以社區(qū)為基礎的健康照顧

1、,,全科,醫(yī)學概論,第六章 以社區(qū)為范圍的健康照顧,?因生活的需要使人群居住在一定的地域，形成了活動的范圍?社區(qū);?人類數(shù)個世紀遭受疾病和瘟疫的侵襲之后，反思社區(qū)衛(wèi)生的重要;?為了保護生存的環(huán)境不受疫癘肆虐，由此產生了社區(qū)醫(yī)學；?理念認為社區(qū)也像人一樣，會有這樣那樣的健康問題，需要像對病人一樣也進行分析、診斷和治療。,“人人健康”的基礎是“健康的社區(qū)”,第一節(jié) 社區(qū)醫(yī)學（community medicine）,社區(qū)（commu

2、nity）社區(qū)醫(yī)學（community medicine）以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療（COPC）,一、社區(qū)的概念,社區(qū)(community)是伴隨著人類的出現(xiàn)而產生，在上古氏族社會就有了社區(qū)的雛型，人群是構成社區(qū)的重要元素。早在1881年，德國學者F.Tonnies曾定義社區(qū)是以家庭為基礎的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結合。,一、社區(qū)的概念,我國著名社會學家費孝通給社區(qū)下的定義是：社區(qū)是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（

3、機關、團體）聚集在某一地域里形成一個生活上相互關聯(lián)的大集體。,一、社區(qū)的概念,世界衛(wèi)生組織1978年在關于初級衛(wèi)生保健國際會議報告中指出：“所謂社區(qū)，它是以某種經濟的、文化的、種族的或某種社會的凝聚力，使人們生活在一起的一種社會組織”。,一個有代表性的社區(qū)（WHO）,社區(qū)是一個彈性的概念人口在10～30萬面積在5000～50 000km2我國一般以最基層一級人民政府所轄范圍（即農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城市街道）為一個社區(qū)。,一、社區(qū)的概念,社區(qū)

4、是宏觀社會的縮影，可大可小有共同的利益，需要相互支援。有共同的服務，如交通、學校、市場等面臨著共同的問題：衛(wèi)生、教育、環(huán)境等有共同的需要：生活、心理和社會的。,社區(qū)的類型,地域型社區(qū)：以地理范圍為基礎，由不同的個體或家庭生活在相鄰近的空間而發(fā)生相互合作關系形成，如市、縣、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會和村等。功能型社區(qū)：不同的個體因某種共同特征，包括共同的興趣、利益、價值觀或職業(yè)等而發(fā)生相互聯(lián)系形成，如自愿者協(xié)會、弱勢群體、軍隊、學校等,

5、二、社區(qū)醫(yī)學,1.社區(qū)醫(yī)學概念 ?20世紀60年代不少學者提出，社區(qū)醫(yī)學(community medicine)“是確認和解決有關社區(qū)群眾健康照顧問題的一門科學”。,?社區(qū)醫(yī)學，通常采用流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學方法進行社區(qū)調查，做出社區(qū)診斷(community diagnosis)，確定社區(qū)群眾健康問題及其醫(yī)療保健的需求，以達到預防疾病促進健康的目的。,（二）社區(qū)醫(yī)學的產生,希波克拉底（Hippocrates,公元前450~377）《

6、空氣、水、土壤》中要求醫(yī)生進入城市前，首先要熟悉自然環(huán)境、居民居住條件、飲水情況和生活方式等,（二）社區(qū)醫(yī)學的產生,公元16世紀，歐洲文藝復興，資本主義社會開始萌芽帕拉塞爾薩斯（Paracelsus,1493~1541年） 1534年寫《水銀病》，關注環(huán)境因素對健康的影響意大利醫(yī)生拉馬茲尼（Ramazzini,1669~1714年）《論手工業(yè)者的疾病》探討職業(yè)環(huán)境對工人健康的影響,,（二）社區(qū)醫(yī)學的產生,弗蘭克(Frank,1745

