狂犬病暴露預(yù)防處置培訓(xùn)

1、衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心： 2006年10月，我部印發(fā)了《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2006〕176號(hào)），對(duì)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展狂犬病暴露后處置工作起到了積極的促進(jìn)作用。為適應(yīng)我國(guó)狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑研制技術(shù)的最新進(jìn)展，指導(dǎo)各地進(jìn)一步做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病的發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健

2、康，我部組織制定了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》，現(xiàn)予以印發(fā)。請(qǐng)各地結(jié)合工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行并切實(shí)做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的培訓(xùn)工作。本規(guī)范自印發(fā)之日起施行，《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。 二〇〇九年十二月十一日,內(nèi)容,一、狂犬病及其特性二、暴露分級(jí)和處置原則三、接種告知書的使用四、犬傷報(bào)表的填

3、寫及問題五、宣傳重點(diǎn),一、狂犬病及其特性,幾乎100％死亡只要嚴(yán)格遵守咬傷后處理原則 狂犬病完全可預(yù)防每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治療或不恰當(dāng)?shù)闹委煶啥际锌袢±^大部分還是沒有進(jìn)行有效處置的（未到醫(yī)療單位處理傷口、未接種疫苗和狂免）,狂犬病病毒的理化特性,對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病

4、毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力,狂犬病致病機(jī)理,,,,,,通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,7,兒童易受狂犬的攻擊，且頭面部咬傷居多?？袢』颊咧械湫腿郑诛L(fēng)、恐水、恐光）病癥占60％

5、40%為不典型癥狀。,8,野生動(dòng)物與家畜是狂犬病的主要傳染源。,,,n=175,狂犬病的傳染源,9,人狂犬病潛伏期,天數(shù)病例數(shù)（％）,10天——10年，一般在30——90天。,二、暴露分級(jí)和處置原則,（一）狂犬病暴露 ——是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。,（二）狂犬病暴露分級(jí),按照接觸方式和

6、暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。I級(jí)——接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔。Ⅱ級(jí)——裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷。Ⅲ級(jí)——單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染。,（三）暴露處置,狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級(jí)別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。,暴露處置原則,判定為I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置

7、。判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置。 判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。,1、傷口處理,包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿

8、性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。 消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。,注意事項(xiàng),如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗

9、生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污

10、染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,2、狂犬病疫苗接種,首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也

11、應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。,正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)

12、按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,接種反應(yīng),狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。,3、狂犬病人免疫球蛋白,被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注

13、射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個(gè)國(guó)際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。,注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位

14、位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。,4、再次暴露后處置。,(1)傷口處理：任何

15、一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。 (2)疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。,被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完

16、成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。,再次暴露后處置。,暴露前免疫,狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。,暴露前免疫,對(duì)妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過

17、敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。對(duì)一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。,犬傷門診,狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品。狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告等。,,肥皂水！傷口沖洗設(shè)施！,