癌痛患者的全程管理

1、癌痛患者的全程管理,腫瘤科 王華,全球癌癥流行病學趨勢,2012全球年新發(fā)病例1400萬 預測未來20年全球新增病例2200萬 發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家 中國新增病例數(shù)及死亡數(shù)居世界首位 中國新發(fā)病例數(shù)占全球1/5，死亡病例 數(shù)占全球近1/4,WHO在2014年《全球癌癥報告》中提出,專家預計：隨著經(jīng)濟水平提高、生活方式改變 未來全球?qū)⒚媾R著癌癥爆發(fā),影響癌癥患者生活質(zhì)量常見問題,,,QOL,,,,,,,,,,,社會隔

2、離感,疼痛,,,免疫與感染,,,性功能障礙,,,心理痛苦,,,睡眠障礙,,,疲乏,,護理人在行動 重視癌痛的評估，在合理應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的同時，加強患者的健康教育，定期隨訪 關(guān)注疼痛，讓疼痛評估成為每一名護士的工作習慣,內(nèi)容,,,癌痛患者全程管理的意義,腫瘤患者的生理需求TOP5,,,,,,呼吸困難,便秘,惡心嘔吐,失眠,疼痛,,癌痛患者全程管理的意義,規(guī)范化的疼痛管理提高腫瘤患者生存質(zhì)量 降低醫(yī)療風險 提高醫(yī)療服務滿意度

3、,,,癌痛患者全程管理流程,癌痛評估制度 醫(yī)護人員癌痛管理培訓制度 鎮(zhèn)痛治療知情同意制度 癌痛患者宣教制度,癌痛質(zhì)控制度 出院隨訪制度 麻醉藥管理制度,完善制度,癌痛患者全程管理的流程,,入 院 時疼痛的初始評估、疼痛知識宣教,癌痛患者全程管理流程,,癌痛患者全程管理的流程--入院時 疼痛篩查,癌痛管理原則: 1.越來越多有關(guān)腫瘤的的證據(jù)證明生存情況不癥狀控制情況相關(guān)，并丏疼痛管理有劣于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是腫瘤治療中的

4、重要部分; 2.所有的患者,每次隨訪時都必須進行疼痛篩查(See PAIN-2); 3.疼痛控制的目的是提高舒適度和功能 4.患者如果出現(xiàn)疼痛，就必須進行疼痛綜合評估(See PAIN-C); 5.由于大部分患者合并有多重的病理生理發(fā)病機制,因此他們需要進行綜合的疼痛管理; 6.鎮(zhèn)痛治療方案的確定需要結(jié)合考慮患者癥狀(多重戒系列癥狀),以及癌癥治療本身復雜的藥物治療方案; 7.疼痛強度必須量化，疼痛的性質(zhì)必須由患者進行特征描

5、述; 8.固定明確的隨訪間隔對患者進行疼痛強度再評估,以確保選擇的鎮(zhèn)痛方案有最大的臨床獲益和最小的副作用; 9.持續(xù)性癌痛通常需要觃則的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥和處理爆發(fā)痛的額外鎮(zhèn)痛藥 10.可能需要多學科團隊 11.必須提供心理支持(See PAIN-H); 12.具體的教育材料必須提供給患者和患者家屬(See PAIN-I); 13.考慮到疼痛對患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解決這些問題時,需要尊重文化差異; 14.優(yōu)化綜合干

6、預（見Pain-J）,首次明確癌痛管理原則2012NCCN新增2013NCCN修改,,,,,,,疼痛篩查,疼痛評估,患者教育,,入院時,入 院 時 -- 初始評估,疼痛的一般情況 鎮(zhèn)痛治療史 患者對疼痛的認知 患者對鎮(zhèn)痛治療的認知和態(tài)度 社會支持系統(tǒng)情況,既往抗腫瘤治療史 患者及家屬對鎮(zhèn)痛治療的預期目標 詳細的體格檢查 必要的實驗室和影像學診斷,,護士,醫(yī)生,入 院 時--評估工具,主觀疼痛評估 數(shù)字評分法（