7、~1821)提出居民惡劣的生活條件是疾病的溫床。1847年魏爾嘯對傷寒的調查，強調環(huán)境和社會因素對健康影響。19世紀歐洲霍亂流行，公共衛(wèi)生從個體防治轉向社區(qū)的防治,（二）社區(qū)醫(yī)學的產生,20世紀初，公共衛(wèi)生逐漸進入以社區(qū)為服務單位20世紀60年代，英國首先使用“社區(qū)醫(yī)學”這一概念，并進行一系列以社區(qū)為基礎的研究,20世紀70年代，社區(qū)醫(yī)學教育(community medical education)在國外形成了完整的體系，為社區(qū)培

8、養(yǎng)新型醫(yī)師：圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求，設計培養(yǎng)目標；選擇與社區(qū)衛(wèi)生有關的預防、流病、衛(wèi)生統(tǒng)計、婦幼保健、計劃生育、衛(wèi)生宣教、衛(wèi)生政策等基本知識，作為必修課程；,（三）社區(qū)醫(yī)學教育（community medical education）,深入社區(qū)實習基地，體驗熟悉社區(qū)情況；訓練社區(qū)調查、社區(qū)診斷，有處理實際問題的能力；掌握社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷治療技能。,（三）社區(qū)醫(yī)學教育

9、 －－特點,符合社會效益、成本效益、經濟效益社區(qū)人人參與形成衛(wèi)生服務網絡防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、居委會共同參與重視利用社區(qū)資源,1930s ，Sidney L Kark 提出COPC概念，并應用于實踐，效果顯著。COPC是對社區(qū)醫(yī)學和家庭醫(yī)學在社區(qū)實踐中的優(yōu)化組合，以社區(qū)醫(yī)學為指導，基層醫(yī)療為基地，以家庭/全科醫(yī)療的形式實施照顧,三、以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療(community-oriented primary

10、 care,COPC),三、以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療(community-oriented primary care,COPC),社區(qū)定向的基層醫(yī)療，基層醫(yī)療保健服務應立足于社區(qū)、以預防為導向，將個人的健康照顧與社區(qū)人群的健康照顧結合起來，為社區(qū)全體居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性的醫(yī)療保健服務。,（一）COPC的基本要素,一個基層醫(yī)療單位社區(qū)人群解決問題的過程,(二)貫徹實施COPC的意義,通過以社區(qū)為范圍的服務，了解人群健康問題的

11、來龍去脈。以社區(qū)背景觀察健康問題，可以暴露涉及的全部因素。有助于更有效的維護社區(qū)全體居民的健康能合理利用社區(qū)衛(wèi)生資源，最大限度地滿足社區(qū)的健康需求。有利于有效預防和控制疾病的流行。是“人人享有衛(wèi)生保健”的基本途徑。,（三）COPC的實施分級,能針對社區(qū)問題采取對策，缺乏預防策略,具備制定計劃和評價的能力,以主觀印象推斷解決問題的方案,無社區(qū)概念,建立資料收集系統(tǒng)，有有效的預防保健和疾病治療措施,三、以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療,0級

12、：以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，只對就診者提供非連續(xù)性的醫(yī)療，沒有社區(qū)的概念，不關注社區(qū)的健康問題。1級：對所在社區(qū)的健康資料有所了解，缺乏第一手資料，以醫(yī)生的主觀印象推斷解決健康問題的方案。2級：對所在社區(qū)的健康問題有一定了解，有間接的二手資料，有計劃和評價的能力。,3級：通過社區(qū)調查或社區(qū)健康檔案資料掌握90％以上居民的健康狀況，針對健康問題采取解決方案，但缺乏有效的預防措施。4級：建立了社區(qū)居民的健康檔案，掌握所有健康問題，具有有效預防

