病案首頁管理與病案質量評價新規(guī)

1、病案首頁管理與病案質量評價新規(guī)釋解,李世忠,什么是病案,病案作為臨床醫(yī)學文書,是客觀真實地記錄著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等各個階段的詳細過程的原始資料,是患者住院期間醫(yī)療全過程的醫(yī)療性文件。,什么是病案首頁,是病案的縮寫；是臨床診治的原始資料濃縮,為后續(xù)治療的基本依據;是臨床科研的基本資料來源；是臨床隨訪和跟蹤治療的保證;是確保醫(yī)療統(tǒng)計數據準確,進行醫(yī)療統(tǒng)計分析,為各級管理部門制定方針、措施和計劃的重要信息。,病案首頁的作用

2、,醫(yī)院統(tǒng)計：病案首頁是醫(yī)院住院工作、疾病分類等統(tǒng)計報表的原始資料 , 病案首頁填寫的正確與否、完整與否、真實與否會直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計報表的質量；醫(yī)療管理：病案首頁是醫(yī)療質量的評估反饋；科研隨訪、病人滿意度調查、流行病學調查等多項工作提供信息支持；健康檔案資源的重要采取來源。,病案首頁質量對醫(yī)院發(fā)展的影響,通過收集、整理、加工、錄入病案中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計報表，通過統(tǒng)計分析、綜合評價醫(yī)院各項工作數量、質量，是醫(yī)院制定工作計

3、劃、發(fā)展規(guī)劃重要依據。病案首頁質量水平的高低直接反映醫(yī)院的總體醫(yī)療水平 ,關系到醫(yī)院生存與發(fā)展。,衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）,進一步提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平；加強醫(yī)療質量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎；在2001年住院病案首頁基礎上進行修訂；2012年1月1日開始施行。,湖南首頁

4、新增內容,病例分型,病例分型是指患者入院時，由醫(yī)師根據患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型，從而便于對患者病情評估、診療護理計劃制訂與醫(yī)療質量控制。病例分型的作用：1、提高醫(yī)療護理的及時性。2、增強醫(yī)護質量控制與評價的可比性。3、為病例（案）質量評價、分析提供類別范疇。,病例分型的標準,A型（單純普通病例）：指常見病、多發(fā)病，病情單純、穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者），需要“一般處理”的患者

5、。B型（單純急癥病例 ）：指病情單純、診斷較明確的急診病人，需要“緊急處理”的患者。C型（復雜疑難病例 ）：指病情復雜，少見病，或有多種伴發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情較重，診斷治療上均存在很大的難度，預后差，需要“慎重處理”的患者。D型（復雜危重病例 ）：指病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、消化、神經等系統(tǒng)一個或多個重要器官的功能衰竭，需要“積極搶救”的患者。,病例分型的確定及變更,住院醫(yī)師依據患者入院時的診斷和病情為依據；分

6、型記錄在患者的首次病程記錄中；變更的情形： 1、入院時已潛伏而未能表現或無法在入院時判定，可由上級醫(yī)師在第一次查房后修改病歷時予以變更； 2、入院后患者病情發(fā)生變化或發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥的情形，不能作為修改分型的原因； 3、不能將治療后的結果反推入院時的病情，并作為修改分型的原因。,病例分型與質量判斷,重癥監(jiān)護（intensive care),是指對收治的各類危重病患者，運用各種先進的醫(yī)療技術，現代化的監(jiān)護和搶救設備

7、，對其實集中的加強治療和護理，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質量。監(jiān)護中心（ICU）是一種特殊病房。其突出特點是配備先進監(jiān)護儀器和加強集中醫(yī)療護理。ICU收治的患者病情危重，除特殊監(jiān)護外，都需要起碼的心率、心電及呼吸的監(jiān)測，特殊監(jiān)護因病情而異。,重癥監(jiān)護收治患者范圍,（一）急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到恢復的患者?！。ǘ┐嬖诟鞣N高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監(jiān)護

