手術室中醫(yī)護人員銳器傷的防護與職業(yè)暴露后的處理

1、,創(chuàng)建一個安全的手術室環(huán)境極為重要，因為外科醫(yī)生、刷手護士和手術室其他工作人員在手術過程中相互協(xié)作，多個人員在有限的空間里工作容易發(fā)生意外損傷。外科醫(yī)生和手術室工作人員經(jīng)常會發(fā)生被銳利器械刺傷，因此，重視銳利器械的操作、分析刺傷原因、減少銳器損傷發(fā)生率是手術室工作中職業(yè)防護的一項重要內(nèi)容。,1.銳器傷的防護,1.醫(yī)務人員職業(yè)暴露的現(xiàn)狀1.1銳器損傷發(fā)生頻率 針刺傷和銳器損傷是全球醫(yī)生和護士的一個重要的職業(yè)危險因素。有報道顯示：約有1/

2、3的埃及醫(yī)生在過去3個月的時間內(nèi)受到銳器損傷。澳大利亞2年內(nèi)70%的醫(yī)生受到過銳器損傷。一項研究顯示，中國護士有95%在工作期間曾發(fā)生過銳器損傷。主刀醫(yī)生第一助手發(fā)生銳器刺傷的危險最高，刷手護士和其他刷手技術人員次之（表1）。盡管不同人員發(fā)生和暴露于此種危險的幾率不同，但該危險永遠存在于手術室。,,1.2銳器損傷發(fā)生的原因 銳利器械如剪刀、刀片、縫針、鉤等在手術室便用最頻繁，在術中傳染、術后清洗，循環(huán)往復在各個環(huán)節(jié)中，容易誤傷他人或自己

3、。其中有1/3的器械在造成手術人員損傷后仍然和病人接觸。這意味著不僅存在疾病由病人傳染給醫(yī)務人員的危險，同樣也存在疾病由醫(yī)務人員傳染給病人的危險。醫(yī)務人員發(fā)生銳器損傷的常見操作和情形有：①調(diào)整針頭；②開啟安瓿；③打開針帽；④尋找物品；⑤清潔器具；⑥針刺破針帽；⑦手術中意外受傷；⑧由病人致傷；⑨由同事致傷。手術室工作的節(jié)奏快、頻繁使用銳器、工作間狹小等因素都可能造成工作人員在各項操作中發(fā)生針刺傷或銳器傷。,表1手術室中針刺傷危險的發(fā)生

4、比例,,,但是在匯報的過程中常常出現(xiàn)漏報或不報的情況。有研究表明，在一些國家常出現(xiàn)漏報情況。以既往英國的一項研究為例，有28％的醫(yī)生發(fā)生了銳器損傷后未上報。另有來自中國臺灣(stein et al,2003)和澳大利亞(de Vies and cossart，1994)研究表明，不報率分別高達85 2％和72％。漏報和不報是傳染病控制中的一個重要問題。工作人員發(fā)生銳器損傷的原因分析中，缺乏相關知識可能是目前國內(nèi)醫(yī)務人員報告率低的一個因

5、素。不報告的常見原因有：①我不知道應該上報；②我不知道如何上報；③我的運氣不至于這么差而患??；④我很忙，沒空報告；⑤病人沒有患傳染病，沒必要上報；⑥我已經(jīng)接種了 HBV疫苗；⑦該器械沒有使用過。,2.銳器損傷預防措施,2.1手套的應用(1)單層手套使用：對銳器損傷應樹立標準防護的理念是防止銳器損傷的關鍵：將每一例病人的血液、體液、排泄物等均按傳染性的物品對待，預防污染其他物品及感染醫(yī)務人員。采取的防護措施有：在進行可能接觸到病人血液、

6、體液的操作時應戴手套。有研究表明：如果一個被血液污染的針頭刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務人員接觸的向量比未戴手套時可能減少50％以上。臨床工作中外科醫(yī)生和刷手護士普遍意識到單層手套所提供的屏障仍十分薄弱，報道曾指出，胸外科醫(yī)生和刷手護士使用手套的穿破率分別達到6l％和40％，并且其中83％的破損并未被外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。,,(2)雙層手套使用：有研究推薦使用雙層手套，使用雙層手套能夠針對手套破損造成的危險提供較好的保護作用。當外層手套被刺

