尿流改道術后的影像學表現

1、尿流改道術后的影像學表現Imaging of Urinary Diversions,,膀胱癌Bladder Cancer,,目前全球第9常見的惡性腫瘤，每年大約有333000新發(fā)病例。男性多發(fā)，男女發(fā)病比例約4:1。危險因素：吸煙，職業(yè)性化學物質接觸（染料、橡膠、皮革），腹盆部外照射治療，慢性尿路感染，長期導尿管置入，血吸蟲病史，化療。,治療Treatment,,肌層浸潤性膀胱癌（首診20-30%）和高危非肌層浸潤性膀胱癌：首選根

2、治性膀胱全切術+盆腔淋巴結清掃術+尿流改道術。男性：前列腺、精囊女性：子宮、子宮附件,尿流改道(Urinary Diversion)：尿路某一器官發(fā)生嚴重不可復病變，不能用尿路成形方法恢復從尿道排尿，而將尿路直接或間接開口于腹壁或結腸，從新的途徑將尿液排出體外。其中最常見的情況為肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱全切術。,定義Definition,,不可控性尿流改道Incontinent Diversions 1.回腸膀胱術

3、Ileal Conduit 2.乙狀結腸膀胱術Sigmoid Conduit可控性尿流改道Continent Diversions 1.可控性回結腸膀胱術Indiana Pouch 2.原位新膀胱Orthotopic Neobladder,,分類Classification,回腸膀胱術Ileal Conduit,,1950年Bricker提出了回腸膀胱術。這一手術克服了電解質失衡、尿路感染

4、等一系列缺點，使該手術一度被認為是尿流改道的最佳方法。但由于該手術缺乏控制排尿和下尿路的貯存能力，患者必須持久地使用尿袋，給患者的生活、社交帶來諸多不便。這一度認為是尿流改道的金標準手術，目前正逐漸被可控性膀胱和原位新膀胱替代。,外科解剖Surgical Anatomy,,在回腸末端距回盲瓣10-15cm處，切取15-20cm帶系膜游離腸襻，同時恢復回腸的連續(xù)性。后關閉游離腸襻的近端，將端側與輸尿管吻合，于右下腹部遠端造瘺。輸尿管內留置

5、輸尿管支架管，回腸通道內留置橡皮尿囊引流管。,影像學表現Imaging Findings,,isolated ileal segment (C) ostomy bag (arrow),術后腹盆部CTU是必要的。需要識別輸尿管回腸吻合口、排出道、皮膚造瘺口、回腸間吻合口等結構，以判斷可能的并發(fā)癥。,影像學表現Imaging Findings,,the right lower quadrant conduit (black arrows

6、)the ostomy ring (arrowhead)left ureter crosses the midline at L5 (white arrow),靜脈腎盂造影Intravenous Pyelography (IVP)雖然不如CT常用，但是仍常規(guī)用于評估尿流改道后的患者。,影像學表現Imaging Findings,,right collecting system, ureter, conduit (arrows)o

7、stomy bag (arrowhead),對于腎功能較好的患者，MRU為術后最優(yōu)檢查選擇。很好的顯示集合系統(tǒng)、輸尿管和排出道或儲尿囊。,影像學表現Imaging Findings,,catheter balloon(arrowhead)multifocal ileal conduit strictures (black arrows)subtle stricture of the distal left ureter (whit

8、e arrow),腸曲造影Loopography一種透視檢查，通過導尿管逆行注射水溶性造影劑，球囊內注射5-10ml造影劑，排出道表現為一個15-20cm管狀結構。輕微的輸尿管擴張是正常的。,并發(fā)癥Complication,圍手術期發(fā)病率為18%術后30天內發(fā)病率為22-46%遠期并發(fā)癥發(fā)病率為66%，其中40%的患者需要外科治療平均兩年時間20%患者會發(fā)生腎衰竭,,早期并發(fā)癥Early Complication,尿漏Urine

