全膝關節(jié)置換術后康復與護理殷曉陽

1、KAT-人工膝關節(jié)置換術康復護理,關節(jié)骨科 殷曉陽,,,膝關節(jié)的解剖,膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。,膝關節(jié)解剖,膝關節(jié)：最大兩個關節(jié)組成髕股關節(jié)脛股關節(jié),髕股關節(jié),脛股關節(jié),膝關節(jié)的解剖,膝關節(jié)：最復雜前、后交叉韌帶內(nèi)、外側(cè)半月板脛、腓側(cè)韌帶橫韌帶,前、后交叉韌帶,ACL/PCL的作用,ACL防止脛骨過度前移PCL

2、防止脛骨過度后移,內(nèi)、外側(cè)半月板,半月板的作用,潤滑作用適合關節(jié)面吸收震蕩穩(wěn)定膝關節(jié),脛、腓側(cè)韌帶,脛、腓側(cè)韌帶,MCL防止脛骨過度外翻LCL防止脛骨多度內(nèi)翻,作用膝關節(jié)肌肉解剖,前群——股四頭肌是人體最大的肌肉起點：骨直肌—髂前下棘骨中肌—股骨體前面骨內(nèi)側(cè)肌—股骨粗線內(nèi)側(cè)唇骨外側(cè)肌—股骨粗線外側(cè)唇止點：脛骨粗隆作用：屈髖、伸膝,作用膝關節(jié)肌肉解剖,后群：股二頭肌起點：長頭—坐骨結節(jié)短頭—股骨粗線外

3、側(cè)唇上半部止點：腓骨頭功能：屈膝,膝關節(jié)周圍的肌肉,闊筋膜張肌鵝足半腱肌骨薄肌縫降肌,膝關節(jié)的生物力學-1,膝關節(jié)的負荷靜態(tài)的受力（雙足著地）—0.43倍單足—2倍行走—3.02倍上樓則達—4.25倍冠狀位一足站立的重心膝關節(jié)內(nèi)側(cè),膝關節(jié)的生物力學-2,動態(tài)多軸心—“J”多面運動,脛骨關節(jié)活動范圍,,膝關節(jié)主要作屈 伸運動，在半屈位時還可作輕度的旋內(nèi)和旋外運動。,,,,,,,屈膝過程中，轉(zhuǎn)動軸心在改變,膝關

4、節(jié)的生物力學-3,脛股關節(jié)的生物力學髕股關節(jié)的生物力學,膝關節(jié)的力學穩(wěn)定,正常：骨性結構、半月板、韌帶等置換后：缺如：半月板、韌帶、滑囊等,膝關節(jié)置換？,將已經(jīng)損壞的膝關節(jié)的致痛部分用設計好的人工關節(jié)組件取代，就稱之為膝關節(jié)置換，此關節(jié)的代用品稱之為假體。,膝關節(jié)置換術已成為臨床上解決膝關節(jié)病變的常見手術，主要用于嚴重膝關節(jié)疼痛、活動受限，伴有或不伴有明顯畸形，經(jīng)過保守治療無效，或效果不明顯。僅僅將構成膝關節(jié)的關節(jié)面更換，構

5、成膝關節(jié)的大部分骨質(zhì)和關節(jié)周圍的韌帶必須正常，主要是解決膝關節(jié)的關節(jié)面的破壞。因為人工膝關節(jié)有個壽命問題,,,人工膝關節(jié)的構造,,手術過程,膝關節(jié)置換入路--前正中入路 將髕骨向外翻以顯露整個膝關節(jié),手術過程,清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關節(jié)畸形,手術過程,股骨截骨,骨水泥,安裝假體,術后,手術,特定的假體安裝系統(tǒng)膝關節(jié)前切口,手術,手術,人工關節(jié),非水泥,人工關節(jié),水泥,手術適應癥,手術適應癥,A.屈曲攣縮

6、畸形,手術適應癥,B.膝內(nèi)翻畸形,手術適應癥,C.膝外翻畸形,手術適應癥,D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形,手術適應癥,E.屈曲攣縮外翻畸形,手術適應癥,類風濕性關節(jié)炎（RA）,手術適應癥,強直性脊柱炎（AS）,手術適應癥,創(chuàng)傷性關節(jié)炎,手術適應癥,膝關節(jié)結核強直后,手術適應癥,骨腫瘤切除術后,禁忌癥,,,TKA的禁忌癥,感染膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓膝關節(jié)長時間骨融合者,,,肥胖、骨質(zhì)疏松患者關節(jié)不穩(wěn)、嚴重的肌力減退嚴重的屈曲攣縮畸形（>6

