流行病學緒論

1、流行病學緒論,廣東藥學院公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系王德全020-34055914,第一章 緒 論,（Introduction),流 行 病 學,路漫漫其修遠兮吾將上下而求索 ------屈原,預防醫(yī)學的主干課程現(xiàn)代醫(yī)學的基礎方法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必考內(nèi)容,地 位 和 作 用,軀體健康,社會適應,心理健康,健康,,,健康評價指標的變化,生活質量指標YPLL、DALY

2、 健康期望壽命,公平性指標服務提供、資源開發(fā)資金籌集、管理制約,,,,傳統(tǒng)評價指標平均期望壽命嬰兒死亡率,,,,,評價指標體系,健康需求要求,緒論,發(fā)展簡史 定義 原理和應用 研究方法 特征 與其他學科關系及展望,來源于人類與傳染病流行長期斗爭經(jīng)驗來源于流行病學研究方法的發(fā)展和進步 由單純描述向描述加分析 由定性向定量研究 兩個方面的互相滲透和互相結合，促使流行病學研究內(nèi)容和方法

3、更加豐富，應用更廣泛。,第一節(jié) 發(fā) 展 簡 史,,（一）學科形成前期 自有文明史以來至18世紀 公元前460～377年 古希臘 希波克拉底 （Hippocrates） 《空氣、水及地點》“Epidemic” 我國 “疫” “時疫”　 “疫疬”,Hippocrates,一 發(fā) 展 史,第一節(jié) 發(fā)展簡史,15世紀中葉　意大利　威尼斯　　海港檢疫法

4、規(guī) 我國 隋朝 “癘人坊”1662年 英國John Graunt　　　第一張壽命表　　設立比較組思想,John Graunt,第一節(jié) 發(fā)展簡史,（二）學科形成期 18世紀末至20世紀初　1747年 英國 James Lind VitC治療壞血病

5、 開創(chuàng)流行病學臨床試驗 1796年　英國　Jenner　　 接種牛痘預防天花 開創(chuàng)傳染病控制的主動免疫,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,詹姆斯.琳德（Lind .James1716—1795）一位為改善遠洋艦船的衛(wèi)生做出貢獻的英國海軍外科醫(yī)生。他進行了一項相當于流行病學實驗（盡管人數(shù)很少）的研究，證實新鮮水果檸檬和柑橘等可預防壞血病

6、。,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,愛德華.琴納(Jenner Edward 1749—1823)英國醫(yī)生和博物學家。他觀察到得過牛痘的牛奶場女工不再得天花。根據(jù)這一現(xiàn)象，他在1796年給一個10歲男孩接種牛痘。在其后兩年多的時間里，他又接種了22人，然后給這些人接種天花，結果均未感染。這個給人和人群免疫以預防天花的成功方法直接為1977年全世界天花的最終根除開辟了道路。,第一節(jié) 發(fā)展簡史,18世紀 PCA Louis 探索放血對炎

7、癥性疾病的療效 用壽命表對結核病進行遺傳研究 William Farr 首創(chuàng)人口和死亡的資料收集 提出許多重要概念： 標化死亡率、人年、劑量反應關系等,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,路易斯（PCA Louis 1787-1872）法國醫(yī)生和數(shù)學家，醫(yī)學統(tǒng)計學的奠基人之一。他通過研究結核病，包括解剖358份標本和研究1960個臨床病例，發(fā)表《肺結核的

8、病理解剖學研究》一文。他的這篇論文及其他著作以嚴格的數(shù)學精確性為特征，且根據(jù)資料的數(shù)字分布來證明相似與差異。,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,威廉.法(William Farr 1807—1883)，英格蘭和威爾士登記總署的第一任摘要的編撰人。他闡明了若干條流行法則，定義了發(fā)病率和患病率的關系。他觀察到流行似乎發(fā)生在不衛(wèi)生地區(qū)，經(jīng)過一個有規(guī)律的過程，然后下降。由此他用數(shù)學方法證明：一個正在減弱的流行，其死亡率以一個相對固定的加速度減小，從而建立

9、了數(shù)學模型用以解釋流行性疾病的自然史。,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,1848～1854年 英國 John Snow 標點地圖法 倫敦霍亂流行病學調(diào)查,1850年 “英國倫敦流行病學學會”成立 標志流行病學學科形成,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,約翰.斯諾(John Show 1813—1858)倫敦的開業(yè)醫(yī)生和早期的麻醉醫(yī)生(他用氯仿進行麻醉幫助英國維多利亞女皇分娩兩個孩子)