9、 leak腸漏Bowel leak 腸道功能改變Alterations in bowel function積液Fluid collections排出道壞死Conduit necrosis,,尿漏Urine leak,過去發(fā)病率為10%，隨著外科技術的發(fā)展，如今發(fā)病率大約2%，最常發(fā)生于輸尿管回腸吻合口，會導致患者輸尿管周圍纖維化，吻合口狹窄。,,ostomy(white arrow)a thick-walled collect

10、ion of fluid and gas (black arrow)metastatic soft-tissue mass involving the right iliac bone (*),excreted urine fills the collection due to ureteroileal anastomotic urine leak (L) ileal conduit (a

11、rrows),the ileal conduit (C)a large collection (arrows),腸漏Bowel leak,,腸內容物漏出是個少見并發(fā)癥，發(fā)病率為1%-5%，最常發(fā)生于回腸間吻合口。多方面因素會導致腸漏，包括：局部缺血，盆腔外照射治療，類固醇激素的使用，炎癥性腸病，遠端腸梗阻。如果未能及時發(fā)現腸漏，將會導致腹膜炎和膿腫形成，有可能導致危及生命的膿毒血癥。,a stent traversing the

12、ileal conduit and urostomy (arrow)dilated small bowel (*) caused by partial small-bowel obstructiona thick-walled collection of fluid and gas consistent with an abscess (arrowhead)the ileal-ileal anastomotic suture li

13、ne (black arrow),腸道功能改變Alterations in bowel function,,術后腸梗阻是導致腸道功能恢復延遲的最常見原因，同時是回腸膀胱術的最常見并發(fā)癥，既可以是早期并發(fā)癥，也可以是遠期并發(fā)癥。與回腸吻合口問題（水腫或狹窄）和粘連性疾病有關。術后CT能準確判斷小腸擴張是否由腸梗阻導致。,a transition point at the ileal-ileal anastomosis (arrowhe

14、ad )decompressed distal small-bowel loops (black arrows)Ileal conduit (white arrows ),,積液Fluid collections,早期常見的并發(fā)癥，包括尿性囊腫，膿腫，淋巴囊腫，血清腫，血腫。臨床癥狀類似，比如發(fā)熱、腹膜刺激征、腹痛。重要的一點是，不能把排出道誤認為液體積聚。,,排出道壞死Conduit necrosis,由于游離腸段急性缺血引起的壞

15、死是一種少見的早期并發(fā)癥，肉眼觀察下，瘺口呈暗淡的灰色或黑色。一旦發(fā)現，必須馬上外科治療。,遠期并發(fā)癥Late Complication,造口旁疝Parastomal hernia瘺口狹窄Stomal stenosis輸尿管狹窄Ureteral stricture尿石癥Urolithiasis小腸梗阻Small-bowel obstruction,,,造口旁疝Parastomal hernia,常見并發(fā)癥，發(fā)病率為5%-25%，

16、發(fā)病誘因包括患者身體狀況、肥胖、年齡。部分觸診未及的疝能在CT上探及，CT也可確定疝內容物的范圍。一旦確診需要馬上外科治療。,multiple nondilated opacified small-bowel loops in a large parastomal hernia (arrows) ileal conduit (arrowhead),,瘺口狹窄Stomal stenosis,常見并發(fā)癥，常規(guī)檢查很難檢出。首選檢查為Loo

17、pogarphy。狹窄會導致進一步的排出道梗阻，引起腎積水、腎衰竭、感染等。,,輸尿管狹窄Ureteral stricture,不常見并發(fā)癥，發(fā)病率為2%-13%。左側比右側多發(fā)，與左側輸尿管需跨過中線到達排出道而導致的角度變大有關。最常發(fā)生在輸尿管回腸吻合口。,,尿石癥Urolithiasis,常見并發(fā)癥，結石通常位于上尿路或者排出道，發(fā)病原因包括代謝因素（如代謝性酸中毒）、感染、尿滁留、結構因素。CT為首選檢查，需要從腎臟一直探查到