13、和治療的措施，建立了社區(qū)健康問題資料收集和評價系統(tǒng)，具有解決問題和管理社區(qū)資源的能力。,第二節(jié) 影響社區(qū)人群健康的因素,影響人體健康的因素環(huán)境因素對健康的影響生物因素對健康的影響生活方式及行為對健康的影響健康照顧系統(tǒng)對健康的影響,1991年世界主要死因的因素分析,影響社區(qū)人群健康的因素,,一、環(huán)境因素,（一）自然環(huán)境,1952年12月5日開始，逆溫層籠罩倫敦，城市處于高氣壓中心位置，垂直和水平的空氣流動均停止，連續(xù)數(shù)日空氣寂靜

14、無風。由于逆溫層的作用，煤炭燃燒產生的二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、粉塵等氣體與污染物在城市上空蓄積，引發(fā)了連續(xù)數(shù)日的大霧天氣?！　‘敃r在正在倫敦舉辦一場牛展覽會，參展的牛只首先對煙霧產生了反應，350頭牛有52頭嚴重中毒，14頭奄奄一息，1頭當場死亡。不久倫敦市民也對毒霧產生了反應，許多人感到呼吸困難、眼睛刺痛，發(fā)生哮喘、咳嗽等呼吸道癥狀的病人明顯增多，進而死亡率陡增，據(jù)史料記載從12月5日到12月8日的4天里，倫敦市死亡人數(shù)達400

15、0人。根據(jù)事后統(tǒng)計，在發(fā)生煙霧事件的一周中，48歲以上人群死亡率為平時的3倍；1歲以下人群的死亡率為平時的2倍，在這一周內，倫敦市因支氣管炎死亡704人，冠心病死亡281人，心臟衰竭死亡244人，結核病死亡77人，分別為前一周的9.5、2.4、2.8和5.5倍，此外肺炎、肺癌、流行性感冒等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也有顯著性增加。12月9日之后，由于天氣變化，毒霧逐漸消散，但在此之后兩個月內，由于又有近8000人因為煙霧事件而死于呼吸系統(tǒng)疾病

16、。此后的1956年、1957年和1962年又連續(xù)發(fā)生了多達十二次嚴重的煙霧事件。直到1965年后，有毒煙霧才從倫敦消聲匿跡。,日本水俁病事件,工廠對大氣的污染,經濟的發(fā)展使自然環(huán)境遭到破壞,工廠污水未經處理大量排放,沙塵暴,樹木被酸雨破壞,,排污口,,1.文化背景教育風俗習慣宗教信仰,（二） 社會環(huán)境,民族風俗,緬甸巴洞族以長頸為美，在頸上戴上銅環(huán)，造成頸部肌肉萎縮、聲帶變形、鎖骨和胸骨下壓，影響呼吸。,上海習慣生吃毛蚶,導致上

17、海市1988年甲肝大流行,170萬人口發(fā)病,廣東順徳人喜吃生魚片，導致當?shù)馗挝x病發(fā)病率高云南宣威煙熏火腿肉美味無比，但宣威地區(qū)肺癌發(fā)病率高……,在恒河沐浴的印度人,,,印度教教徒視恒河為“圣河”，若生前能飲其水，死后能用恒河水浴身，便能除去一切罪孽。教徒常千里迢迢運到恒河飲水，把死人送到恒河洗浴，尸體或就地火化，或任其隨水漂流，使恒河水終年污染嚴重。,宗教信仰（religion）與健康,,2. 經濟發(fā)展,疾病傳播的溫床：城市移民

18、和密集的人口為微生物病原體的傳播提供完美的環(huán)境,我國1952-2002人均GDP與死亡率（‰）的變化,經濟發(fā)展帶來新的健康問題,環(huán)境污染,不良行為和心理壓力突出,3. 社會心理因素,三、生物遺傳因素,微生物傳染病感染性疾病慢性非傳染性疾病,動植物食物中毒外傷,遺傳因素遺傳性疾病慢性非傳染性疾病,三、行為生活方式,（一）危害健康行為（health-risky behavior）,,全世界每天有1萬3千多人因吸煙而死亡,,