8、和有效治療可能減少死亡風險的患者?！。ㄈ┰诼云鞴倩蛘呦到y(tǒng)功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 （四）其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者?！÷韵男约膊〖澳[瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。 下列病理狀態(tài)的患者應當轉出重癥醫(yī)學科：?。ㄒ唬┘毙云鞴倩蛳到y(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步

9、診斷治療；?。ǘ┎∏檗D入慢性狀態(tài)；?。ㄈ┎∪瞬荒軓睦^續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。,單病種管理的起源,起源于上世紀80年代初。1976年美國耶魯大學衛(wèi)生保健中心提出疾病診斷相關分類法，作為住院病人醫(yī)療費用償付的標準體系，旨在將醫(yī)療費用管理變成為醫(yī)療質量管理的核心內容。這是單病種管理理念的雛形。 為了提高質量指標在臨床上的應用性，國際上采用了按單位（如急診、ICU）、按手術（如髖/膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路術）、按病種（如急性心肌梗死、

10、心力衰竭）和按重點范圍（如病人安全目標）等方面的新分類。從2004年開始，美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JACHO）開發(fā)臨床/醫(yī)療質量核心指標評價系統(tǒng)，建立醫(yī)院可以橫向比較的內涵質量的軟指標，涉及的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髖關節(jié)置換術、冠狀動脈搭橋術等。標準化的程序和評價方法經循證醫(yī)學證明與提高醫(yī)療質量有關。2006年的總結報告證明，單病種管理的有關指標促使醫(yī)院服務質量提高了11個百分點。,我國單病種管理,2000年，中國

11、醫(yī)院協(xié)會受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對北京地區(qū)部分三級甲等醫(yī)院進行定期評價。評價指標從傳統(tǒng)的床位使用率、平均住院日、治愈好轉率等指標，向切口愈合率等結果質量指標的轉變。2007年，推出4個病種——急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，兩項手術——髖/膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術，制定了以過程質量管理為主的試行評價標準。2008年，衛(wèi)生部正式印發(fā)6項單病種的質量控制指標，并確立了試點醫(yī)院，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制

12、，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務水平。2010年，衛(wèi)生部制定了《第二批單病種質量控制指標》，包括圍手術期預防感染和肺炎(兒童、住院)質量控制指標。2012年， 衛(wèi)生部制定了《第三批單病種質量控制指標》，包括剖宮產、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡骸中g期預防深靜脈血栓質量控制指標。,臨床路徑管理,,,實施臨床路徑管理,總結經驗發(fā)現不足,持續(xù)改進,質量評估,臨

13、床路徑管理的重要意義,（一）是醫(yī)院實現現代化管理的重要體現。（二）是持續(xù)改進醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全的重要舉措。（三）為支付制度改革奠定了基礎。（四）是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑。（五）引導醫(yī)院做到“三個轉變”、“三個提高”。,2009年衛(wèi)生部制定下發(fā)112個病種的臨床路徑,2010年衛(wèi)生部制定下發(fā)110個病種臨床路徑,2011年衛(wèi)生部制定下發(fā)109個病種的臨床路徑,衛(wèi)生部制定下發(fā)的臨床路徑（22個專業(yè)331個病種）,臨

14、床路徑管理成效,臨床路徑管理在醫(yī)療質量與安全所起的作用,實施臨床路徑管理的病種，病種死亡率、醫(yī)院感染率等指標均呈現下降趨勢。,2009年-2011年，醫(yī)療安全指標統(tǒng)計,臨床路徑管理在醫(yī)療費用控制的作用,臨床路徑管理患者，次均總費用、日均總費用呈現下降趨勢。,2009年-2011年，臨床路徑患者次均、日均總費用情況統(tǒng)計,臨床路徑管理在規(guī)范臨床用藥的作用,對入組臨床路徑管理病例數排前10位的病種在未考慮物價上漲因素前提下，日均總藥費降低或

15、基本持平,（一）質量管理與控制。效率指標：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平。抗菌藥物合理使用指標：比例下降，一類切口圍手術期用藥趨于合理。,臨床路徑管理目標,（二）衛(wèi)生經濟學指標。單病種總費用監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用較前

