疾病診斷的正確表述

1、疾病表述中的科學(xué)性和邏輯性,疾病表述的復(fù)雜性,不同疾病有不同的臨床表現(xiàn)，有些十分簡(jiǎn)單明確，易于表述，易于下結(jié)論，例如常見的上呼吸道感染、大葉性肺炎、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等等；,有些病人可以同時(shí)罹患數(shù)種疾病，例如病人同時(shí)患有高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、白內(nèi)障等等，這時(shí)就要同時(shí)列出第一診斷、第二診斷，甚至第三診斷。,有些疾病的表述相當(dāng)復(fù)雜，既有解剖學(xué)變化又有病理生理紊亂，既有代償功能失常又有合并癥。造成診斷排序十分混亂，

2、例如常見的慢性阻塞性肺部疾病、常常合并肺內(nèi)感染、又有肺心病、心力衰竭、Ⅱ型呼衰，診斷復(fù)雜而使診斷排序容易出錯(cuò)；； 又如高血壓病常常合并腦出血、中樞性呼衰、肺內(nèi)感染而使診斷排序容易出錯(cuò)；,一些臨床表現(xiàn)不是獨(dú)立的疾病而是一些癥狀群或者叫“綜合征”，常常因其嚴(yán)重性而誤診為獨(dú)立疾病。例如，休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、顱內(nèi)高壓 等；,一些臨床表現(xiàn)只是病理生理改變 常被誤診為獨(dú)立疾病，例如心房纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、低鈉血癥

3、、酮癥酸中毒 、三重酸堿紊亂等等。,凡在同一病人、同一時(shí)間有幾種互不關(guān)聯(lián)的疾病同時(shí)存在時(shí)，診斷應(yīng)該作出第一診斷、第二診斷…例如,病人因突然頭痛、意識(shí)障礙來(lái)就診，檢查發(fā)現(xiàn)病人血壓180/110mmHg ，Glascow評(píng)分為5分、CT見右基底節(jié)有大塊高密度影，空腹血糖檢查連續(xù)兩次分別為13.2 mmol /L，12.0mmol/L，，HbA1c 7.9%；胸片檢查發(fā)現(xiàn)右肺第二前肋間有2×1cm大小的片狀模糊陰影。,第

4、一診斷：高血壓病、腦出血第二診斷：Ⅱ型糖尿病第三診斷：Ⅲ型肺結(jié)核,凡同一病人、同一時(shí)間、患同一系統(tǒng)、互為因果的疾病時(shí)，應(yīng)該按照病理解剖、病理生理、代償功能、合并癥的順序進(jìn)行診斷。舉例如下,風(fēng)濕性心臟?。ú∫颍┒獍戟M窄（病理解剖） 心房纖顫合并左束支傳 導(dǎo)阻滯（病理生理） Ⅳ級(jí)心功能不全（代償功能）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 （合并癥）,我科臨床診斷中的常常出現(xiàn) 錯(cuò)誤表述（一）,呼吸衰竭肺內(nèi)感染MODS腦出

5、血高血壓病極高危組,原發(fā)病應(yīng)該是高血壓病及腦出血，腦出血常常繼發(fā)于高血壓病，因此高血壓病應(yīng)該是第一診斷，腦出血屬于繼發(fā)性疾病應(yīng)該是第二診斷；但是，鑒于腦出血可以作為獨(dú)立的疾病，而且在本例病人中，腦出血是危及生命的，是本次住院的主要原因，因此應(yīng)該排序在第一位，高血壓病可以排在第二位；呼吸衰竭、MODS等診斷都是病理生理學(xué)診斷。病理生理學(xué)診斷，應(yīng)該放在第一、第二診斷之后。,如下表述排序是錯(cuò)誤的,如下診斷排序是正確的,我科臨床診斷中

6、的常常出現(xiàn) 錯(cuò)誤表述（二）,呼吸衰竭肺內(nèi)感染MODS乙狀結(jié)腸癌,原發(fā)病應(yīng)該是乙狀結(jié)腸癌，因此乙狀結(jié)腸癌應(yīng)該是第一診斷，肺內(nèi)感染屬于繼發(fā)性疾病應(yīng)該是第二診斷；呼吸衰竭、MODS等診斷都是病理生理學(xué)診斷。病理生理學(xué)診斷，應(yīng)放在第一、二診斷之后。,如下表述排序是錯(cuò)誤的,如下診斷排序是正確的,我科臨床診斷中的常常出現(xiàn) 錯(cuò)誤表述（三）,MODS呼吸衰竭感染性休克彌漫性腹膜炎,彌漫性腹膜炎屬于繼發(fā)性疾病，常常

7、繼發(fā)于消化道穿孔。原發(fā)病應(yīng)該是消化道穿孔，因此消化道穿孔應(yīng)該是第一診斷，彌漫性腹膜炎應(yīng)該是第二診斷；呼吸衰竭、MODS、感染性休克等診斷是屬于繼發(fā)性疾病或病理生理學(xué)診斷。繼發(fā)性疾病或病理生理學(xué)診斷，應(yīng)該放在第一第二診斷之后,如下表述排序是錯(cuò)誤的,如下診斷排序是正確的,在疾病的診斷排序上應(yīng)分清主次,不正確的排序MODS；肺內(nèi)感染；呼吸衰竭；腦出血；高血壓病極高危組。,正確的排序腦出血；高血壓病極高危組；肺內(nèi)感染；

8、呼吸衰竭；MODS。,正確的診斷表述一,風(fēng)濕性心臟病；二尖瓣狹窄；心房纖顫合并左束支傳導(dǎo)阻滯； Ⅳ級(jí)心功能不全；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。,正確的診斷表述二,慢性阻塞性肺部疾病；肺動(dòng)脈高壓合并右心室肥厚；肺源性心臟??；Ⅳ級(jí)心功能不全；肺內(nèi)感染；Ⅱ型呼衰,正確的診斷表述三,胃、十二指腸潰瘍穿孔；彌漫性腹膜炎；膿毒敗血癥；感染性休克。,正確的診斷表述之四,急性重癥胰腺炎；容量分布性休克；ARDS；急性腎功能衰竭；

9、急性肝功能衰竭。,特別提醒,彌漫性腹膜炎、膿毒性休克等常常是繼發(fā)性疾病，應(yīng)該還有它的原發(fā)病，因此下診斷結(jié)論時(shí)應(yīng)首先列出第一診斷，然后再列出第二診斷；呼吸衰竭、MODS、急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒、高鈉血癥、低鉀血癥等等屬于綜合征或病理生理診斷，應(yīng)該放在第二個(gè)診斷之后。,病情經(jīng)過(guò)的表述格式,病人主觀感覺(jué)的變化；病人客觀體征的改變；各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及其他輔助檢查的報(bào)告，特別是危急值的報(bào)告；主管醫(yī)生對(duì)病情的認(rèn)識(shí)和分析；上級(jí)醫(yī)生