腎性高血壓診治進展

1、腎性高血壓診治進展,深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 趙 文,內(nèi) 容,背景2010版高血壓防治指南特點腎性高血壓定義、分類及鑒別診斷腎性高血壓的治療幾種特殊狀況的抗高血壓治療,背 景,中國目前的高血壓患者數(shù)量多達2億，但我國高血壓患者在知曉率、治療率和控制率方面與發(fā)達國家相比仍非常低。 “目前我國約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，約有3000萬沒有治療；在接受降壓治療的患

2、者中，有75%血壓沒有達到控制水平。”,內(nèi) 容,背景2010版高血壓防治指南特點腎性高血壓定義、分類及鑒別診斷腎性高血壓的治療幾種特殊狀況的抗高血壓治療,2010年修訂版《指南》特點,將更多篇幅放在了高血壓的預防上，針對我國人群特點，提出從控制危險因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，以提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率為目標。新版《指南》在原基礎上，增加了兒童青少年高血壓、繼發(fā)

3、性高血壓等“特殊人群”章節(jié)，并首次明確老年高血壓定義，即年齡大于等于65歲患有高血壓的人群。,高血壓的標準,高血壓是指動脈血管內(nèi)壓力超過正常值的異?，F(xiàn)象，高血壓的定義是人為的。我國目前最新的高血壓診斷標準與WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟）的診斷標準一致。指在未服抗高血壓藥情況下，收縮壓（上壓）≥140mmHg，和/或舒張壓（下壓）≥90mmHg。,注意點,⑴BP=140/90mmHg、也診斷高血壓；⑵收縮壓≥140mm

4、Hg、舒張壓＜90mmHg或收縮壓＜140mmHg、舒張壓≥90mmHg，均診斷為高血壓；,注意點,⑶凡是18歲以上的成年人，其診斷標準都是一樣的，并不是說，年紀越大，其診斷標準就改變，即使是70歲或80歲，如果血壓≥140/90mmHg，也診斷為高血壓；⑷高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓指原因不明的高血壓，占90%以上，目前尚難根治，但能被控制。平時所說的高血壓病，是指原發(fā)性高血壓。,內(nèi) 容,背景2010版

5、高血壓防治指南特點腎性高血壓定義、分類及鑒別診斷腎性高血壓的治療幾種特殊狀況的抗高血壓治療,什么是腎性高血壓,定義： 主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。約占高血壓病因的5％。,,（1）腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活動↑→ 腎素依賴性高血壓 （2） 鈉水潴留→鈉依賴性高血壓 （3）腎分泌的抗高血壓物質(zhì)↓ PGA2、E2,機 制,,,,,,腎性高血壓的發(fā)

6、生機制,腎髓質(zhì)細胞PGA2、PGE2生成↓,腎臟疾病,鈉水潴留,腎血液灌流量↓,腎素分泌↑,血管緊張素Ⅱ↑,外周阻力↑,高血壓,腎實質(zhì)破壞,GFR↓,鈉水排出↓,血容量↑,心輸出量↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因分類,1、腎血管性高血壓2、腎實質(zhì)性高血壓,腎血管性高血壓,定義：是指單側(cè)或雙側(cè)腎動脈入口 主干或其主要分支狹窄或完全閉塞從而引起腎實質(zhì)缺血所產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。,病 因,腎血管性高血壓在兒童多由先天

7、性腎動脈異常所致；青少年常由腎動脈纖維組織增生、非特異性大動脈炎引起；大于50歲的病人，腎動脈粥樣硬化是最常見的病因。,,,(1)腎動脈本身病變：1.腎動脈內(nèi)膜粥樣硬化﹝63﹪﹞；2.腎動脈纖維肌性結(jié)構不良﹝32﹪﹞；3.非特異性大動脈炎﹝我國最常見﹞；4.先天性腎動脈異常；5.腎動脈瘤，獲得性或先天性；6.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎；7.腎動脈周圍栓塞；8.腎動脈或迷走腎動脈血栓形成；9.梅毒性腎動脈炎；10.血栓性腎動脈炎；11.腎動脈損傷，

8、外傷或手術創(chuàng)傷；12.腎蒂扭曲；13.腎動靜脈瘺；14.腹主動脈縮窄伴或不伴腎動脈梗阻。 (2)腎動脈受壓迫：1.腹主動脈瘤；2.其他機械因素，如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動脈旁淋巴結(jié)炎和腎動脈周圍組織慢性炎癥等。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：1.收縮壓高于200㎜Hg和或舒張壓高于120㎜Hg者約占60﹪。以舒張壓增高幅度大為特點，腎動脈狹窄越嚴重，舒張壓越高。病程較短，無家族史。2.大動脈炎患者上腹部能聽到血管雜音者占2∕3

9、。3.眼底的改變。,診斷：血管造影和彩色多普勒,腎實質(zhì)性高血壓,定義：是指腎實質(zhì)性疾病導致的高血壓，可分為單側(cè)和雙側(cè)腎實質(zhì)性高血壓，根據(jù)原發(fā)病的性質(zhì)又有急慢性之分。,按原發(fā)病性質(zhì)分為,,,1.急性腎實質(zhì)性疾病 主要包括急性感染后腎小球腎炎（APGN）和急進性腎小球腎炎（RPGN）。前者以急性腎炎綜合征，即血尿、 蛋白尿、 高血壓 、水腫 、少尿，甚至發(fā)生急性腎衰，預后不佳。多見于兒童。后者可見于各種年齡，高血壓的發(fā)生率不高，

