tlif手術技術課件

1、Transforaminal Lumbar Interbody Fusion經椎間孔入路腰椎體間融合術,脊柱的負荷,脊柱的負荷失平衡,理念,生物力學數據和臨床經驗證實同時進行前方的支撐融合結合背側的器械操作（即3600融合）可以在手術節(jié)段產生95％～98％的融合率,T. L. I. F手術的優(yōu)勢,穩(wěn)定而確切的3600融合，無需腹側入路手術擴寬神經根管減壓只需切除單側部分關節(jié)突機械撐開，如適當的話還可重新復位避免對硬脊膜和神經

2、根等神經結構的損傷瞬間恢復節(jié)段穩(wěn)定性避免損傷具有重要生物力學意義的結構，黃韌帶、棘間韌帶防止臨近節(jié)段的失代償盡早恢復日?；顒?，如坐、開車等迅速恢復工作能力,手術適應癥,節(jié)段性不穩(wěn)（椎間盤膨出bulging disc）椎間盤突出disc hernia并發(fā)不穩(wěn)椎間盤突出protrusion并側隱窩recess狹窄節(jié)段性骨軟骨病osteochondrosis退行性滑脫 發(fā)育不良dysplastic型或溶解lytic型脊柱滑

3、脫退行性腰椎側彎畸形背部手術后綜合癥 Failed Back Surgery Syndrome椎管狹窄,手術禁忌癥,嚴重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良神經根管解剖異常神經根管嚴重的解剖學狹窄需行ALIF的無神經癥狀的單純腰痛嚴重的精神障礙蔓延到神經根管的廣泛疤痕形成,T. L. I. F手術原則,T.L.I.F. 手術技術通過打開一側的椎間孔來清除所有的椎間組織；在正確地清除椎間組織后，通過背側椎弓根固定撐開，獲得更大的

4、椎間隙空間，將植骨塊或者金屬支撐物通過擴大的椎間孔植入椎間隙達到確定的前方支撐融合效果。在植入前方的融合元件后，必須將撐開力轉換為壓縮力來獲得脊柱節(jié)段性的穩(wěn)定。 T.L.I.F. 手術入路可以避免重要解剖組織的損傷，如神經根, 硬脊膜，黃韌帶和棘間韌帶等。保留韌帶結構對重建融合節(jié)段及其相鄰節(jié)段的生物力學穩(wěn)定性具有很重要的意義。,腰椎滑脫的手術入路,全麻后腰椎后正中切口。雙側骨膜下剝離棘突旁肌肉，暴露至需融合節(jié)段的橫突水平。仔細

5、的清除需融合節(jié)段的肌肉及其骨膜。,通過圖象增強器來確定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，應用Magerl描述的方法來確定椎弓根進針點 。 在切除椎間關節(jié)之前，確定融合節(jié)段的椎弓根入路水平； 打開椎弓根，置入導針；然后，進行X線檢查，在前后位及側位來確定探針的確切位置 。 確定螺釘位于椎弓根及椎體內的位置對進一步的解剖有重要的意義。,用開口錐打開椎弓根，然后鉆孔。,用絲錐在椎弓根上開出萬向螺釘進入的螺紋 測深器測深,將 MOSS

6、 Miami萬向釘沿著絲錐開出的通道植入椎弓根。 Harms教授術中喜歡使用萬向釘是由于其獨特的釘頭調整。 植入椎弓根釘后檢查其確切的位置，去除雙側椎間關節(jié)和軟骨，以及小關節(jié)面。,應用釘頭調整器將L4、L5、S1的萬向釘排成直線，這樣釘頭的小槽可以排成一條直線，便于放入MOSS Miami棒。,將MOSS Miami棒剪成合適長度并放入釘頭內。 這一過程中，釘頭將自動調整到最佳位置。,從尾端開始，應用內鎖和外鎖將棒固定在S1和L

7、4螺釘的頂頭上。,提拉L4頭側的棒來減小部分滑脫,植入L5螺釘的內外鎖,在 S1和L4間施加撐開力，同時在L4棒的頭端施加提拉力；鎖緊L4內外鎖鞏固復位。,在S1和L5間施加撐開力，也同時保證頭側棒的提拉力。,鎖緊L5內外螺帽，取得暫時的固定，透視評估以上操作。 對側采用同樣的方法。,如圖所示切除L5的一側下關節(jié)突部分，用以準備進入椎間隙。,用磨頭鉆繼續(xù)磨薄L5一側下關節(jié)突，同時在對側施加撐開力。,如圖鑿去S1上關節(jié)突,切除上關節(jié)突