19、（二）促進健康行為（health-promoted behavior）,日常健康行為保健行為避開有害環(huán)境戒除不良嗜好預警行為,日常促進健康的行為(Breslow),每晚睡眠7-8小時定時早餐維持正常體重每周鍛煉5次（每次35分鐘以上）適量飲酒不吃零食不吸煙,五、健康照顧系統(tǒng)對健康的影響,,第三節(jié) 社區(qū)診斷（community diagnosis）,,社區(qū)診斷 以社區(qū)為范圍的服務，其一是社區(qū)醫(yī)療，

20、其二是社區(qū)診斷。以社區(qū)診斷評估社區(qū)的健康問題，制定衛(wèi)生計劃，實施群體干預的措施，是有目的、有針對性地改善社區(qū)人群的健康面貌，提升整體的健康水平。實施社區(qū)診斷，應熟知整個社區(qū)的概況，掌握社區(qū)的人口結構、人口動態(tài)、居住分布、文化、職業(yè)結構等，及社區(qū)的地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環(huán)境資料，人們的健康意識、行為方式、疾病狀況、危害因素及高危人群的分布，即整個社區(qū)的人文地理環(huán)境，綜合分析判斷社區(qū)常見突出的健康問題和所需的衛(wèi)生服務，并設定解決

21、問題的順序。,- 發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的健康問題，辨明社區(qū)的健 康需要和需求 - 判斷造成社區(qū)健康問題的原因，并了解解 決問題的程度和能力 - 提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生資料,社區(qū)診斷的目的主要包括：,！,!！,！,社區(qū)診斷的所需資料,1. 社區(qū)人群健康狀況2. 社區(qū)環(huán)境狀況：自然、社會環(huán)境,社區(qū)診斷的步驟,匯集診斷資料確定社區(qū)中的主要健康問題并排出優(yōu)先解決的

22、順序(先急后緩）。社區(qū)計劃實施計劃效果評價,,,,,,,調查,統(tǒng)計分析,評價,社區(qū)診斷,健康問題,,,,,,,,,社區(qū)衛(wèi)生工作周期,首先處理什么問題？,社區(qū)診斷確定優(yōu)先,要解決什么問題？,目標與 計劃,如何組織現(xiàn)有資源 實施服務計劃？,組織實施,計劃是否有效實施？,評價,,,,,,,,,社區(qū)調查,社區(qū)調查的步驟調查設計實施總結,調查計劃,1、確定調查目的和調查指標2、確定調查對象和觀察單位3、調查方法,調查計劃,

23、4、收集資料的方法5、確定調查項目和調查表6、調查的實施計劃7、調查資料的整理計劃8、調查資料的分析計劃,社區(qū)診斷案例在墨西哥，契亞巴斯的米通蒂克高地農村社區(qū)，進行了一次以社區(qū)為基礎的病例對照研究，新發(fā)腹瀉病例由志愿參加的母親確認，然后教母親給腹瀉的兒童口服補液治療。本研究的結果是引人注目的。在腹瀉高峰季節(jié)，腹瀉發(fā)生率達30%，這對我們并不奇怪，然而主要的易患因素卻令人驚奇。唯一具有顯著性差異的兒童腹瀉因素，是在兒童患腹瀉

24、前二周母親先有腹瀉。而那些被認為是兒童腹瀉的因素，如家里有動物、這些動物生病了、家里水源種類、儲水器種類、及垃圾處理等，在這一人群中卻不伴有兒童腹瀉病例。,第一，為使對社區(qū)診斷性質的體會和理解，明了社區(qū)診斷的用意，表明社區(qū)診斷是圍繞社區(qū)醫(yī)療、尋找疾病的危險因素及誘因，以便采取符合于實際的預防措施，達到消除和減少社區(qū)的疾病，而并非行政調查和流行病學調查；,第二，表達社區(qū)的一些群體性的衛(wèi)生問題，必需以社區(qū)診斷的方法察明原因，且操作易行、切合