7、0）手術耐受性差、精神不正常者,TKA的目的,緩解膝關節(jié)疼痛糾正膝關節(jié)畸形改善膝關節(jié)功能,全膝關節(jié)置換術后的護理,,,?一般護理?護理要點?并發(fā)癥的護理?功能鍛煉,術后護理,（一） 一般護理： （1）臥位 術后6小時去枕平臥 膝下禁墊軟枕以防關節(jié)痙攣,,,（2）嚴密觀察生命體征及引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆（3）嚴密監(jiān)測肢體溫度、感覺、顏色、是否腫脹給予患肢抬高15-30，保持膝關節(jié)

8、近伸直位，以促進血液回流減輕腫脹。 (4）疼痛護理：觀察并評估術后患者的疼痛程度，并適當給予止痛藥物.,,(3)做好管道護理和預防褥瘡。（4）防止呼吸道感染。（5）心理護理。,護理要點,切口處的護理引流管護理末梢血運的觀察疼痛的護理,,術后并發(fā)癥防治,人工膝關節(jié)置換術是人體矯形外科中較大的重建手術。術后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術效果。因此，術后重點應是如何預防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。,常 見 并

9、 發(fā) 癥,術后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他,術 后 感 染,術后感染是術后最嚴重的并發(fā)癥，后果是災難性的，一旦發(fā)生，常導致手術徹底失敗。,感染主要包括傷口及關節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發(fā)熱。因此，要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發(fā)生在術后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。,預防感

10、染的方法,1、尿管的護理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理， 鼓勵患者多飲水。,,2、為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。,,3、壓瘡的預防，由于老年人血液循環(huán)差，手術后臥床，活動少，機體反應低下，極易發(fā)生壓瘡，應做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海

11、綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。,血 腫,血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機會,多出現(xiàn)在老年病人和術后48-72h內(nèi)，關節(jié)活動較多的病人,血腫的治療,較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結扎,出 血,人工膝關節(jié)置換術中出血量400ml-2000ml左右。,預防及治療,術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應用情況

12、 。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術后1-2h內(nèi)應在200-400ml以內(nèi)，如術后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。,疼 痛,疼痛是術后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術后膝關節(jié)功能的正?；謴?，必須予以有效的解決。,預防及治療,評估疼痛的性質(zhì)。術后鎮(zhèn)痛的應用。對于術后1-2d內(nèi)疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應用病人自控鎮(zhèn)

13、痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵,下肢靜脈血栓形成,深層靜脈血栓（DVT）是術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險。,臨床表現(xiàn)及觀察,下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時腓腸肌不適或疼痛）壓痛,下肢靜脈血栓形成的預防,術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應用

14、靜脈泵：能使術后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關節(jié)、膝關節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術中不用止血帶,,護理措施（1）加強床旁宣教，向患者及家屬講解該疾病相關知識， 術后注意事項。（2）告知患者術后早期加強患肢功能鍛煉的重要性，爭取患者及家屬的配合。以避免廢用綜合征發(fā)生。（3）術后早期并發(fā)癥的觀察及預防： a DVT和肺栓塞：術后早期

15、活動及預防性用藥，加強巡視，觀察患肢有無腫脹、血運情況。,,b 感染：觀察病人體溫變化情況，加強巡視觀察傷口敷料滲血情況，負壓引流是否通暢，及時更換敷料，預防性應用抗生素。 C 假體松動：加強健康教育，告知病人術后兩月避免坐矮椅，肥胖者勸其減肥，避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關節(jié)假體承受過度應力。d 骨折：術后可發(fā)生脛骨干、股骨干骨折，摔倒等外傷是引發(fā)骨折的原因，因此要預防骨質(zhì)疏松、防止發(fā)生墜床、滑到等意外。,?康復訓練

16、,康復鍛煉,被動為主 主動為輔　 持續(xù)CPM理療,主動訓練,踝泵動作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關節(jié)伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次。,,主動訓練,足跟滑移屈膝練習：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止。,,主動訓練,伸膝抬高練習：下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復此動作，直到大

17、腿感到疲勞為止。也可以在坐位時做直腿高舉練習，通過收縮大腿肌肉，使膝關節(jié)伸直并保持5～10秒,,主動訓練,坐位輔助屈膝練習：下地后開始, 坐在床旁或椅上，慢慢將膝關節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止,,被動訓練,壓腿練習:術后第2天病人可坐起練習按壓膝關節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸

18、直，每次要維持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。,被動訓練,術后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，根據(jù)傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90°。,后期康復,□術后第2周，重點加強患肢不負重狀態(tài)下的主動運動，改變關節(jié)主動活動的范圍。可由他人攙扶下站立，重心放在健側(cè)10s，再將重心放在患側(cè)10s。步行訓練在站立訓練基礎上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左