7、破時，內(nèi)層手套的隔離保護作用仍然存在，雙層手套使工作人員粘染病人的血液危險降低87％。雖然也有雙層手套被刺破的現(xiàn)象，但雙層手套同時被刺破則很少。此外，縫合用的實心針在穿過雙層手套后其附帶的血液量將減少95％。由于術中手套破損不易被察覺，雙層手套能夠預防醫(yī)務人員的手與病人血液的直接接觸。雙層手套臨床；應用的弊端是手的舒適性、敏感性和靈活性下降。,,2.2針頭的使用(1)注射器針頭：工作人員在使用注射器操作后習慣回套上針帽，是造成刺傷的重

8、要原因，尤其在忙碌的工作時，倉促的回套針帽，容易發(fā)生針刺傷。為避免針刺傷的發(fā)生，應要求工作人員養(yǎng)成良好的操作行為，立即并小心地處理使用過的注射器針頭。美國疾病控制中心早于1987年在全面性防護措施中就提出：禁止用雙手回套針帽，主張單手套針操作法。目前國內(nèi)已有大部分醫(yī)院執(zhí)行禁止回套針頭的保護措施，規(guī)范操作行為是降低針刺傷的重要環(huán)節(jié)之一。,,(2)手術縫針：美國外科醫(yī)生學會推薦：不要對縫針進行校正，在可能的情況下盡量使用無針系統(tǒng)，條件許可盡

9、量使用電灼或釘合器。使用合適的器械拿取縫針。在縫針使用中不可使用手拿式直縫針線，不可用手直接拿取縫針，應使用針持或鑷子。,,(3)手術鈍頭縫針：手術中采用弧形縫針進行筋膜縫合時發(fā)生的刺傷占縫針刺傷的59％。為了減少工作人員針刺傷的危險，人們提議應用鈍頭針。鈍頭針能夠顯著減少手套穿孔率。并且鈍頭針能夠避免外科醫(yī)生和手術室護士手部的針刺傷。,,2.3設立傳遞銳器的中間區(qū)域所謂“中間區(qū)域”指“被預先指定的放置銳器的區(qū)域，并且外科醫(yī)生、刷手護士

10、均能十分方便地從中拿取銳器，這樣可以減少用手直接傳遞銳器”。使用中間區(qū)域傳遞銳器，也被稱為無接觸傳遞技術。圍手術期護理學會AORN提出防范措施：“手術室成員應當在條件允許時盡量使用無接觸傳遞技術代替用手進行針或其他銳器的傳遞…”,,2.4尖銳物品的處理 (1)尖銳物品處理原則：①將所有使用過的一次性手術刀、縫針、注射器針頭等直接丟棄在利器盒里。②避免雙手回套針頭，如需重套，應使用專用的針頭移除設備或使用單手操作技巧完成。③不要徒手彎

11、曲或掰斷針頭。 (2)利器盒的要求：①材質(zhì)堅硬，不能被利器穿刺。②開口大小合適，能輕易容納利器，避免開口過大，防止濺灑。③利器盒安置在適當并容易看見的高度，安置在利器的附近。④利器盒裝滿3／4后便及時更換并移去。,,2.5針刺傷后的緊急處理 (1)戴手套者應迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。 (2)立即用健側手從近心端向遠心端擠壓，排出血液，相對減少污染的程度；同時用流動水沖洗傷口。 (3)用0．5％碘伏，2％碘酊，75％酒精對污染

12、傷口進行消毒。 (4)做進一步檢查并向相關部門匯報。 銳器損傷仍然是外科醫(yī)生和手術室護士及其他工作人員健康的一個危險因素。醫(yī)務人員必須了解這一危險因素并做好相關的防護工作。目前有許多有關該問題的信息資源如：國際銳器刺傷預防協(xié)會，國際醫(yī)務人員安全中心等可以提供相關防護知識。,,.6建立銳器損傷報告管理制度：護士一旦被刺傷，報告醫(yī)院有關部門，醫(yī)院應立即評估發(fā)生情況，使受傷者得到恰當?shù)闹委熂案櫽^察。美國職業(yè)安全衛(wèi)生署早在1991年就已

