮膚色澤、尿量及顏色、面部表情、瞳孔變化。注意管道與線路是否有足夠長度，注意患兒活動時管道線路是否有扭曲、脫落，預防感染，嚴格無菌操作。,,一般情況：姓名、年齡,主要診斷,病情、飲食、心理情況,特殊檢查陽性結果,治療情況,主要護理問題、護理措施,護士對病人的“十知道”,提高危重患兒護理合格率,三、觀察患兒床單位是否整潔。四、正確使用儀器的技術，正確使用各種儀器建立使用常規(guī)制度和操作規(guī)

22、程，定期檢查維修。在應用中要準確及時記錄各種參數(shù)，以便于分析判斷病情，指導治療與監(jiān)護。,做好病人的三短九潔,1.三短指：頭發(fā)短、胡須短、指（趾）甲短2.九潔指：面頰、口腔、頭發(fā)、手、足、會陰、肛門、皮膚、床鋪需要時做好指（趾）甲護理,提高危重患兒護理合格率,五、熟練掌握正確的急救技術，做好搶救后處理及監(jiān)護。嚴格、準確、定時、全面地監(jiān)測記錄生命指征及出入量。,提高危重患兒護理合格率,六、能做好患兒家長的心理護理。,提高危重患兒護理合格