10、多僅為輕中度高血壓。發(fā)生機制主要與容量變化有關。,2.慢性腎實質(zhì)性疾病 臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓基本類似，包括頭痛和其他相關疾病的癥狀。主要特點：舒張壓較高，脈壓小，波動小；癥狀較少；肢體往往濕冷，以蒼白居多；惡性高血壓相對較多，多有腎病史；對交感阻滯劑反應較差。 檢查：血壓的測量；眼底的檢查；心臟的評估；外周血管的評估。,引起腎實質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎炎，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎；2.繼發(fā)

11、性腎小球腎炎中狼瘡性腎炎多見；3.多囊腎；4.先天性腎發(fā)育不全；5.慢性腎盂腎炎；6.放射性腎炎；7.腎結(jié)核；8.巨大腎積水；9.腎腫瘤；10.腎結(jié)石；11.腎淀粉樣變；12.腎髓質(zhì)囊腫病。,例如：彌漫性增殖性腎炎常因病變廣泛、腎缺血嚴重，使高血壓極為常見；反之，微小病變、局灶性增殖性腎炎很少發(fā)生高血壓。腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎淀粉樣變性、腎盂積水、單純的腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊腫病以及其他主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性損壞的病變產(chǎn)生高血壓的機會較少。但這

12、些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時常出現(xiàn)高血壓。因此腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關系密切。腎小球功能減退時，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達 83%。,腎性高血壓需與哪些疾病相鑒別,腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗檢查作出相應診斷。(2)顱內(nèi)?。?/p>

13、某些腦炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過神經(jīng)系統(tǒng)的詳細檢查可明確診斷。 (3)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。 (4)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎性高血壓的治療高血壓與腎臟關系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。這種由各種腎臟疾

14、病引起的高血壓稱為腎性高血壓。,內(nèi) 容,背景2010版高血壓防治指南特點腎性高血壓定義、分類及鑒別診斷腎性高血壓的治療幾種特殊狀況的抗高血壓治療,㈠腎血管性高血壓的治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術為主，包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(PTRA)、腎動脈支架成形術(金屬內(nèi)支架)等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物

15、治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因為腎動脈狹窄、腎缺血時，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動脈，維持腎小球濾過率(GFR)。當使用ACEI或AngⅡ受體拮抗藥后，抑制AngⅡ的形成和作用，導致GFR下降，加重病情。,腎血管性高血壓的治療,腎實質(zhì)性高血

16、壓的治療,㈡腎實質(zhì)性高血壓的治療：（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險。調(diào)整生活習慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(R

17、AS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。藥物治療包括： 1）利尿劑、 2) 鈣拮抗劑（CCB） 、 3)受體阻斷劑、 4)ACEI 、 5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類、 6)聯(lián)合用藥。,藥物治療的方法,1）利尿劑：仍是最有價值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以呋塞米為代表的高效袢利尿劑和以氫氯噻嗪為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎

18、病時水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。 2) 鈣拮抗劑（CCB）：主要通過擴張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無擴張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二

19、氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護作用。,3)受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動過緩、傳導阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受體

20、阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a 1受體，使血管擴張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對心率影響小，亦不影響腎血流和腎小球濾過率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。α、β受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，致使細胞內(nèi)ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴張，改善微循環(huán)。如Arotin olol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有

21、效緩解腎功能的進一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，α、β-受體阻滯劑大多有較高的蛋白結(jié)合率，透析病人亦無需調(diào)整給藥劑量或方式。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。應注意其糖代謝和呼吸系統(tǒng)疾病方面的副作用。 4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴張腎小球出、入球小動脈，且擴張出球小動脈的作用強于入

22、球小動脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進程；改善腎小球濾過膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認為ACEI在降壓藥物中保護腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。,使用ACEI時要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認為血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過50％，

23、且不停藥能在2周內(nèi)恢復，則為正常反應；若Scr增幅超過50％或絕對值超過l33μmol／L，服藥2周未見下降時，即為異常反應，應停藥。其中苯那普利對腎組織滲透力強，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)<30 ml/min時才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無須調(diào)整劑量。老年病人可能存在腎動脈粥樣硬化，對ACEI降壓會格外敏感。對于雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎腎動脈狹窄的患者使用AC

24、EI可能導致急性腎功能衰竭，應禁用。終末期腎病(ESRD)患者應用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細胞減少，過敏反應，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。 5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用,代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非AC

25、E催化產(chǎn)生的AngⅡ 的各種效應，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB類適用和禁用對象與ACEI相同。,6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始，如血壓未能達到目標，應當根據(jù)患者的耐受情況增加該藥的劑量。如第一種藥無效，應選用合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥組合有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI +ARB

26、可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生。,內(nèi) 容,背景2010版高血壓防治指南特點腎性高血壓定義、分類及鑒別診斷腎性高血壓的治療幾種特殊狀況的抗高血壓治療,幾種特殊狀況的抗高血壓的治療,1.慢性腎衰非透析治療階段 嚴格限鈉80-100毫摩爾每天，水1000-1500毫升每天。保鉀利尿劑不宜用，除ACEI外，其他無須減量。 2.尿毒癥維持性透析階段 透析充分，低流量長時間超濾，嚴格限水鹽，采用生物相容性好的