13、經(jīng)規(guī)定，醫(yī)院必須上報醫(yī)務人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況。而且采用了維吉尼亞大學教授Janine J agger等建立的“血液暴露防治通報網(wǎng)絡系統(tǒng)”制定了刺傷發(fā)生后的處理流程。以達到對職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理。目前，“血液暴露防治通報網(wǎng)絡系統(tǒng)”除在美國本土應用此刺傷通報系統(tǒng)外，結合其他國家特點進行修改后還在加拿大、澳大利亞、西班牙及英國、日本等國采用。目前在我國衛(wèi)生管理部門尚未制定相關制度，但各醫(yī)院已在逐步建立刺傷發(fā)生后的上報制度。

14、,3.手術室工作人員職業(yè)暴露后的處理,醫(yī)務人員因職業(yè)關系，接觸致病因子的頻率高于普通人群。長期以來，醫(yī)院感染控制主要是針對病人，而對醫(yī)務人員因職業(yè)暴露而感染血源性傳染疾病的情況關注甚少。我國目前人口中乙型肝炎總感染率高達60％左右，乙型肝炎病毒攜帶者已有1 3億，艾滋病的流行在我國也已經(jīng)進人快速增長期，艾滋病病人已出現(xiàn)猛增趨勢。國內(nèi)學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)務人員HBV、HCV、HGV等肝炎總感染率為33．3％，明顯高于普通人群(12．3％)

15、。醫(yī)務人員正面臨著嚴峻的職業(yè)暴露的危險，因此，手術室工作人員明確血源性傳染病職業(yè)暴露的防護與處理程序尤為重要。,,3.1醫(yī)務人員血源性傳染病職業(yè)暴露的定義 醫(yī)務人員在從事診療、護理、醫(yī)療垃圾清運等工作過程中意外被血源性傳染病感染者或攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或黏膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，還包括被這類病人抓傷、咬傷等，有可能被血源性傳染病感染的事件稱為血源性傳染病職業(yè)暴露。,3.2護士

16、感染血源性傳播疾病的職業(yè)危害,4.2.1病人血液中會有致病因子，是造成醫(yī)務人員感染血源性傳播疾病的先決條件，醫(yī)務人員經(jīng)常接觸病人的血液、體液等，職業(yè)暴露后感染的幾率較常人高。血源性致病因子對醫(yī)務人員的傳染常發(fā)生于銳器和針刺損傷皮膚黏膜或破損皮膚接觸等方式傳播，多發(fā)生于護士，其次是檢驗科人員及醫(yī)生。 3.2.2長時間從事采血、急救工作以及婦科、產(chǎn)科、血液科的操作，接觸病人血液、體液的機會大大增加，接觸血量越大，時間越長，機體獲得致病因

17、子的量越大。醫(yī)療、護理活動中一切可能接觸血液、體液的操作，包括注射、采血、輸血、手術、內(nèi)鏡、透析及病人各類標本的采集、傳遞、檢驗及廢棄處理過程均可造成職業(yè)性感染。綜合不同國家或地區(qū)的研究資料，醫(yī)務人員因針刺或損傷、接觸受污染的血，感染乙肝的危險性為2％～40％，感染丙肝的危險性為3％～10％。護理職業(yè)暴露感染HBV的危險性明顯高于HCV、HIV。,4醫(yī)務人員血源性傳染病職業(yè)暴露的防護,4.1防護重點是避免與病人或攜帶者的血液和體液直接接

18、觸。4.2加強對醫(yī)務人員防范意識的宣傳教育，樹立良好的消毒滅菌觀念。4.3醫(yī)務人員應遵守標準預防的原則，視所有病人的血液、體液及被血液和體液污染的物品為具有傳染性的物質(zhì)，在操作過程中，必須嚴格執(zhí)行正確的操作程序，并采取適當?shù)姆雷o措施。,,4.4醫(yī)務人員在接觸病人前后必須洗手，接觸任何含病原體的物質(zhì)時，應采取適當?shù)姆雷o措施： 4.4.1進行有可能接觸病人血液、體液的操作時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套立即洗手，必要時進行手消毒。

19、 4.4.2在操作過程中病人的血液、體液可能濺起時，須戴手套、防滲透的口罩、護目鏡；在操作時若其血液、體液可能發(fā)生大面積飛濺或可能污染醫(yī)務人員身體時，還必須穿防滲透隔離衣或圍裙，以提供有效的保護。 4.4.3建議工作人員暴露部位如有傷口、皮炎等應避免參與血源性傳染病如艾滋病、乙肝等感染者的護理工作，也不要接觸污染的儀器設備。,,4.4.4醫(yī)務人員在進行侵襲性操作過程中，應保證充足的光線，注意規(guī)范的操作程序，防止發(fā)生意外針刺傷事件。