18、排出道瘺口。與致密的縫線等較難分辨，需要與術前影像對比觀察。,,小腸梗阻Small-bowel obstruction,如前所述，作為遠期并發(fā)癥，與回腸吻合口狹窄、疝、粘連性疾病有關。,乙狀結腸膀胱術Sigmoid Conduit,,類似于回腸膀胱術，但并發(fā)癥發(fā)生率高，以及排出道內壓力高，使得此術式不及回腸膀胱術常見。適用于回腸末端異常、炎癥性腸病、短腸綜合征、需要在左下腹造瘺以及回腸膀胱術失敗的患者。優(yōu)點是乙狀結腸管腔大、壁厚，輸尿管

19、易與其行粘膜下隧道法抗返流吻合，降低了逆行感染、腎功能損害的發(fā)生率。,外科解剖Surgical Anatomy,,切取12-15cm乙狀結腸，同時恢復乙狀結腸與直腸的連續(xù)性。后關閉游離腸襻的近端，將端側與輸尿管吻合，于左下腹部遠端造瘺。輸尿管內留置輸尿管支架管，回腸通道內留置橡皮尿囊引流管。,staple line (black arrow)sigmoid conduit (S)a left lower quadrant uros

20、tomy (white arrow),影像學表現Imaging Findings,,乙狀結腸膀胱術后影像學表現與回腸膀胱術類似，區(qū)別在于瘺口位于左下腹，以及排出道更加寬大。,sigmoid conduit (S) the stoma is not yet opacified,sigmoid conduit (S) left lower quadrant urostomy(arrowhead) the colonic haustra

21、in the conduit (arrows),早期并發(fā)癥Early Complication,與回腸膀胱術的并發(fā)癥類似，如尿漏、腸漏、積液、腸梗阻等。但是，梗阻的發(fā)生率低于回腸膀胱術。,,遠期并發(fā)癥Late Complication,輸尿管腸道吻合口狹窄發(fā)生率為12%-22%，明顯高于回腸膀胱術的4.4%-7.6%，可能與抗返流吻合有關。腎盂腎炎、腎衰竭等上尿路并發(fā)癥相對發(fā)生率較低。,,技術發(fā)展,理論上膀胱全切術后應在患者體內重建新

22、的儲尿囊以替代被切除的膀胱。新建的儲尿囊需要滿足3個條件:良好貯尿（足夠的儲尿囊容積和良好的控尿機制）充分排尿（最大限度排空儲尿囊）抗輸尿管返流（在儲尿囊內壓增加的情況下保護上尿路功能）,,可控性尿流改道Continent Diversions,,,,可控性回結腸膀胱術The Indiana Pouch,,1967年Rowland首次報告，是同類手術中最常見的代表術式。利用升結腸/盲腸制成儲尿囊，控尿功能好，不需佩帶尿袋，但需定期

23、自行導尿。Indiana儲尿囊利用黏膜下隧道法輸尿管結腸吻合抗返流，幾乎沒有腎功能損害。,外科解剖Surgical Anatomy,,切取20-25cm升結腸、盲腸以及15-18cm回腸末端，恢復回結腸的連續(xù)性?；啬c末端套疊在盲腸腔內形成乳頭瓣，或于回盲瓣處行兩排倫勃特縫合，呈疊瓦狀，長約3-4cm輸出段回腸行兩排倫勃特縫合縮窄回腸并成錐形，其近端腹壁造口。輸尿管分別吻合至儲尿囊。,staple line(arrow)the righ

24、t lower quadrant pouch (P)a catheterizable stoma (arrowhead),Indiana pouch (P) the left ureter (arrows),,影像學表現Imaging Findings,,術后腹盆部CTU是首選檢查的。需要識別儲尿囊、輸尿管結腸吻合口、皮膚造瘺口、回腸間吻合口等結構，以判斷可能的并發(fā)癥。儲尿囊在CT上表現為位于右下腹的液體積聚的結構，

25、易被誤認為膿腫，其中結腸袋會被誤認為膿腫內的分隔。,Indiana pouch(P) the left and right ureter (arrow),Indiana pouch誤診為膿腫a fluid collection initially thought to represent a right lower quadrant abscess (arrow)the ileal limb extending towar