16、下降或持平。重點科室醫(yī)療費用監(jiān)控。對心血管、神經血管內科、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材在總費用中的比例較前下降。,（一）要與付費方式改革相銜接。發(fā)現的問題：“按醫(yī)療服務項目付費”后付制支付方式難以有效引導醫(yī)療機構按照臨床路徑的要求提供診療服務，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費用。解決的思路：盡快實施按人頭付費、按床日付費、單病種付費、總額預付制、DRGs等付費方式改革，以臨床路徑為基礎，合理確定單

17、病種費用，促使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動實施臨床路徑，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用。,臨床路徑管理中存在的問題,（二）醫(yī)院和科室績效考核機制需要轉變。發(fā)現的問題：部分醫(yī)院仍然以科室收入作為重要的考核指標，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。解決的思路：引導醫(yī)療機構逐步轉變觀念，建立以“質量、安全、服務”為核心的綜合績效考核制度。,（三）醫(yī)院信息化建設亟待加強。發(fā)現的問題：部分醫(yī)院現有的信息系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)務

18、人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫(yī)務人員工作量，影響臨床路徑的推行。解決的思路：結合電子病歷工作，進一步加強醫(yī)院信息化建設，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設相結合，用信息化手段進一步提高臨床路徑管理的效率。,（四）醫(yī)務人員觀念需要進一步轉變。發(fā)現的問題：部分醫(yī)務人員對臨床路徑工作認識不足，積極性不高，參與意識不強，持觀望態(tài)度。執(zhí)行過程中，照搬照套，沒有結合本院醫(yī)療實際細化臨床路徑流于形式，應付檢查解決的思路

19、建立綜合績效評估和激勵機制，例如通過付費方式改革，促使醫(yī)務人員從被動實施臨床路徑到主動實施臨床路徑。,推進臨床路徑管理工作的要求（1）臨床路徑覆蓋范圍。1.三級綜合醫(yī)院至少開展25個病種臨床路徑管理。2.二級綜合醫(yī)院醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。3.三級?？漆t(yī)院醫(yī)院至少開展15個病種臨床路徑管理（2）臨床路徑入組比例。對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%

20、。,（3）支持付費方式改革。積極配合物價和醫(yī)療服務付費管理部門（醫(yī)保、新農合），實施付費方式改革，合理測算醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費用。（4）加強臨床路徑信息化管理。加強醫(yī)院信息化建設，探索建立臨床路徑信息化管理模式，充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢，為臨床路徑順利實施創(chuàng)造條件。,DRGs(Diagnosis Related Groups),（疾?。┰\斷相關分類：是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥

21、與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。 DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。其指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。,DRGs的作用,第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一

22、方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二、DRGs分類的基礎是病人的診斷。在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎,抗菌藥物臨床應用管理,2012年2月13日經衛(wèi)生部部務會審議通過 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 （衛(wèi)生部令 84號）；醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制 ；接受抗菌藥物治

23、療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。,細菌耐藥與相應措施,（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。,腫瘤分期,腫瘤分

24、期和分級是對惡性腫瘤而言的，對惡性腫瘤的治療和預后有重要意義。國際通用的是TNM分期法，T：腫瘤大小及局部浸潤范圍，N：淋巴結受累情況，M：遠處轉移。Tis 原位無浸潤(局限于上皮內)；T1 原發(fā)部位較??；T2 原發(fā)部位較大；T3 更大和或浸潤超過了原發(fā)器官的邊緣； T4 非常大和(或)浸潤到鄰近器官。N0 沒有淋巴結轉移；N1 局限性淋巴結轉移；N2 廣泛的淋巴結轉移；N3 更多遠處淋巴結轉移。M0 無遠處轉移(血道轉移)；M1 遠

25、處轉移(血道轉移）,新生兒Apgar評分,是一種很早就被國際公認的評價新生兒身體狀態(tài)的一種方法，評分是在嬰兒出生后由醫(yī)護人員在產房內立即對其進行身體檢查得出的，主要依據皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射（主要是評估新生兒對外界刺激的反應能力）五項體征的檢查結果。醫(yī)護人員對五項分別打分，每項滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表示正常，如果評分低于7分，醫(yī)護人員會根據情況進行處理，4-7分為輕度窒息，0-3分表示重度窒息

