新生兒缺氧缺血性腦病的治療

1、新生兒缺氧缺血性腦病的治療,,2,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療,重 點,3,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,4,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,5,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷是引起新

2、生兒急性死亡和慢性神經系統(tǒng)損傷的主要原因之一,,定 義,6,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,7,圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血,病 因,缺氧是核心,8,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,9,腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常

3、氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性,發(fā) 病 機 制,10,缺氧缺血加重→腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流↓,大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質）受損,代謝最旺盛部位血流↑,基底神經節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑,,,,,腦血流改變,11,大腦大動脈分布,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,12,矢狀旁區(qū)損傷圖解,13,缺氧為急性完全性,,,丘腦、腦干受損,大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷,腦血流改變,缺

4、氧缺血加重→腦血流重新分布,14,,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性,15,腦血管自主調節(jié)功能障礙,,16,腦組織代謝改變,能量衰竭,17,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,18,Ca2+通道開啟異常,19,氧自由基損傷,20,20,興奮性氨基酸的神經毒性,突觸超微結構,21,21,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,22,22,腦水腫

5、 早期主要的病理改變 選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）部位 腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、 丘腦、 腦干和小腦半球后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理學改變,23,23,出血 腦室、原發(fā)性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒 腦室周圍白質軟化（PVL） 腦室周圍-腦室內出血（PVH-IVH）,病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間,24

6、,24,腦室周圍白質軟化（PVL）,25,25,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,26,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度,根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度,27,意識 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常

7、 減低 松軟原始反射 擁抱反射 活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱

8、 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無 有 明顯瞳孔變化 擴大 縮小 不等大、對光反射消失 EEG 正 常 低電壓，可有癇樣放電

9、 爆發(fā)抑制，等電位病程及預后 癥狀在72h內消失， 癥狀在14d內消失，~1 癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死 預后好 可能有后遺癥 率高，存活者多有后遺癥,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,28,定義病因發(fā)病機制

10、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,29,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）,30,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK－BB） 正常值<10U/L，腦組織受損時升高。神經元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值<6U/L，神經元受損時血

11、漿中此酶活性升高。,腰穿,需排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測,31,32,無創(chuàng)床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變有 較高敏感性,頭顱B超,輔助檢查,33,左矢狀切面顯示腦實質彌漫性回聲增強，側腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,34,,冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,35,,,腦 水 腫,圖1 生后24h,圖2 生后7d,圖1 示腦實質彌

12、漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著， 側腦室顯示不清→腦水腫圖2 腦實質和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰 →腦水腫消失,頭顱B超,36,,后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強→腦室周圍白質軟化,腦室周圍白質軟化,頭顱B超,37,了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天,輔助檢查,CT掃描,38,CT掃描,,,39,,,,CT掃描,40,分辯率高，三方位成像，能清晰

13、顯示B超或CT不易探及的部位 無放射線損傷對判斷足月或早產兒腦損傷的類型、范圍、嚴重程度及評估預后提供重要影像學信息。 DWI對早期缺血腦組織的診斷更敏感。,輔助檢查,磁共振成像 (MRI),41,頭顱MRI,腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號,正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn),42,輕度HIE,左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，

14、而正?；野踪|的高低相間的柱狀影消失。,頭顱MRI,43,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號,雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失,,頭顱MRI,44,,頭顱MRI,45,重度HIE,左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號,頭顱MRI,46,頭顱MRI,重度HIE,雙側彌漫性腦實質出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）,額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側

15、腦室后角周圍多發(fā)白質軟化灶（箭頭）,47,早產兒腦白質軟化,48,腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預后有助于驚厥的診斷在生后1周內檢查表現(xiàn)為腦電活動延遲、異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡化形式簡便、可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦功能、評估 HIE程度及預測預后。,輔助檢查,49,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,有明確

16、的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar 評分1 min ≤3分,并延續(xù)至5 min 時仍≤5 分；或出生時臍動脈血氣pH≤7.00,50,足月兒HIE診斷標準,出生后不久出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上,如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 ( 增高或減弱),原始反射異常(

17、吸吮、擁抱反射減弱或消失),病重時可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失)和前囟張力增高。排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,51,,同時具備以上4 條 確診第4條暫不能確定者 擬診病例 目前尚無早產兒HIE診斷標準！,52,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,

18、53,53,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,54,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,http://www.zhongyadx120.com/dxby　　http://www.zhongyadx120.com/dxzd　　http://www.zhongyadx120.com/dxwh,55,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心 保持P

19、aO2 >60～80mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過高或PaCO2過低,56,維持腦和全身良好的血液灌注 —支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺,57,維持血糖在正常高值（75～100mg/dl） — 保持神經細胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／kg .min監(jiān)

20、測血糖根據血糖值調整輸糖速率,58,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,www.longjiang120.comwww.zhongyadx120.comwww.1200010.com,59,苯巴比妥 首選 負荷量20mg/kg，15 ～ 30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg 12 ～ 24小時后給維持量，每日3 ～ 5mg/kg苯妥英鈉

21、 肝功能不良者用，劑量同上安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,60,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,61,控制液體量 每日液體總量不超過60 ～ 80mL/Kg 顱內壓增高首選呋塞米 每次1mg/Kg 嚴重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，靜注 每4～6小時1次，連用3

22、～5天 一般不主張用糖皮質激素,62,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,63,是一項有前景的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時內持續(xù)48～72小時,64,65,,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,66,與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關,預 后,,病情嚴重,驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周,血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者,,運動，智力障礙,癲癇