楊立心臟ct檢查適應征和降低輻射劑量共識

1、Department of Radiology, PLA General Hospital,心臟CT檢查（CCT)共識認識,解放軍總醫(yī)院放射科楊 立,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,2,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,3,Department of Radiology, PLA General Hospi

2、tal,正常冠狀動脈,Department of Radiology, PLA General Hospital,正常冠狀動脈,Department of Radiology, PLA General Hospital,左冠經交通支與右冠相連,Department of Radiology, PLA General Hospital,2010 Appropriate Use Criteria for

3、 CCT,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,The Aim of guideline,,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,Guideline 起草團隊,Cardiac Computed Tomography Writin Group 7 peopleOfficial American Coll

4、ege of Cardiology Foundation Representative;Official American Society of Nuclear Cardiology Representative;Official Society for Cardiovascular Angiography and InterventionsRepresentative; Official Society of Cardiova

5、scular Computed Tomography Representative; Official American Heart Association Representative;Official American College of Radiology Representative;Official North American Society for Cardiovascular Imaging Representa

6、tive,Department of Radiology, PLA General Hospital,Guideline 起草團隊,Technical Panel 19 people Official American Society of Echocardiography Representative;Official Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Repres

7、entative;Official American College of Emergency Physicians Representative;Official Heart Rhythm Society Representative; Official Health Plan Representative; Official American College of Physicians Representative,De

8、partment of Radiology, PLA General Hospital,基本概念,An appropriate imaging study is one in which the expected incremental information, combined with clinical judgment, exceeds the expected negative consequences* by a suffic

9、iently wide margin for a specific indication that the procedure is generally considered acceptable care and a reasonable approach for the indication. （適應征或成像檢查）適當是指，針對某一特定指征，通過該項檢查并與臨床資料結合，所獲得的增量信息遠遠超過可能遇見的負

10、面結果，方被認為是合理、可接受的。,Department of Radiology, PLA General Hospital,檢查合適程度評分,Score 7 to 9: Appropriate test for specific indication (test is generally acceptable and is a reasonable approach for the indication).Score 4 to

11、 6: Uncertain for specific indication (test may be generally acceptable and may be a reasonable approach for the indication). (Uncertainty also implies that more resear

12、ch and/or patient information is needed to classify the indication definitively.)Score 1 to 3: Inappropriate test for specific indication (test is not generally acceptable and is not a reasonable approach for

13、the indication).,Department of Radiology, PLA General Hospital,冠心病風險分級,Department of Radiology, PLA General Hospital,冠心病風險分級,Department of Radiology, PLA General Hospital,冠心病風險分級,Department of Radiology, PLA General Hosp

14、ital,適應征分類,Guidelines對以下7個方面CCT檢查適當與否的分級評價,Department of Radiology, PLA General Hospital,Detection of CAD in Symptomatic Patients Without Known Heart Disease無心臟病史而有癥狀時， CCT僅用于中等以下風險人群,CTA適應癥評分等級,,,,Department of

15、 Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級,2. Detection of CAD/Risk Assessment in Asymptomatic Patients Without Known CAD,,,,無冠心病史、無癥狀者，CCT檢查基本上不合適或價值不清,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級,3. Detect

16、ion of CAD in Other Clinical Scenarios,,,,,,,,,有心臟病史而心功能減低時和非心臟手術且中等風險的術前評價,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級：既往心臟檢查,,,,,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級,5. Risk Assessme

17、nt Preoperative Evaluation of Noncardiac Surgery Without Active Cardiac Conditions,,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級,6. Risk Assessment Postrevascularization (PCI or CABG),,,,CCT用于有癥狀的CABG和支架置入后，無

18、癥狀且支架≥3mm,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級,7. Evaluation of Cardiac Structure and Function(1),,心臟功能評價，不適合首選CCT檢查，其他檢查不能進行時，可應用CCT,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA適應癥評分等級,7. Evalu