10、。在19世紀中葉，他分析研究了倫敦和其他地方發(fā)生的霍亂流行，特別是在寬街地區(qū)進行的出色調(diào)查，獲得很高聲望，所有這些材料都記錄在《霍亂的傳播方式》一書中，該書被公認為第一篇有權威的流行病學方面的文獻，同時對有關病菌傳播理論也作了精辟論述。,,第一節(jié) 發(fā)展簡史,（三）學科發(fā)展期 20世紀四、五十年代至今主要特點 傳染病 疾病和健康 調(diào)查分析 定性與定量相結

11、合 宏觀與微觀相結合 三環(huán)節(jié)兩因素 社會行為因素 分支學科不斷涌現(xiàn)，應用越來越廣,,,,第一節(jié) 發(fā)展簡史,第一階段 20世紀40年代到50年代 創(chuàng)造慢性非傳染性疾病的研究方法,,Doll和Hill 吸煙與肺癌 Framingham 心血管病研

12、究 Cornfield 相對危險度、比值比等 Mentel和Haenszel 分層分析法,傳染性疾病方面,1954年 脊髓灰質炎疫苗現(xiàn)場試驗,第一節(jié) 發(fā)展簡史,第二階段 20世紀60年代到80年代 流行病學分析方法長足發(fā)展,Sackett 35種潛在偏倚 Miettien

13、 偏倚分類 Cornfield 第一個多變量模型 Last 第一本流行病學辭典,第一節(jié) 發(fā)展簡史,第三階段 20世紀90年代至今 流行病學與其他學科交融,微觀上 分子流行病學 宏觀上 生態(tài)流行病

14、學 隨著信息化時代到來 循證醫(yī)學 循證保健,第一節(jié) 發(fā)展簡史,二 我國流行病學成就,新中國成立前 比較落后，工作不具規(guī)模不夠系統(tǒng) 1910、1920年 伍連德 鼠疫的流行病學調(diào)查,新中國成立后 衛(wèi)生防疫機構、生物制品研究機構、衛(wèi)生系設立 “傳染病管理辦法

15、”頒布 消滅天花、霍亂，控制人間鼠疫、血吸蟲病等 蘇德隆 上海皮炎流行調(diào)查 肝癌與飲水 何觀清 白蛉和黑熱病 全國疾病監(jiān)測網(wǎng),第一節(jié) 發(fā)展簡史,第一節(jié) 發(fā)展簡史,伍連德（1879～1960）中國的流行病學家，1910年和1920年在我國東北和華北鼠疫流行中，他帶領防疫隊查清鼠疫首例發(fā)病地點和疫情蔓延情況，首次發(fā)現(xiàn)鼠疫并確定通過空氣飛沫傳播而流行，還查明旱獺是鼠疫的主要貯存宿主。他不僅對鼠疫流行

16、病學和防治有巨大貢獻，而且是20世紀初期鼠疫、霍亂、性病防治工作的卓越領導者和組織者。1911年4月在沈陽召開有11個國家代表參加的國際鼠疫會議上，他榮任大會主席。,第一節(jié) 發(fā)展簡史,,蘇德?。?906～1985）我國流行病學的先驅者和奠基人之一，在血吸蟲病研究等方面有卓越貢獻。他參與國家對血吸蟲和霍亂等方面的研究和防治，潛心研究釘螺的生態(tài)學、滅螺藥和驅血吸蟲尾蚴的藥劑等措施的有效性及應用。他反復宣講防治策略，堅持對霍亂的預防不可盲目依

17、賴預防接種的觀點，還發(fā)現(xiàn)國內(nèi)副霍亂發(fā)病率同地面水的氯化鈉含量及ph值有關。1972年上海發(fā)生不明原因的皮炎大流行，他在自己皮膚上作實驗，最后明確了病因是桑毛蟲。晚年致力于肝癌的研究，提出肝癌與飲水水質有關。,改革開放以后 開展大規(guī)模慢性病調(diào)查 1989年2月 《中華人民共和國傳染病防治法》 80年代初 兒童免疫擴大規(guī)劃（EPI） 2003年5月 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》,目前任務

18、完成以控制傳染病為主的第一次衛(wèi)生革命進行以防治慢性病和促進健康為主的第二次衛(wèi)生革命,第一節(jié) 發(fā)展簡史,第二節(jié) 定 義,Stallybrance 1931 流行病學是關于傳染病的科學——它們的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科。即流行病學只研究傳染病的人群現(xiàn)象。 Maxcy 1951 流行病學是醫(yī)學的一個分支，它只研究那些在人群中決定傳染過程的、疾病的以及生理狀態(tài)的頻度和分布的因子和條件。,一 定義的演變,MacMahon