7、NRS） 視覺模擬評分法（VAS） 文字描述評定法（VDS） 面部表情法（FES),客觀疼痛評估,入 院 時--評估工具,入 院 時--評估工具,,,,無,重 持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥,中 持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥,輕 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾,入 院 時—患者教育,改變對疼痛的認知和態(tài)度，正確認知疼痛 主動報告疼痛 介紹疼痛治療方法及預期效果 正確自我評估,

8、,住 院 中動態(tài)評估、落實鎮(zhèn)痛治療及護理、規(guī)范管理鎮(zhèn)痛藥物,癌痛患者全程管理流程,,住院中—動態(tài)評估,疼痛評分≤3 每日10：00評估并記錄一次 疼痛評分>3 根據(jù)用藥后鎮(zhèn)痛效果決定評估的次數(shù),住院中—動態(tài)評估,NRS 0~3分，Qd評估; NRS >3分，動態(tài)評分，連續(xù)三天≤3分后于改為Qd評分; 鎮(zhèn)痛藥物口服給藥后1小時、靜脈給藥后15分鐘、皮下和肌肉注射后30分鐘評估治療效果 ，使用PCA泵者，需觀察按壓

9、次數(shù)，每次按壓后15分鐘評價療效； 對于長期服用鎮(zhèn)痛藥物的患者，每周對疼痛患者作疼痛部位、性質(zhì)、用藥、不良反應等全面動態(tài)評估一次；,住院中—落實鎮(zhèn)痛治療及護理,準確、安全使用鎮(zhèn)痛藥物 非藥物鎮(zhèn)痛措施 疼痛教育,落實鎮(zhèn)痛治療及護理—準確、安全給藥,首選無創(chuàng)途徑,注意細節(jié),按時給藥,按階梯,劑量個體化,,,,,,,,,,便 秘,,,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,,依賴性,,瘙癢,,呼吸抑制,落實鎮(zhèn)痛治療及護理—藥物不良反應,落實鎮(zhèn)痛治療及

10、護理—準確、安全給藥,芬太尼透皮貼的使用（3P） 準備（prepare）選擇干燥，無破損及少毛發(fā)的皮膚，如前胸、后背、四肢內(nèi)側(cè)，清水擦拭及抹干。撕開（peel）撕開多瑞吉保護膜，將其貼在皮膚上。按壓（press）手掌按壓至少30秒，確認粘貼完好。,,落實鎮(zhèn)痛治療及護理—準確、安全給藥,鎮(zhèn)痛泵（PCA）,心理學措施 行為方法 認知方法,麻醉和神經(jīng)外科措施 麻醉鎮(zhèn)痛 神經(jīng)外科方法,物理措施 皮膚刺激 轉(zhuǎn)移注意力 放

11、松療法 與周圍人交往,落實鎮(zhèn)痛治療及護理—非藥物鎮(zhèn)痛措施,落實鎮(zhèn)痛治療及護理—疼痛教育,制作疼痛教育手冊,落實鎮(zhèn)痛治療及護理—疼痛教育,住院中—鎮(zhèn)痛藥物管理,病區(qū)保險柜備用麻醉類藥品 護理部管理、藥劑科監(jiān)管 流程合理、手續(xù)齊全、監(jiān)管得力,,出 院 后延續(xù)護理：電話隨訪、QQ群、康復俱樂部等,癌痛患者全程管理流程,,,,護士在癌痛護理品質(zhì)提升中的作用,持續(xù)質(zhì)量改進 院內(nèi)以點帶面工作的推廣 院外學術(shù)交流及輻射,,,,,,,,,,

12、,藥品管理,動態(tài)評估,表格書寫,健康宣教,三級質(zhì)控,組織架構(gòu),班班交接、周檢查,專人檢查,模板展示,評價效果,三級質(zhì)控,配合藥劑部門月檢查,及時反饋,每日檢查,強化宣教,持續(xù)質(zhì)量改進,院內(nèi)以點帶面工作推廣,與臨床藥師合作 參與疑難病例多學科會診 參與全院疼痛小組運作,院外輻射交流,對基層醫(yī)院的指導推廣 對社區(qū)醫(yī)院以及周邊居民的幫助和服務 延伸服務及人文關(guān)懷：癌友協(xié)會、癌痛患者聯(lián)誼、熱線電話等,院外輻射交流,普及和提高多學科合作的