19、ation of Cardiac Structure and Function(2),,懷疑心臟腫物或血栓，不適合首選CCT，其他檢查不適合時，可選CCT檢查,Department of Radiology, PLA General Hospital,發(fā)現冠脈病變心臟檢查合適適應癥： （評分在7分以上）,無心臟疾患、但有非急性心肌缺血癥狀癥狀，特別是中度風險者無心臟疾患、但臨床癥狀提示急性冠脈綜合征者對無癥狀、無冠

20、脈病史者，可行冠脈鈣化積分檢查無冠脈病史、新出現心衰（左心室功能受損，低、中度風險者）非心臟手術、術前冠脈評估-中度風險者正常心電圖但癥狀持續(xù)存在者和平板運動試驗提示中度風險者,Department of Radiology, PLA General Hospital,發(fā)現冠脈病變心臟檢查合適適應癥： （評分在7分以上）,心電圖負荷試驗和影像檢查結果矛盾者或負荷試驗結果不明有癥狀且鈣化積分檢查400以下既往負荷試驗

21、正常，但新出現癥狀或癥狀加重CABG術后，出現新心肌缺血癥狀PCI術后無癥狀，左主干≥3mm Stent冠脈和其他胸部血管解剖異常和成人復雜先心病心梗或心衰后，其他檢查效果不明時左室功能檢查、右室功能和心律不齊性右室發(fā)育異?；蛴沂倚螒B(tài),Department of Radiology, PLA General Hospital,發(fā)現冠脈病變心臟檢查合適適應癥： （評分在7分以上）,心臟內外鄰近結果的評價：其他方法結果

22、不明時，行瓣膜、人工瓣膜、腫物、心包周圍結構、肺靜脈、冠狀靜脈、CABG、內乳動脈等檢查,Department of Radiology, PLA General Hospital,心臟檢查不恰當適應癥：（評分在3分以下）,Department of Radiology, PLA General Hospital,,Department of Radiology, PLA General Hospital,Department of R

23、adiology, PLA General Hospital,心臟檢查不恰當適應癥：（評分在3分以下）,無病史、無癥狀（鈣化積分和CTA），中、低風險人群有癥狀、同時高風險人群，明確心梗者高風險人群、心臟術前評價；非心臟手術、沒有活動性心臟疾患、外科手術為低風險既往檢查明確或否定冠脈病變、無癥狀者，兩年之內的重復檢查支架≤3mm、CABG術后5年，無癥狀者心臟結構和功能、腫物首選檢查,Department of Radiol

24、ogy, PLA General Hospital,認識并體會,Guideline： 指引（啟示、指導）；（指南： guide ）Guideline從臨床應用角度，客觀評價CCT的應用價值和限度Guideline為CCT臨床應用和研究提供啟發(fā)和思路,Department of Radiology, PLA General Hospital,認識體會,Guideline內容較復雜，使用較繁瑣與其認為是臨床使用指南、不如說是心臟檢

25、查研究結果綜述和發(fā)展方向提示,Department of Radiology, PLA General Hospital,SCCT guidelines on radiation,,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,SCCT guidelines on radiation,優(yōu)化檢查，降低（輻射）劑量,Department of Radiology, PLA General H

26、ospital,中國專家共識,,,一、開展心臟冠狀動脈CT檢查對操作者能力培訓的基本要求： 對臨床醫(yī)師的要求和對醫(yī)師培訓的要求：放射科醫(yī)師獨立從事心臟CT臨床診斷工作，必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和大型設備上崗證(CT)；必須了解心臟冠狀動脈檢查適應證；接受不同等級的培訓(表1)，其中中級和高級水平以上方可獨立操作和書寫診斷報告。,Department of Radiology, PLA General Hospital,上崗人員基本

27、培訓要求,Department of Radiology, PLA General Hospital,掃描及降低劑量方案,心臟冠狀動脈CT掃描的技術操作要求 (一)推薦使用的標準化冠狀動脈檢查方案： 患者準備、 CCA對心率的要求、心率控制、心率不齊情況下的處理、掃描前硝酸甘油 的應用、對比劑注射方案、鈣化積分掃描方案、CCA掃描方案、圖像重建和后處理方 案、圖像攝片和后處理方案