19、 1970 流行病學是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學。 決定因子是指解釋疾病分布的病因因子。 Lilienfeld 1980 流行病學是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式(表型)及影響這些表型的因素。 疾病之表型(patterns of disease occurrance)是指疾病發(fā)生(或死亡)時的地理分布、時間分布及在不同人群組的分布。 這些定義都比較強調(diào)流行病學方法學的性質。,第二節(jié) 定義

20、,蘇德隆,1964 流行病學是一門預防醫(yī)學中的方法學。何觀清,1985 流行病學既是方法學,又是研究疾病自然史的科學(或疾病生態(tài)學)。錢宇平,1986 流行病學是研究人群中疾病或健康狀態(tài)的分布及其決定因素和預防疾病及保健對策的科學。連志浩，1992 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素,并研究如防治疾病及促進健康的策略和措施的科學。耿貫一,1995 流行病學是研究疾病及其健康有關狀態(tài)在人群中發(fā)

21、生、發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預防、控制和消滅這些疾病及促進健康的對策與措施和評價其效果的科學。,第二節(jié) 定義,研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。,,流 行 病 學 定 義（第五版預防醫(yī)學用書 李立明主編）,第二節(jié) 定義,研究特定人群中與健康有關的狀態(tài)或事件的分布及決定分布的影響因素，并應用于解決健康問題的一門科學。,,流 行 病 學 定 義（第五版

22、臨床醫(yī)學用書 王建華主編）,第二節(jié) 定義,,二 定 義 詮 釋,（一）研究內(nèi)容三個層次疾病傷害健康（二）任務三個階段揭示現(xiàn)象找出原因提供措施,第二節(jié) 定義,,（三）工作深度三個范疇描述流行病學方法分析流行病學方法實驗流行病學方法（四）三種基本方法觀察法實驗法數(shù)理法（五）三大要素原理方法應用,第二節(jié) 定義,從流行病學定義的演繹提示 隨著人類對疾病和健康的研究興趣的變化，在當今發(fā)達

23、國家經(jīng)歷了以下三個階段： 第一階段 以研究傳染病為標志，與此相聯(lián)系的是貧窮、營養(yǎng)不良、惡劣的環(huán)境衛(wèi)生與個人衛(wèi)生。目前多數(shù)發(fā)展中國家仍處于這一階段。,第二節(jié) 定義,第二階段 以研究退行性疾病(degenerative diseases)為標志，例如心血管疾病、腦卒中和癌癥。開展這類研究的先決條件為住房條件和衛(wèi)生狀況得到了改善，安全飲水問題已基本解決，以及預防接種控制傳染病已不再是公共衛(wèi)生的主要問題了。,第二節(jié)

24、 定義,第三階段 以研究環(huán)境與人、社會與保健為標志例如環(huán)境污染暴露、酒精中毒、吸煙與健康、毒品成癮、心理衛(wèi)生與健康、健康保護因素等。目的為在迎接工業(yè)化后社會出現(xiàn)的新問題對生理健康、心理健康挑戰(zhàn)的同時，為人類不斷尋求新的保健措施。 流行病學的發(fā)展史是與三個階段相適應的，流行病學的定義也隨之不斷演變。,第二節(jié) 定義,流行病學作為預防醫(yī)學的領頭學科，其研究內(nèi)容、研究范圍和研究方法都在迅速擴展。同時國內(nèi)外學者對流行病學

25、的理解和認識也逐漸趨于一致：流行病學是一門重要的醫(yī)學研究的方法學；流行病學原理不僅適用于所有疾病的群體分布，也適用于研究健康分布以及含義更為廣泛的衛(wèi)生事件的分布；取得病因學及其決定因素的研究結果，不是流行病學研究探索的終點，而應延伸到防治對策和效果評價研究。,第二節(jié) 定義,第三節(jié) 原 理 和 應 用,一 基 本 原 理,疾病與健康在人群中分布原理疾病發(fā)病過程人與環(huán)境關系病因論病因推斷原則疾病防治原則和策略疾病發(fā)展的數(shù)

26、學模型等,第三節(jié) 原理和應用,疾 病 與 健 康 在 人 群 中 分 布 原 理,冰 山 現(xiàn) 象,HIV隱性感染--冰山現(xiàn)象,第三節(jié) 原理和應用,感 染 譜,第三節(jié) 原理和應用,疾 病 發(fā) 病 過 程,感 染 譜 的 分 類,第三節(jié) 原理和應用,第三節(jié) 原理和應用,人 與 環(huán) 境 關 系,生態(tài)學是研究人群與其環(huán)境關系的科學，觀察單位是人群而不是個體，描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關系。

