早產兒安全用氧du

1、早產兒安全用氧培訓 --早產兒的系統(tǒng)管理,馮琪 北京大學第一醫(yī)院兒科,定 義,早產兒（Premature infant)胎齡﹤37周出生的新生兒 中國：胎齡﹥28周 發(fā)達國家：？20~24周,,概 述,早產兒發(fā)生率：5%~15%早產病因 母體因素：起主要作用 胎兒因素,概 述,概 述,呼吸系統(tǒng)呼吸窘迫綜合征（RDS）呼吸暫停（Apnea）慢性肺疾?。–LD）－支氣管肺發(fā)育

2、不良（BPD）肺炎肺出血,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS)新生兒肺透明膜病(HMD)由于肺表面活性物質（PS）缺乏，造成肺泡萎陷、肺透明膜形成及肺間質水腫，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制早產兒肺表面活性物質缺乏導致肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，肺泡表面透明膜形成。,

3、早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒：胎齡越小，發(fā)病危險性越高。 糖尿病母親嬰兒宮內窘迫或出生窒息新生兒其他：雙胎次出、未出現(xiàn)宮縮即經剖宮產出生、男孩、家族中既往有其他嬰兒發(fā)病，等。,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,新生兒呼吸窘迫綜合征,新生兒呼吸窘迫綜合征,對因治療－PS替代治療對癥治療 一般治療 防治感染 呼吸支持治療 合并癥防治,早產兒常見問題

4、及管理－按系統(tǒng)分類,呼吸暫停定義：呼吸停止20秒或更長，多伴有青紫和心率減慢總體發(fā)生率：23％，胎齡28～29周早產兒發(fā)生率達90％呼吸暫停 原發(fā)性 繼發(fā)性干預及治療,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)Northway's original definition of oxygen requirement at 28 days. （1967）

5、Bancalari expanded Northway's definition to include the need for mechanical ventilation, oxygen requirement at 28 days Shannon has suggested that the need for supplemental oxygen at 36 weeks postconceptua

6、l age may be a more accurate predictor of long-term pulmonary outcome.,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾病（CLD)CLD is characterized by respiratory symptoms including tachypnea, CO2 retention, need for supplemental O2, diuretics,

7、 and other respiratory therapies. Characteristic radiographic changes are evident on x-ray.,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾病（CLD)Northway and associates first described 4 different stages of severity.Stage I was similar to unco

8、mplicated RDS. Stage II revealed pulmonary parenchymal opacities and a bubbly appearance to lungs. Stages III and IV, patients had areas of atelectasis, hyperinflation, bleb formation, and fibrosis.,早產兒常見問題及管理－

9、按系統(tǒng)分類,慢性肺疾病（CLD)Therapy targetsMaintain pH at 7.20-7.40, partial pressure of carbon dioxide at 45-65 mm Hg, and partial pressure of oxygen at 50-70 mm Hg.The optimal range of oxygen saturation in CLD is controversial,

10、 but maintain saturation of arterial oxygen (SaO2) at 90％～95%.,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)PrognosisMost neonates with CLD ultimately survive; however, these infants are at increased risk for serious infections, airway

11、hyperreactivity, cardiac dysfunction, and neurologic impairments.,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,慢性肺疾?。–LD)Consultations Infants with CLD have multi-system involvement. Therefore, consultations should be obtained from various pediat

12、ric subspecialists. They include: cardiologist, pulmonologist, gastroenterologist, developmental pediatrician, ophthalmologist, neurologist, physical therapist, and nutritionist.,循環(huán)系統(tǒng)低血壓動脈導管未閉（PDA）或再開放,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類

13、,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,,動脈導管未閉（PDA）1993年Reller等報道，生后第3天動脈導管自然關閉率在38～41周、34～37周、30～33周、26～29周分別為81％、88％、87％和80％，生后第4天則分別為100％、96％、100％和93％。,Reller MD, et al. J Pediatr?J?, 1993,122:S59-S62.,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,動脈導管未閉（PDA）Dosage

14、 of Indocin（mg/kg)Age at first dose 1st dose 2nd dose 3rd dose 7 days 0.2 0.25 0.25,,,,,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難壞死性小腸結腸炎（NEC）靜脈營養(yǎng)相關的合并癥，如靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積 （PNAC）黃疸,早產兒常見

15、問題及管理－按系統(tǒng)分類,喂養(yǎng)Minimal enteral nutrition (MEN): small volume of feeds, 24ml/kg.dAdding feed volumeSlow: start 20ml/kg.d, advance 15ml/kg.d to 160ml/kg.d = 10d scheduleFast: start 35ml/kg.d, advance 35ml/kg.d to 160ml