28、 (二)推薦使用的放射線劑量控制方案： 降低輻射劑量最常用的有效方法： (1)管電流調制 (2)前置濾線器 (3)降低管電壓 (4)前瞻性心電門控采集技術,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA檢查適應癥,冠狀動脈CT檢查適應證及臨床應用價值和限度一、心臟冠狀動脈CT檢查適應證1．冠心病診斷2．經

29、皮PCI評價3．冠狀動脈旁路移植評價4．非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價5．電生理射頻消融術前診斷6．心臟和血管解剖結構的診斷7．心肌病的診斷,Department of Radiology, PLA General Hospital,CTA禁忌癥,從心臟CT臨床適用性角度講，沒有絕對的禁忌證，即使是陰性的檢查(排除了冠心病)也是有意義的，但是CTA檢查因為具有x線輻射且必須使用對比劑，所以需要嚴格掌握適應證。,,,Depar

30、tment of Radiology, PLA General Hospital,CTA禁忌癥,CTA的禁忌證主要有：(1)既往有嚴重的對比劑過敏反應史(2)不能配合掃描和屏氣的患者(3)懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕(4)臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等)；(5)嚴重的腎功能不全,Department of Radiology, PLA General Hospital,心臟和冠狀動脈檢查影

31、像學方法的比較,Department of Radiology, PLA General Hospital,SCCT心血管CT輻射劑量與劑量優(yōu)化策略指南簡介,SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization srategies in cardiocascular CT.,Halliburton SS. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2011,5(4

32、):198-224.,SCCT: Society of Coronary Computed Tomography,Department of Radiology, PLA General Hospital,主要內容：,規(guī)范心血管CT檢查有關參數相關腫瘤發(fā)病風險的預評估合理選擇掃描模式介紹了CT劑量優(yōu)化算法建立合理的劑量監(jiān)測方式提議,Department of Radiology, PLA General Hospital,關于輻

33、射劑量計量標準及測量,輻射劑量：容積劑量指數（the volume CT dose index, CTDIvol） (mGy)CT輻射劑量：劑量長度乘積（dose-length-product, DLP) ：DLP（mGy-cm）有效劑量值（effective dose, ED mSv）：是用來估計受照器官掃描后的有效吸收劑量，該數值表述受照器官所受到的輻射程度，由DLP與相應器官的權重指數相乘 成人心血管CT掃描的權重指數為0

34、.014,Department of Radiology, PLA General Hospital,關于輻射風險,醫(yī)用輻射為低輻射狀態(tài)（mSv水平），目前并無足夠說服力的、模擬醫(yī)用輻射致癌風險的模型,Department of Radiology, PLA General Hospital,關于輻射風險,致癌的高敏感群體包括三種：（1）體型較小者。體型小，受射器官吸收劑量的強度相對體型較大的人高；（2）年齡較輕者：青少年較中老年在

35、掃描后的生命周期更長，發(fā)生隨機風險也就更高，加之其遺傳物質處于相對旺盛的分裂時期，對輻射的敏感性更高；（3）女性受試者：女性患者的乳腺較男性對輻射的敏感性高。,Department of Radiology, PLA General Hospital,降低輻射劑量的方法,第一級包括：掃描采集模式、管電壓、管電流和螺距（螺旋掃描模式下）第二級包括：掃描長度、掃描視野,Department of Radiology, PLA Gener

36、al Hospital,恰當地使用掃描條件,避免不必要的“檢查”；選擇檢查應權衡效益和風險，再針對臨床需求選擇恰當的掃描方案和條件：例如臨床若需評價冠狀動脈或心臟瓣膜時，對CT掃描的時間分辨率和空間分辨率要求較高，相應的輻射劑量亦較高；若臨床需評估肺靜脈和心肌，對CT掃描的時間分辨率和空間分辨率要求相對較低，可選擇較低輻射劑量的掃描方案。臨床的檢查需求亦決定了對圖像噪聲的容忍程度，例如診斷年輕患者冠狀動脈起源或走行異常時，可以考慮使

