糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房孟楠、常向前

1、糖尿病&酮癥酸中毒教學(xué)查房,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科B區(qū)實(shí)習(xí)生 孟楠、常向前2017年9月20日,概念,糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病酮癥酸中毒：當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，脂肪分解過(guò)多時(shí)，酮體濃度增高，一部分酮體可通過(guò)尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過(guò)多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。糖尿病時(shí)主要是體內(nèi)胰島素不足。,酮癥酸中毒病因,1、急性感染 &

2、#160;是DKA的重要誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見(jiàn)，且以冬春季發(fā)病率較高。急性感染又可是DKA的合并癥，與DKA互為因果，形成惡性循環(huán)，更增加診治的復(fù)雜性。2、治療不當(dāng)  如中斷藥物(尤其是胰島素)治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量，?？梢餌KA。,,3、飲食失控和(或)胃腸道疾病 ：如飲食過(guò)量、過(guò)甜(含糖過(guò)多)或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發(fā)

3、DKA。4、其他應(yīng)激 ：諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由于應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加，加之飲食失調(diào)，均易誘發(fā)酮癥酸中毒。,分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病 其他糖尿病,臨床表現(xiàn),典型的“三多一少”癥狀多尿多飲多食體重減輕,并發(fā)癥,一、急性并發(fā)癥1.感染2.高血糖高滲狀態(tài)3.糖尿病酮癥酸中毒 4.低血糖二、慢性并

4、發(fā)癥1.糖尿病大血管病變2.糖尿病微血管病變3.糖尿病神經(jīng)病變4.糖尿病足,主要治療,治療原則：早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，治療措施個(gè)體化。治療目的：使血糖帶達(dá)到或接近正常值，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀， 防止或延緩并發(fā)癥。治療方案：“五駕馬車”即飲食管理，運(yùn)動(dòng)鍛煉，藥物治療，糖尿病教育，自我監(jiān)測(cè)。,患者病例,姓名：李志和年齡：75住院號(hào)：11379846主訴: 多飲、多食、多尿22年，加重伴乏力3天現(xiàn)病史：患

5、者于22年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，每日飲水量約3000-4000m1，尿量約同飲水量，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖7-8mmol/L,餐后2h血糖11-12mmol/L診斷為糖尿病給予格列齊特服及二甲雙胍口服，(具體劑量不詳)，之后自行根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)藥量，近10年因血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在15-16mmo1/L，餐后血糖未查過(guò)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)整血糖，速效胰島素早20u, 午15U，晚15U，,,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。近3天多飲、多食、

6、多尿加重伴乏力，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈及頭痛，就診我院急診，測(cè)體溫39.1C，血酮體:+++。診斷為“酮癥酸中毒”，給予補(bǔ)液、抗炎、抻酸、降糖等治療，現(xiàn)求進(jìn)一步診治入我科，病程中咳嗽、氣短，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，有視物模糊及手腳末梢麻木，飲食及睡眠可，小便3-4次日，大便干燥，體重下降15kg。,,既往史: 疾病史: 無(wú)傳染病史: 無(wú)預(yù)防接種史: 無(wú)輸血史: 無(wú)藥物過(guò)敏史: 無(wú)手術(shù)外傷史: 2007年左下肢骨折手術(shù)史。個(gè)人史: 吸

7、煙: 吸煙35年，每日20支飲酒: 少量有害物質(zhì)接觸史: 無(wú)吸毒史: 無(wú)特殊理化毒物接觸史: 無(wú)結(jié)婚年齡:26歲，配偶健康情況:健康婚姻史: 已婚，生育史: 育1子，體健。家族史: 兄弟患糖尿病,實(shí)驗(yàn)室檢查,視網(wǎng)膜病變篩查,血糖監(jiān)測(cè),尿液檢查,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià),1.電解質(zhì)紊亂 與糖尿病酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在48小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)紊亂得到糾正護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑及時(shí)給予補(bǔ)液、降糖、糾酸、治療；2.

8、密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)和尿常規(guī)的變化，及時(shí)反饋給主治醫(yī)生；3.密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征；4.準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前電解質(zhì)平衡已恢復(fù)（2017-09-15）,,2.血糖高 與糖代謝紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者血糖控制在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測(cè)：三餐前后；2、遵醫(yī)囑給予胰島素泵治療；3、遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行健康教育，計(jì)算總熱量指導(dǎo)科學(xué)合理的飲食習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐；護(hù)理評(píng)價(jià)：

9、患者血糖控制在正常范圍,,3.氣體交換受損 與酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在24小時(shí)內(nèi)呼吸困難好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予吸氧2L/min，囑患者用鼻吸氣用嘴呼氣，隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢；2.保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次半小時(shí)；3.協(xié)助患者取舒適體位，可采取半坐臥位；4.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽；5.告知患者及家屬吸氧注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前呼吸困難好轉(zhuǎn)（2017-09-14）,,4.體溫

10、過(guò)高 與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予0.9%NS250ml+替考拉寧0.4g，0.9%NS100ml+倍能1.0g給予抗炎治療；2、遵醫(yī)囑急查血培養(yǎng)；3、囑家屬給予物理降溫：溫水擦??；4、囑患者多飲水，注意保暖，勤換衣服保持床單位整潔；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫恢復(fù)正常（2017-09-13）,.,5、清理呼吸道無(wú)效 與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者有效排出痰液護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予普

11、米克2mg+博利康尼5mg霧化吸入；2、遵醫(yī)囑靜脈輸液0.9%NS250ml+氨溴索30mg；3、教會(huì)患者家屬叩背排痰，手呈空杯狀，自上向下，由外向內(nèi)；4、教會(huì)患者有效咳嗽，深吸氣，呼氣，再深吸氣屏氣3秒，用力咳；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者有效咳出痰液（2017-09-14）,,6、潛在并發(fā)癥：低血糖護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間未發(fā)生低血糖護(hù)理措施：1、密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化，并做好記錄；2、囑患者注射胰島素后應(yīng)立即吃飯；3、嚴(yán)格按需吃飯

12、，保證攝入量；4、囑患者隨身攜帶餅干饅頭片等食物，若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等癥狀應(yīng)立即進(jìn)食；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間未出現(xiàn)低血糖,健康教育,1.準(zhǔn)確注射胰島素，定期回醫(yī)院復(fù)查2.教會(huì)患者準(zhǔn)確注射胰島素的方法及存放的注意事項(xiàng)3.注意飲食，堅(jiān)持糖尿病飲食，注意防止低血糖的發(fā)生4.保持住所清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，定期通風(fēng)，預(yù)防感染5.保持心情愉快，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)6.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測(cè)血糖，血壓，體重指數(shù)的方法，了解糖尿病的控制目標(biāo)7.