25、實際、有效。因為，對于社區(qū)“廣泛的健康問題”，實驗室研究并不總能適合，且耗費大量經濟和技術人力，一般的基層醫(yī)療從人力、物力上也無法達到。這里我們應該有所體會，社區(qū)診斷在社區(qū)醫(yī)療中的運用，與以色列Dr．Sidney L．Kark醫(yī)生管理社區(qū)醫(yī)療的思想是一脈相承的。,社區(qū)診斷的實際意義適宜于社區(qū)：“當一個婦女患腹瀉時，應做好她的孩子可能患病的準備”。這一行動，社區(qū)醫(yī)生能及時做到、隨時處理；便捷、經濟：社區(qū)診斷操作，不需要先進設備及高級

26、技術，適合于基層的衛(wèi)生服務；,公共衛(wèi)生管理：社區(qū)中，與疾病和健康相關的公共衛(wèi)生問題是經常發(fā)生的，其產生于人群與生活之中，走進人群、辨明群體的發(fā)病機制，是社區(qū)醫(yī)學的創(chuàng)意和有效的公共衛(wèi)生管理；適宜于慢性病：當今人類已進入慢性病時代，疾病的發(fā)生，源自于日常的生活行為與危險因素，因此，常抓不懈的社區(qū)診斷將是今后早期預防、唯一不患病的途徑；,辨明社區(qū)表癥：在社區(qū)診斷的實施過程中，逐漸沉淀出社區(qū)的主要疾病及死因，即社區(qū)的“表癥”，而以其表癥尋求本

27、社區(qū)的預防目標，制定行動計劃和防治重心，成為科學有序的社區(qū)衛(wèi)生管理機制。提升健康水平：不斷的發(fā)現(xiàn)隱患，持續(xù)的健康管理，周而復始的社區(qū)診斷，最終必然促進了整體人群健康水平的提升?社區(qū)康復。,,,社區(qū)診斷：經調查，發(fā)現(xiàn)本社區(qū)人群高血壓的 患病率高達13% （原發(fā)）,附案例：高血壓病的社區(qū)控制項目,確定優(yōu)先理由：,高血壓病,濟南地區(qū)患病率高達10%不可治愈心腦血管病的直接危險因素,普遍性嚴重性緊迫性,有效干預可降低患

28、病率及其導致的心腦血管病事件延緩合并癥的發(fā)生,可干預性 效益性,,,,,1．確認本社區(qū)高血壓控制問題 （1）本社區(qū)高血壓管理率< 30% 高血壓控制率< 10% （2）查明血壓控制不好的原因為： 不認識、不重視本病 不遵醫(yī)囑服藥 雖堅持服藥但時間不正確 因經濟問題，不能堅持服藥 沒有方便可心的醫(yī)生……,計劃制定：,不信任醫(yī)生？,缺乏

29、知識！,,1）高血壓病人定期隨訪：強調量血壓的頻率（應至少每月一次），并建立完整的病歷檔案2）強化高血壓規(guī)范管理及個體化指導，包括非藥物治療和藥物治療，注重藥物的成本效益3）高血壓病人小組活動：教會病人自測血壓；使病人提高遵醫(yī)行為，規(guī)范服藥并掌握服藥時間的知識，延緩合并癥的發(fā)生4）全人群教育： 提高全人群對本病及血壓測量的重視5）定期監(jiān)測全人群血壓：及時發(fā)現(xiàn)處理不正常血壓6）高危人群管理： 糾正不良行為習慣，降

30、低人群發(fā)病率,2．針對原因制定干預計劃,好醫(yī)生！,,自愿合作關系！,1）制定時間表和經費預算2）組建高血壓監(jiān)控網絡（街辦、居委會、紅十 字會、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及站、志愿者）并 籌資3）人員培訓：醫(yī)護人員的高血壓規(guī)范管理培訓 志愿血壓測量員培訓4）設備配備：每樓配備一血壓表 建立高血壓監(jiān)測信箱5）建立監(jiān)督機制：醫(yī)生-護士-志愿者-病人6）建立高血壓管理信息系統(tǒng),實施