37、用能顯著降低輻射劑量但噪聲水平較高的掃描方式。,Department of Radiology, PLA General Hospital,掃描模式,掃描模式包括回顧性心電門控螺旋掃描、前瞻性心電觸發(fā)軸位掃描、前瞻性心電觸發(fā)高螺距螺旋掃描（第二代雙源CT）,Department of Radiology, PLA General Hospital,管電壓 kV,100 kV管電壓：體重≤90kg或BMI ≤30kg/m2 的患者選擇

38、 120kV：體重＞90kg或BMI＞30kg/m2患者,Department of Radiology, PLA General Hospital,管電流,心電圖門控下管電流調節(jié)功能,Department of Radiology, PLA General Hospital,掃描長度與重建層厚,掃描長度：掃描長度應控制在滿足臨床需求下的最小值重建層厚：圖像重建時應結合檢查目的，盡量用薄層重建，但在應用低劑量掃描后（選擇較低的管電流

39、），重建層厚可稍厚些，以避免過大的噪聲影響診斷,Department of Radiology, PLA General Hospital,螺距,螺距大小決定著螺旋采集數據的重疊程度，適當增加螺距可明顯降低輻射劑量，在其它參數不變的前提下，螺距增加兩倍，劑量可降低約50%,Department of Radiology, PLA General Hospital,迭代重建,與反投影重建法相比較，迭代重建法僅需較低的掃描參數即可重建出空間

40、分辨率較高，噪聲較低的圖像 西門子公司：Iterative Reconstruction in Image Space, IRIS；飛利浦公司：iDose技術；東芝公司：Adaptive Iterative Dose Reduction, AIDR；GE公司：Adaptive Statistical Iterative Reconstruction, ASIR),,Department of Radiology, PLA Ge

41、neral Hospital,冠脈鈣化積分的注意事項,鈣化積分對預測未來心臟病事件有明確的價值，多數醫(yī)院都把鈣化積分掃描作為常規(guī)心臟CT檢查的一部分，一般情況下，鈣化積分掃描產生1-3mSv的輻射。有文獻報道，使用100kV和120kV管電壓獲得同一患者的Agatston鈣化積分結果有非常好的相關性，而劑量可降低40%[17]，但若使用100kV低電壓掃描，管電壓下降將帶來重建閾值設定等問題，尚無可靠臨床資料借鑒,Department

42、of Radiology, PLA General Hospital,冠脈CTA注意事項,冠脈CTA掃描前，應盡量將患者的心率控制在65次/分或更為理想的60次/分，以期獲得最好的圖像質量，也利于使用低劑量模式掃描永遠遵守最佳采集、最低輻射(as low as reasonably achievable, ALARA)理論。,Department of Radiology, PLA General Hospital,冠脈CT掃描方案,

43、Department of Radiology, PLA General Hospital,Department of Radiology, PLA General Hospital,Department of Radiology, PLA General Hospital,非冠狀動脈心血管CT掃描注意事項,對于非冠狀動脈心臟CT檢查可以選擇低劑量方案，用相對較厚的層厚重建，以獲得可接受的圖像噪聲。針對心房纖顫的患者，行肺靜脈CT檢查，

44、不必使用心電門控的心臟掃描模式，應用超寬探測器時，推薦單次心跳完成掃描,Department of Radiology, PLA General Hospital,關于心肌灌注及延遲增強掃描注意事項,CT心肌灌注掃描對于發(fā)現冠脈中等程度狹窄導致心肌缺血，有一定的臨床應用價值，但其輻射劑量偏高，需要謹慎選擇。近來，擁有更寬探測器的CT及二代雙源CT問世，可采用降低管電壓結合前瞻性心電觸發(fā)軸位掃描方式，有效降低心肌灌注掃描的輻射劑量，成為

45、近期研究熱點,Department of Radiology, PLA General Hospital,關于劑量監(jiān)控,，，，，，，,Department of Radiology, PLA General Hospital,2011年11月 北京,Department of Radiology, PLA General Hospital,,,Department of Radiology, PLA General Hospital,