20、 4.4.5污染的針頭和其他一次性銳器用后立即放入耐刺、防滲透的利器盒或進行安全處置。 4.4.6摒棄將雙手回套針帽的操作方法，如需回套，建議單手回套法。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。禁止拿著污染的銳器在工作場所走動，避免意外刺傷他人或自傷。,5.應急處理程序,5.1立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水沖洗傷口后用0．5％碘伏進行消毒，如果是黏膜損傷則用流動水和生理鹽水沖洗。 5.2當事醫(yī)

21、務人員認真填寫本單位的《醫(yī)療銳器傷登記表》，其內(nèi)容應包括：發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、具體部位和損傷的情況等，同時進行相關檢查的處理。 5.3醫(yī)務人員發(fā)生意外事件后應在24～48 h內(nèi)完成自身和接觸病人血清的HIV和HBsAg相關檢查，血清學隨訪時間為1年，同時根據(jù)情況進行相應處理。,6.HIV職業(yè)暴露防護工作指導原則,6.1 HIV職業(yè)暴露的概述HIV職業(yè)暴露指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體

22、液污染了皮膚或者黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人體引起的一種傳染病。人體感染HIV后，免疫系統(tǒng)被破壞而引發(fā)一系列機會性感染和惡性腫瘤。HIV感染是指HIV進人人體后的帶毒狀態(tài)，個體即稱為HIV感染者。AIDS有3種傳播途徑(性接觸傳播、經(jīng)血液傳播及母嬰傳播)。全國AIDS的流行經(jīng)過散發(fā)期、局部流行期

23、已轉(zhuǎn)入廣泛流行期。,,6.2針頭刺傷與HIV感染醫(yī)務人員在工作中因針刺傷接觸HIV的頻率為0·19％，其中護士占67％，內(nèi)、外科醫(yī)生占17 5％，其他人員占15 5％。針刺傷或銳器傷對護士的威脅時刻存在，健康的醫(yī)務人員血源性傳染病80％～90％是由針刺傷所致，其中護士占80％，經(jīng)常在注射或采血時或處理注射器過程中，手術中傳遞剪刀、手術刀及縫針時，收拾手術污染或器械時，皮膚黏膜受損或血液污染的機會也較多。被針頭刺傷后是否會感染H

24、IV主要取決于針頭是否被HIV污染，如果針頭已被HIV污染了，就有感染的危險。感染可能性大小與針頭的特性、刺傷的深度，針頭上有無可見血液及血液量的多少、感染源病人的感染階段以及受傷者的遺傳特性有關?？招尼橆^較實心針頭感染的可能性大；刺傷越深，針頭上污染越多，感染的可能性就越大，反之感染的可能性就??；如作為感染源的病人在被刺2個月內(nèi)因艾滋病死亡，被感染的可能性則更大。,,6.3HIV職業(yè)暴露分級艾滋病職業(yè)暴露分3級。職業(yè)暴露分級艾滋病職業(yè)

25、暴露分級。 6.3.1一級暴露：①暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。②暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量小且暴露時間短。 6.3.2二級暴露：①暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。②暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量大且暴露時問長；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或被針刺傷。 6.3.3三級暴露：①暴露源為體液、血液或

26、者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。②暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,,6.4 HIV暴露源的病毒載量分級HIV暴露源的病毒載量水平分輕度、重度和暴露源不明3種類型。6.4.1輕度類型：經(jīng)檢驗，暴露源為HIV病毒陽性，但滴度低、HIV病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者。6.4.2重度類型：經(jīng)檢驗，暴露源為HIV病毒陽性，但滴度高、HIV病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者。

27、6.4.3暴露源不明：不能確定暴露源是否為HIV病毒陽性。,,6.5 HIV職業(yè)暴露后的處理醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，通過采取一套標準的綜合性防護措施不但可以大大減少受感染的機會，更可以避免一些不必要的歧視或誤會。其措施包括：,,6.5.1自我防護：①洗手：洗手是預防HIV傳播最經(jīng)濟、方便、有效的方法。護士在接觸病人前后、接觸病人的排泄物、傷口分泌物和污染物品后都要洗手。洗手既是任何醫(yī)療、護理工作者接觸