8、周圍的黃韌帶，為避免損傷神經，應在S1上關節(jié)突周圍切開，并保留側方的黃韌帶。通過感知頭側神經根和尾側椎體、椎弓根的位置和寬度來探測神經根管。,切除下位椎體的上關節(jié)面，從而打開通往L5-S1纖維環(huán)后側和后外后縱韌帶的通路。,切除了尾側椎體的上關節(jié)突的中上部分，從而完全暴露神經根管，可以發(fā)現(xiàn)神經根經過頭側椎體椎弓根，少許覆蓋椎間盤的側方。決不應該去除神經根周圍的脂肪組織，只可感知神經根的走向，在確認神經的各種結構以后進入神經根管的血管進行雙

9、極電凝，尾側椎體椎弓根區(qū)域的電凝要非常小心，因為有可能造成嚴重的出血。,將硬膜囊仔細推向對側，可暴露背側纖維環(huán)后韌帶，較多切除上位椎體的下關節(jié)面可獲得更好的暴露。切開后縱韌帶的外側和纖維環(huán)，可在椎弓根中部形成一個瓣，在瓣上縫一根線，起牽開作用，將纖維環(huán)－后縱韌帶瓣向硬膜囊方向牽開，切除椎間盤，這樣可以避免傷及硬膜。,髓核鉗咬除大部分椎間盤，刮匙去除剩余部分，另外刮匙可去除終板上的軟骨層，而不損傷骨組織。,切除臨近椎體的上下緣，因為腰椎體

10、上緣呈凹面，所以邊緣切除終板背側緣可使兩椎體的關節(jié)面變平，這對于放入椎間盤隔離物非常重要，切除椎體的背側緣可以形成一個均勻的間隙，當撐開力轉為壓縮力時，椎間盤隔離物達到合適的厚度，從而恢復正常的解剖形態(tài)結構。,將撐開鉗插入椎體終板之間進行撐開，可獲得滿意的術路暴露和足夠高的椎間隙，外側金屬桿也同時撐開，這樣可看清楚前縱韌帶和纖維環(huán)?，F(xiàn)在可將終板上的軟骨刮除，不能用鑿，因為可能損傷終板的皮質骨結構。,Harms教授認為去除對側終板前方1/

11、3或1/4部分對于骨性融合來說非常重要，這一步驟可以用角形鑿來完成，暴露椎體松質骨結構，保證迅速的骨性融合。終板的剩余部分必須完全保存，以適應將要放入的支撐鈦籠的位置，在鑿除的過程中不能損傷或鑿穿前縱韌帶，因為可能傷及血管，經驗不足的醫(yī)生可以在透視的幫助下完成這一步驟。,將髂骨放入椎間隙前部，通過保留獲取得附著在髂棘上的肌肉可減少背側的活動性，通過直的和彎的壓縮鉗將植入的松質骨壓緊，這可以確保椎間隙前1/3形成一個確切的骨組織層，同時還

12、可以確保植入的鈦籠不占據太多的前方空間。,將剪好的鈦籠放入椎間隙，因為生物力學原因，放入的位置應位于椎間隙的中間或后半部，因為籠子的尾端較銳利，因此要注意保護椎弓根部分的神經根。用籠子固定鉗放入第一個籠子，小心將其放入后壁。,用鈦籠固定器通過轉動鈦籠放入對側中線，在旋轉過程中，鈦籠可靠在自體骨上而獲得支撐，這可以防止鈦籠靠近腹側，放入第二個鈦籠，使這兩個鈦籠位于中線，達到椎體間最大的接觸面積。,檢查鈦籠的位置是否適合，用壓縮鉗進行節(jié)段間

13、壓縮，確切固定位于終板之間的鈦籠。,作必要的檢測確保位于終板之間鈦籠位置的穩(wěn)定性。醫(yī)生也要確定是否需要做椎間孔內脂肪組織重建術。Harm教授認為是需要的。醫(yī)生需要經過判定脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性來制定下一步方案，如果位置穩(wěn)定時，L4的螺釘可立即去除，如較不穩(wěn)定，可保留它至骨融合。放入Redon引流管，將肌肉縫于骨上，縫合筋膜，皮下組織，皮下引流，最后縫合皮膚。,參考文獻,1 Harms, J., et al.: True spondyloli

14、sthesis reduction and more segmental fusion in spondylolisthesis, The Textbook of Spinal Surgery 2nd Edition Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1997. 2 O'Brien, J.P. et al.: Simultaneous combined anteri

15、or and posterior fusion, A surgical solution for failed spinal surgery with a brief review of the first 150 patients, Clinical Orthopaedics, 203, 1986, pp. 191?195. 3 Steffee, A.D., Sitkowski, D.I.:

16、Posterior Lumbar interbody fusion and plates, Clinical Orthopaedics, 227, 1988, pp. 99102. 4 Magerl, F.P.: Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation, Clinical Orthopaedic