27、 生態(tài)學研究方便易行，分析技巧簡單，但在進行生物學推斷時難以深入解釋，易出現(xiàn)生物學謬誤。,生 態(tài) 學 研 究,,,宿主,動因,環(huán)境,流行病學三角,,,生物環(huán)境,社會環(huán)境,理化環(huán)境,宿主,遺傳內(nèi)核,,,,,,,,,輪狀模型,第三節(jié) 原理和應用,病 因 論,生 態(tài) 學 模 型,社會經(jīng)濟因素,生物學因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,醫(yī)學生物學因素（機制）,疾病,,,,,,,,,,,,疾 病 因 素 模 型

28、,第三節(jié) 原理和應用,第三節(jié) 原理和應用,病 因 網(wǎng) 絡 模 型,按生態(tài)學模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)。,第三節(jié) 原理和應用,病 因 推 斷 原 則,假設演繹法(1)因為假設H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理)(2)因為獲得證據(jù)E ,所以反推假設H (歸納推理）Mill準則（消除歸納法）,(1)求同法(2)差異法(3)同異并用法

29、(4)共變法 (5)剩余法,第三節(jié) 原理和應用,疾病防治原則和策略,一級預防 又稱病因預防，主要是疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險因素）采取措施，也是預防疾病和消滅疾病的根本措施。,二級預防 又稱“三早”預防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展采取的措施。,三級預防 又稱臨床預防。即防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復治療措施。,第三節(jié) 原理和應用,疾病發(fā)展的數(shù)

30、學模型,二 實 際 應 用,疾病病因和危險因素的研究疾病的監(jiān)測疾病預防和健康促進疾病自然史疾病防治的效果評價,第三節(jié) 原理和應用,第三節(jié) 原理和應用,,,疾 病 病 因 和 危 險 因 素 的 研 究,第三節(jié) 原理和應用,,分子式,反應停,反應停引起的主要畸形的構成比,第三節(jié) 原理和應用,203個短肢畸形病例中合并其他畸形,第三節(jié) 原理和應用,反應停銷售量與短肢畸形數(shù)的關系,* 反應停從國外購來,第三節(jié) 原理和應用,不

31、同大學醫(yī)學院附屬小兒科收治的短肢畸形病例數(shù),第三節(jié) 原理和應用,,,,,,反應停銷售量（占銷售總量的比例）,5,10,15,20,1958,1959,1960,1961,1962年,50,100,150,短肢畸形例數(shù),西德反應停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實線）的時間分布,,第三節(jié) 原理和應用,,反應停與短肢畸形的回顧性研究,第三節(jié) 原理和應用,,反應停與短肢畸形的回顧性研究,第三節(jié) 原理和應用,,第三節(jié) 原理和應用,疾 病 的

32、 監(jiān) 測,,例如 美國死亡監(jiān)測資料顯示，（下圖） 1982～1992年25～44歲男性的死因別死亡率中， HIV感染造成的死亡率逐年上升， 到1992年已經(jīng)成為首位死因。 艾滋病流行對美國人健康的威脅， 已經(jīng)深刻地影響了美國的國家衛(wèi)生政策。,,,,第三節(jié) 原理和應用,疾 病 預 防 和 健 康 促 進,例如 注射麻疹疫苗降低麻疹發(fā)病率

33、 殺滅釘螺消滅血吸蟲 戒煙降低肺癌發(fā)病率 控制高血壓、戒煙、調(diào)節(jié)飲食等預防冠心病,,,第三節(jié) 原理和應用,疾 病 自 然 史,例如 研究正常人群中葡萄糖耐量試驗，根據(jù)其轉歸可 判斷糖尿病的亞臨床狀況，有助于早期發(fā)現(xiàn)和預 防糖尿病。,定義 疾病在人群中自然發(fā)生的規(guī)律。,,第三節(jié) 原理和應用,疾 病 防 治 的 效 果 評 價,例如 在美國通過監(jiān)測麻疹發(fā)病率的