26、d the catheterizable stoma (arrows)ventral hernia (*) in the vicinity of the catheterizable stoma,影像學表現Imaging Findings,,indiana pouch (P)bilateral ureteral stents (arrows),儲尿囊造影Pouchography同樣是一種透視檢查，通過導尿管逆行注射水溶性造影劑，儲

27、尿囊表現為擴張的球形結構。,早期并發(fā)癥Early Complication,早期并發(fā)癥包括尿漏、膿腫、儲尿囊瘺、小腸梗阻、腎盂腎炎等。如尿漏，隨著外科技術的成熟，發(fā)生率由最初的10%減少到2%，與回腸膀胱術相仿。,,遠期并發(fā)癥Late Complication,結石形成Calculus formation瘺口并發(fā)癥Stomal complications輸尿管狹窄Ureteral stricture,,結石形成Calculus

28、 formation,常見并發(fā)癥，發(fā)病率大約為10%，與尿液潴留和插管引起的慢性細菌感染有關，主要位于下尿路。,,multiple radiopaque calculi (arrowhead)Indiana pouch (P) ileal limb (arrows),瘺口并發(fā)癥Stomal complications,最常見并發(fā)癥，包括插管困難或瘺口狹窄，會導致腎積水和腎衰竭。,,moderate bilateral hydr

29、onephrosis (arrows) with mild bilateral cortical thinning,輸尿管狹窄Ureteral stricture,發(fā)病率8%，遠高于回腸膀胱術的2%，最常見的是輸尿管結腸吻合口狹窄，左側較右側多發(fā)。術后一般1年發(fā)生。良性狹窄一般繼發(fā)于局部缺血；惡性狹窄則是繼發(fā)于復發(fā)腫瘤。臨床癥狀隱蔽，影像醫(yī)生應對進展的腎盞擴張和腎積水這些征象引起注意。,,原位新膀胱Orthotopic Neobla

30、dder,,1959年Camey首先提出了將儲尿腸段與尿道吻合的可控性原位新膀胱術式。在原位進行膀胱和下尿路的重建，患者術后經尿道排尿，自然克服了皮膚造口尿流改道術的固有缺陷。且部分男性患者由于保留了勃起神經血管束而不至于影響術后的勃起功能，極大地改善了患者的生活質量，患者易于接受。,外科解剖Surgical Anatomy,,距回盲部20-25cm處取60cm長的回腸，將其做新膀胱，將雙側輸尿管吻合于新膀胱近端腸管上，輸尿管內留置輸尿

31、管支架管，關閉腸管末端。新膀胱與尿道間斷吻合。,Studer pouch,影像學表現Imaging Findings,,the neobladder (N) and the anastomosis between neobladder and native urethra(arrow),影像學表現Imaging Findings,,the neobladder (N) and the proximal portion of neobla

32、dder (arrows),影像學表現Imaging Findings,,a well-distended orthotopic neobladder (N),儲尿囊造影Pouchography術后數月原位新膀胱才能達到預期容量，故早期造影一般注入100-300ml造影劑，新膀胱內充盈缺損征象可能是粘液或血凝塊。功能良好的新膀胱造影可注入500ml造影劑。,早期并發(fā)癥Early Complication,術后90天內，發(fā)病率為22%，

33、高于其他術式。包括尿失禁，尿漏，膿腫，積液，腸梗阻等，影像表現類似于之前術式。夜間尿失禁是其最大缺點，因為在正常人膀胱充盈過程中，脊髓反射可保證外括約肌收縮增強。而膀胱全切患者，上述反射弧已被打斷，故在夜間睡眠狀態(tài)下容易產生尿失禁。,,遠期并發(fā)癥Late Complication,瘺Fistula發(fā)生率為2%，最常見的部位是新膀胱的前壁至腸間吻合口，臨床表現為尿糞合流、氣尿、反復發(fā)作的尿路感染，但也可能無癥狀。輸尿管狹窄Urete