28、病人前要做的第一件事，也是他們離開病人或隔離區(qū)要做的最后一件事。②手的消毒：手的消毒比洗手有更高、更嚴格的要求。醫(yī)護人員的手在接觸到大量高度致病性的微生物后，為了盡快消除污染到手上的細菌，以保證有關人員不受感染，或防止致病菌在病人和工作人員之間擴散，必須進行嚴格的手消毒。,,③戴手套：當護士預計到有可能接觸到病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品時，應戴手套。因為一個被血液污染的鋼針刺穿一層乳膠或聚乙烯手套，醫(yī)護人員接觸到的

29、血液比未戴手套可能接觸到的血液低50％以上，所以在處理針頭或被污染的器械時必須戴手套。在護理每位病人后要更換手套，防止護士變成傳播HIV的媒介。手套發(fā)生破裂、被針刺破或其他原因破損時應及時更換手套。操作完畢，應盡快脫去受血液或體液污染的手套。脫去手套后，即使手套表面上并無破損，也應馬上清洗雙手。④戴口罩或防護眼罩：處理血液、分泌物等有可能濺出液體時，應戴口罩和防護眼罩。這樣可以減少病人的體液、血液等傳染性物質(zhì)濺到醫(yī)務人員眼睛、口腔及鼻腔

30、黏膜上。隔離效果較好防護性口罩是一種由特殊濾紙(過氯乙烯纖維)制成的高效過濾口罩，口罩只能使用一次，濕了就無阻菌效果?？谡謶w住口鼻部，不能掛在頸上反復使用。防護眼罩盡量一次性使用，若有困難每次使用后必須嚴格消毒處理。⑤穿隔離衣：在執(zhí)行特殊手術或預料到衣服有可能被血液、體液、分泌物或排泄物污染時，應穿上隔離衣。,,6.5.2HIV病人物品處理：①病理標本的處理：標本容器應用雙層包裝并標記警示“HIV’字樣，并放入堅固防漏的密閉容器內(nèi)以防

31、濺出。②廢物的處理：污染的廢棄物品，如病人用過的一次性醫(yī)療用品及其他各種固體廢棄物，應放入雙層防水醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，密封并貼上“危險”等特殊標記，然后送到指定地點，由專人負責焚燒。沒有條件焚燒時，可以先經(jīng)過消毒后再拋棄。消毒可以用煮沸法，也可用次氯酸鈉溶液或1％過氧乙酸。排泄物、分泌物等液體廢物應倒入專用容器，然后用等量的含氯消毒劑混合均勻攪拌，作用60 min以上，排人污水池。,,3血液體液濺出的處理：對濺出的血液和體液的清除方法：戴上手

32、套，用一次性毛巾或其他吸水性能好的物品清除濺出的血液或體液，再用消毒液消毒污染的表面；對大面積的濺出，應先用一次性毛巾蓋住，然后用1%的漂白粉浸泡10min，再按上述步驟處理;如有血液濺到嘴內(nèi)，應用水反復沖洗口腔，用消毒溶液反復漱口;對濺在身上的血液，用吸水紙擦拭，再用去污劑洗滌，最后用消毒劑擦拭。④處理針頭和其他尖銳物品：對針頭、手術刀和其他尖銳物品應小心處理，避免針頭或其他銳器損傷。用過的針頭不要重新回套上針帽，不要用刀折彎或折斷針

33、頭，不要從一次性注射器上取下針頭。用過的帶有針頭的注射器手術刀或其他銳器使用后直接放在堅固的利器盒內(nèi)，轉(zhuǎn)送到處理部門。巡回護士應記錄及報告手有血液、體液接觸的情況。,6.6 HIV暴露后的應急處理程序,6.6.1立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗傷口后用0.5%碘伏進行消毒，如果是粘膜損傷則用流動水和生理鹽水沖洗。6.6.2當事醫(yī)務人員認真填寫本單位的《醫(yī)療銳器傷登記表》，其內(nèi)容應包括：發(fā)生的時間

34、、地點、經(jīng)過、具體部位和損傷的情況等，同時進行相關檢查的處理。,,6.6.3醫(yī)療機構應當根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生HIV病毒職業(yè)暴露的醫(yī)療人員實施預防用藥方案，預防用藥方案分基本用要程序和強化用藥程序。基本用藥程序為2種逆轉(zhuǎn)酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強化用藥程序是在基本用藥的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預防性用藥應當發(fā)生在HIV病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在 4h內(nèi)實