16、/kg.d = 5d schedule,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,壞死性小腸結腸炎（NEC)以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)；腹部X線平片以動力性腸梗阻、腸壁囊樣積氣、門靜脈積氣為特征；病理以小腸結腸廣泛或局限性壞死為主要特點。NEC與早產、喂養(yǎng)和各種感染性疾病高度相關，許多其他因素，如窒息、PDA、部分口服藥物的應用、臍血管插管、貧血和紅細胞增多癥也可能導致NEC。,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,壞死性小腸結腸炎（N

17、EC),靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積（PNAC)PNAC的定義主要包括：①靜脈營養(yǎng)持續(xù)14天以上；②臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)病解釋；③膽紅素水平標準尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素(DBIL)水平>26～51?mol/L（1.5～3mg/dl），伴或不伴直接膽紅素/總膽紅素(DBIL/TBIL)的比值>50%；④須除外其他明確原因導致的膽汁淤積。,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒常見問題及管理－按系

18、統(tǒng)分類,,,靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積（PNAC)相關危險因素早產，胃腸道曠置，靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間，熱卡供給量，感染，靜脈營養(yǎng)液的成分，胃腸道合并癥及接受腹部手術，其他圍產期因素。,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,黃疸,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,泌尿系統(tǒng)水、電解質、酸堿平衡紊亂晚期代謝性酸中毒（LMA）,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,晚期代謝性酸中毒（LMA)發(fā)病與飲食中蛋白質的質和量、以及腎臟發(fā)育不完善有關。診斷標

19、準：pH﹤7.30，ABE﹤-7.0mmol/L。防治：提倡母乳喂養(yǎng)，選擇恰當配方奶，碳酸氫鈉治療。,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,神經系統(tǒng)顱內出血（ICH），尤其是腦室內出血（IVH）腦室旁白質軟化（PVL）智力運動發(fā)育落后,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,腦室內出血（IVH)I級：單純室管膜下出血，單或雙側II級：室管膜下出血破入腦室，但無腦室擴大III級：兩側腦室均有出血伴腦室擴張IV級：腦室內出血伴腦室質血

20、腫,,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,腦室旁白質軟化（PVL)早產腦血流自主調節(jié)能力差少突膠質細胞對缺血損傷易感,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,血液系統(tǒng)各種原因導致血小板降低早產兒貧血,早產兒貧血原因：早產兒紅細胞壽命較足月兒更短；生長迅速，血漿容量擴張導致血液稀釋；紅細胞生成素水平低下；醫(yī)源性失血；營養(yǎng)因素；疾病因素。早產兒貧血的營養(yǎng)因素：鐵，銅，VitE，葉酸。治療：輸血，EP

21、O，鐵劑，其他,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,免疫系統(tǒng)感染--產前、產時、產后,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,代謝低血糖低血鈣，佝僂病,新生兒低血糖癥標準：血糖<2.2mmol/L危險因素表現(xiàn)：無癥狀性 癥狀性,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,早產兒常見問題及管理－按系統(tǒng)分類,其他低體溫，寒冷損傷綜合征早產兒視網膜病（ROP）,,早產兒常見問題及管理－按病程分

22、類,家長知情同意及簽署意見,入院時總體告知病情變化隨時告知階段性告知告知內容應包括小兒現(xiàn)在診斷，治療中存在的主要問題，已發(fā)生及可能發(fā)生的合并癥及其可能產生的不良影響。積極治療可能產生的結局，停止治療可能帶來的影響及危害。告知內容必有家長簽名，準確標明時間，醫(yī)師應同時簽名。,對早產兒病情的評估,早產兒概況個體化動態(tài)評估,醫(yī)師診療計劃及病程記錄吸氧、停吸氧指征氧療狀況，氧療效果相關檢查結果記錄及分析針對性措施及效果、家長

23、告知情況、下一步計劃及上級醫(yī)師建議，等。,病程記錄,監(jiān) 測,監(jiān) 測,系統(tǒng)隨訪出院時有書面交待 包括：具體隨訪時間、地點、人物、重點內容門診隨訪應記錄 交待注意事項及再次就診時間 存在多學科問題時請或轉有關科室會診,隨 訪,隨 訪,通常隨訪內容喂養(yǎng)、發(fā)育（體格、神經）運動發(fā)育評價視聽檢查：臨床檢查，電生理檢查，?？漆t(yī)師檢查（眼底檢查、 聽力檢查）影像學檢查：B超（心、腦），CT