19、右。,,□術后第3周，繼續(xù)行主動直腿抬高，鞏固訓練效果，恢復負重能力，可下地行走，進行身體平衡訓練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。出院時教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關節(jié)疼痛的前提下發(fā)展肌力。,假體的保護,① 不可蹲跪及過度扭曲膝關節(jié) ② 避免劇烈運動③ 選擇比較適合的運動，如步行等。④ 有需要時（如長途步行等），應使用助行器，減少受傷機會。⑤ 避免負荷過重，加速關節(jié)軟骨磨損，應注意控制體重和負托

20、重件。,康復訓練的原則和禁忌癥,（1）原則：個體差異原則：根據(jù)自身情況進行訓練。全面訓練原則：兼顧身體其他部位。循序漸進原則：不畏難、不冒進。（2） 訓練活動度要把握以下幾點：不要進行劇烈的競賽性體育活動，如爬山、快跑等。所有練習以不過度疲勞為度。既不能害怕疼痛，也不要暴力運動。任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲，均應立即停止練習，并及時告知我們并來醫(yī)院拍片檢查。,康復禁忌,高熱，體溫大于38°以上時。當安靜時心率大

21、于100次/分鐘。當血壓明顯增高或降低時。合并心肺肝腎腦等重要器官功能障礙時，或從內(nèi)科治療角度要求安靜休息時。膝關節(jié)部位禁止做任何理療、按摩等，防止加重局部損傷。身體任何部位發(fā)生感染。,出院指導,傷口護理：1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應及時到醫(yī)院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術后3個月內(nèi)，膝關節(jié)輕微發(fā)熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干爽。4.不要在傷口上涂抹藥膏

22、或藥水。5.避免穿緊身褲，減少摩擦。,預防關節(jié)感染如果身體受到感染，則細菌有機會隨血液流進人工關節(jié)內(nèi)，導致關節(jié)發(fā)炎。為了預防關節(jié)感染，須注意以下事項：1.注意預防和治療身體疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、膿腫等。2.保持牙齒健康，如脫牙或補牙應通知醫(yī)生，給予預防性使用抗生素。3.保持均衡營養(yǎng),出院指導,出院后注意事項,1.保持適量步行運動2.避免扭轉(zhuǎn)膝關節(jié)。3.如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿或疼痛增加，請到醫(yī)院檢查。4.如身體過胖，

23、必需減肥，可減少膝關節(jié)的勞損。5.定時到醫(yī)院復診6.以后如身體患上其他疾病或遇到創(chuàng)傷，必須告訴醫(yī)生您曾接受全膝關節(jié)置換術。醫(yī)生會給您服預防性抗生素，以減低膝關節(jié)受到病菌感染的機會,,教會患者及家屬訓練方法，同時配合全身關節(jié)的運動，如散步、上下樓等。這樣，不僅使膝關節(jié)得到鍛煉，同樣可使全身得到鍛煉，增強體質(zhì)，訓練中避免劇烈運動，不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運動，防止關節(jié)損傷。保證營養(yǎng)攝取，預防關節(jié)感染如果身體受到感染，則細菌有機會隨血液流進入人工

24、關節(jié)內(nèi)，導致關節(jié)發(fā)炎。按時復查術后1月、3月、6月、1—2年，不適隨診。,,生活起居指導  行走時患者應每天增加行走的次數(shù)，其次才是逐漸增加行走的距離。行走時患者應使用拐杖或習步架來保護膝關節(jié)，并應注意以小步走動來轉(zhuǎn)身，避免扭轉(zhuǎn)膝關節(jié)。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子，這有利于患者站起或坐下，不要坐在低軟的沙發(fā)或躺椅上。在家洗浴時，避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關節(jié)遠期感染。,膝關節(jié)置換術進展,全膝關節(jié)

25、置換術是20世紀骨科發(fā)展史上的里程碑。美國總?cè)丝诩s3.億，每年實施的全膝關節(jié)置換術達20萬例，我國人口13億，每年不到2萬例。究其原因，除了經(jīng)濟條件的差距，主要是科普知識的差距。,膝關節(jié)置換術進展,對于膝關節(jié)外科醫(yī)生而言，微創(chuàng)和導航是21世紀中兩種很有吸引力的理念和手術技術。微創(chuàng)的優(yōu)點顯而易見——手術創(chuàng)傷小、出血少、患者住院時間短和術后康復快。但需要更長的學習曲線以掌握技巧。由于術中視野有限，所以如何使假體植入準確的位置和完整去除多余骨