34、變化來評價全國麻疹免疫規(guī)劃的效果。（下圖） 20世紀60年代開始廣泛接種疫苗后，麻疹發(fā)病率急劇下降，說明接種疫苗是有效的。 80年代后，發(fā)病率增加說明需要加大預防力度。,,,應用領域的擴展,流行病學,傳染病,慢性非傳染病,傷害,生物恐怖防范與應急反應,健康與亞健康狀態(tài),,,,,,第三節(jié) 原理和應用,第四節(jié) 研 究 方 法,描述性研究分析性研究實驗性研究理論性研究,按設計類型,,研究方法,觀察法

35、,實驗法,數(shù)理法,,,描述流行病學,分析流行病學,橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學研究,,,病例對照研究隊列研究,實驗流行病學,,臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預項目,理論流行病學,產(chǎn)生假設,檢驗假設,驗證假設,第四節(jié) 研究方法,,,,,,,N,,,,E,C,,,,,,,D,,人群（N）分為兩組暴露組（E）未暴露組（E）,非病例（C）中經(jīng)隨訪可檢出疾病或死亡數(shù)（D）,,,,,S,,r,,,,隨機抽樣,隨機分配至試驗組或對照組,選

36、擇步驟,觀察性研究設計流程圖,第四節(jié) 研究方法,`,N,,,s,,,,,,,,EC,橫 斷 面 調(diào) 查,第四節(jié) 研究方法,Na,,,,,,,D,D,,,,D E,D E,,,Nb,,,,,,,C,C,,,,,C E,C E,,,,s,,病 例 對 照 研 究,Na產(chǎn)生新發(fā)病例數(shù)群體,Nb現(xiàn)患病例數(shù)群體,第四節(jié) 研究方法,N,,,,C,C,,,,,E C,E C,,,,,,,,,,,,,,,,E D,E D,E D,E

37、D,,,,,隊 列 研 究,第四節(jié) 研究方法,研究方法的發(fā)展,定量研究方法 定性研究方法 傳統(tǒng)經(jīng)典方法的發(fā)展（人類學方法） 傳統(tǒng)經(jīng)典方法的發(fā)展（RCT/CIP） 新的研究方法（Meta分析）,第四節(jié) 研究方法,研究方向的多樣化,宏觀： 生態(tài)學分析（生態(tài)大眾健康模型、生態(tài)學相關） 多水平分析（病因網(wǎng)絡模型） 空間流行病學（地理信息系統(tǒng)） 混沌流行病學,分子流行病學 遺傳流行病學 人類基因組流行病學,微觀：,第四節(jié)

38、 研究方法,第五節(jié) 特 征,群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特征社會醫(yī)學的特征預防為主的特征發(fā)展的特征,第六節(jié) 與其它學科關系及展望,一 與其它學科的關系,與流行病學有關的主要學科 臨床醫(yī)學 基礎醫(yī)學 統(tǒng)計學 社會學和心理學 流行病學方法廣泛應用的學科 以學科名稱命名的分支——皮膚病流行病學

39、 以學科概念命名的分支——分子流行病學,流行病學,生殖流行病學,遺傳流行病學,人類基因組流行病學,藥物流行病學,精神衛(wèi)生流行病學,生態(tài)流行病學,,,,,,,新的分支學科,第六節(jié) 與其它學科關系及展望,二 挑 戰(zhàn) 與 展 望,宏觀與微觀并舉傳染病與非傳染病并重人群健康研究提上日程發(fā)展應急流行病學重視倫理學問題強化在循證浪潮中的作用,第六節(jié) 與其它學科關系及展望,分子流行病學在流行病學研究中使用生物學標記,人類基

40、因組流行病學（Human Genome Epidemiology,HuGE）,系統(tǒng)地應用流行病學方法在人群中探討遺傳變異對健康和疾病的影響,遺傳流行病學利用連鎖和分離分析方法尋找致病基因,,第六節(jié) 與其它學科關系及展望,循 證 醫(yī) 學Evidence-Based Medicine,依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來從事臨床實踐和實施醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種醫(yī)學實踐模式,評估證據(jù)的質量,評估效果的大小和可信度,查找研究證據(jù),提出問題,評估該

41、結果的外推性,依此決策,,第六節(jié) 與其它學科關系及展望,循證醫(yī)學對整個醫(yī)學界的沖擊,醫(yī)學教育： 培養(yǎng)醫(yī)務工作者利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)學研究： “生產(chǎn)”證據(jù)醫(yī)學情報： 收集、總結與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)： 促進證據(jù)的生產(chǎn)、傳播與利用醫(yī)療衛(wèi)生管理： 督促與監(jiān)督證據(jù)的使用,第六節(jié) 與其它學科關系及展望,流行病學在循證醫(yī)學中的地位和作用,“生產(chǎn)”證據(jù)的科學方法決策過程