26、。,湖南省住院病例（案）醫(yī)療質量評定增補標準（2012年）（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2012〕36號）,衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號）《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,抗菌藥物臨床應用,（一）重度缺陷1、已明確為單純

27、病毒感染者使用抗菌藥物。2、Ⅰ類切口手術無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據使用抗菌藥物。3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產生藥物中毒、臟器功能損害等嚴重不良反應。4、預防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。5、使用特殊使用級抗菌藥物未經專業(yè)技術會診，或由不具備相應處方權的醫(yī)師開具使用。6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級

28、使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后未詳細記錄用藥指征。7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細記錄用藥指征。8、外科圍手術期預防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。,（二）中度缺陷1、使用、調整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。2、治療性應用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標本進行病原學檢查和藥敏試驗。3、抗菌藥物使用期間，根據藥物發(fā)生效應周期，未顯現明顯療效，應根據已有藥

29、敏試驗結果調整治療方案，而未對抗菌藥物進行調整。4、介入診斷操作無感染高危因素預防使用抗菌藥物。5、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，或延長使用時間未詳細記錄用藥理由；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間未控制在手術操作前30分鐘至2小時。6、未按國家藥典或藥物使用說明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。,（三）輕度缺陷1、使用抗菌藥物治療時，未及時對療效和不良反應進行觀察和記錄。2、使用抗菌藥物治療時，未及時

30、對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行分析和記錄。,臨床路徑管理,（一）重度缺陷1、醫(yī)院申報并經省級衛(wèi)生行政部門確認實施臨床路徑管理的病種，符合入徑標準而未實施入徑管理。2、臨床路徑實施過程中未嚴格按照路徑確定的診療流程和時限要求步驟執(zhí)行和記錄，又未進行說明。3、實施臨床路徑管理過程中，對病情變化須調整診療路徑，因未及時發(fā)現或報告上級醫(yī)師未給予及時指導，造成調整不及時而影響診療。,（二）中度缺陷1、實施路徑管理的病例，無明確理由說明，而

31、缺漏路徑要求項目。2、實施路徑管理病例，因醫(yī)院管理方面的原因（手術安排、輔助檢查、會診等）等，導致非正當理由出徑。3、實施路徑管理病例，未經實施小組討論擅自退出。 4、實施路徑管理病例因負變異退出路徑管理，實施小組未對導致變異因素進行分析討論。5、路徑管理記錄不及時，或填寫不規(guī)范，或對路徑管理中出現的變異情況無原因分析記錄。,（三）輕度缺陷1、實施路徑管理病例的記錄表單項目填寫有遺漏。2、實施路徑管理病例資料歸檔不及時,住院

32、電子病歷質量,（一）重度缺陷1、電子病歷錄入有不真實、不準確、不客觀、不及時、不完整的，影響患者的診斷與治療，造成嚴重后果或一定社會影響。2、電子病歷錄入記錄文檔有丟失，或不完整，影響對病情的判斷、分析或可靠性，手術記錄、重要會診記錄、重要檢查記錄在未經主刀或上級醫(yī)師審查就提交保存，造成嚴重后果。3、電子病歷記錄內容中出現復制其他患者病歷信息。,（二）中度缺陷1、病歷內容有補充、修改時，沒有保存修改痕跡、標記準確的修改時間和修改

33、人信息。2、介入內置耗材標簽、輸血袋條形碼未按規(guī)定記錄。3、各種知情同意書等涉及到需要患者或患者家屬簽署意見的文檔資料沒有按規(guī)定保存或記錄。4、患者診療活動過程中產生的非文字資料（電子計算機X射線斷層掃描技術、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖、病理診斷圖像）不能隨時調閱，或調閱內容不完整。5、同一患者的電子病歷信息復制沒有校對，出現邏輯性錯誤。,（三）輕度缺陷系統(tǒng)提醒病歷記錄或診療行為存在疏漏，但醫(yī)師沒有及時修正、補充。,謝