蛛網膜下腔出血課件

1、蛛網膜下腔出血SAH神經外科陳赟,,一、定義：蛛網膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管忽然破裂,血液流至蛛網膜下腔的統(tǒng)稱.它并非是一種疾病,而是某些疾病的臨床表現.可分為自發(fā)性和外傷性.,二、病因：蛛網膜下腔出血常見病因，顱內動脈瘤及動靜脈畸形，約占70%。其它病因有動脈硬化,顱底異常血管網癥（煙霧病,moyamoya），顱內腫瘤卒腫，血液病，腦炎，動脈炎，腦膜炎，及抗凝治療的并發(fā)癥，少見。,三、病理生理改變：　　１、血液流入蛛

2、網膜下腔出血刺激痛覺敏感結構引起頭痛。顱內容積增加使顱內壓増高加重頭痛，導致玻璃體下視網膜出血，甚至可引起腦疝。,2、顱內壓升高達系統(tǒng)灌注壓時，可使腦血流急劇下降，血管廇破裂伴發(fā)沖擊作用，可能有約50%患者發(fā)病時出現意識喪失。 3、顱底或腦室內血液凝固使腦脊液（CSF）回流受阻，導致出現急性阻塞性腦積水，顱內壓增高，血液吸收后,腦室恢復正常。血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒導致CSF回流受阻，出現交通性腦積水和腦室擴張?！?/p>

3、　 4、蛛網膜下腔血細胞崩解釋放各種炎性物質引起化學性腦膜炎，引起CSF增多使ICP增高。,5、血液及分解產物直接刺激引起丘腦下部功能紊亂，如發(fā)熱，血糖升高，急性心肌缺血和心律失常。 　　6、血液釋放的血管活性物質如氧合血紅蛋白，5－HT、 TXA2和組織胺等刺激血管和,腦膜，可引起血管痙攣，重者可導致腦梗死?！　?、動脈瘤出血常限于蛛網膜下腔，不造成局灶性腦損害，神經系統(tǒng)檢查，很少發(fā)現局部體征，除非大腦中動脈動脈瘤，而動靜脈畸形，

4、破裂常見局灶性異常，與腦室質定位一致。,四，臨床表現：　　１、出血癥狀：發(fā)病前多數病人情緒激動，用力排便咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，半數病人可出現精神癥狀，如煩躁不安，意識模糊，定向障礙,等，以一過性意識障礙多見，嚴重者呈昏迷定向障礙等，以一過性意識障礙多見，嚴重者呈昏迷狀，甚至出現腦疝而死亡，20%出血后有抽搐發(fā)作，有的還可出現眩暈，項背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在出血后1－2天內出現。顱內

5、動脈瘤，在首次破裂出血后，如未及時適當治療，部分,病人可能會再次或三次出血，死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于6周內，也有數月甚至數十年后，動脈瘤再次破裂出血?！　?2、顱神經損害，以一側動眼神經麻痹常見占6－20%，提示存在同側頸內動脈,－－后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。 　　　3、偏癱占20%，由于病變出血累積運動區(qū)的皮質或傳導束所致。 　　4、視力視野障礙，SAH可沿視神經鞘延伸，眼底檢查，可見玻璃體膜下片狀出,

6、血，發(fā)病后1小時內即可出現，引起視力障礙， 10－ 20%可見視乳頭水腫，當視交叉、視束、視放射受累積及則產生雙顳偏盲或同向偏盲。,5、約1%的顱內動脈瘤及AVM，可出現顱內雜音，部分SAH病人發(fā)病數日后有低熱?！　∥濉⒉l(fā)癥：　　1、再出血，是SAH主要的急性并發(fā)癥。,2、腦血管痙攣，嚴重程序與SAH出血量相關，病后10－14日為高峰期。3、急性或亞急性腦積水。　　　　　　　　　4、癲癇，低鈉血癥。,六、輔肋檢查：　　1、頭

7、顱CT：首選，安全、敏感、早期診斷，CT可見腦溝及腦池密度增高，另可見腦室內血腫，腦內血腫、腦積水、腦梗塞、腦水腫，增強CT可見，AVM及直徑,大于1cm的 動脈瘤。 　　2、頭部MRI：對頭頸部及顱內血管性疾病可作為診斷的篩選手段?！　?、數字減影血管造影（DSA），是確定SAH病因的必須手段。,4、TCD經顱多普勒，可檢查SAH后的腦血管痙攣。　　5、腰穿，可見腦脊液呈血性，但若顱壓高，可誘發(fā)腦疝，并可使動脈瘤再次出血，因此，

8、CT明確SAH者暫不作腰穿。,七、診斷及鑒別診斷　　1、診斷：突然發(fā)生劇烈頭痛伴嘔吐，頸抗、腦膜刺激征，反應遲鈍、檢查無陽性定位體征，可高度提示SAH。如CT證實，腦池和蛛網膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力增高，血性腦脊液可確診。,2、鑒別診斷： （1）高血壓腦出血：有偏癱、失語等、可作CT明確； （2）顱內感染：腰穿可鑒別； （3）瘤卒腫：CT可鑒別。,八、治療　　1、內科治療： （1）一般處理：SAH病人，應

9、住院監(jiān)護治療，絕對臥床4－6周，病房保持安靜，避免引起血壓及顱壓增高的誘因。如：用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等。,血壓高者需降壓至160/100mmHg，頭痛可用止痛藥。保持大便通暢，給生理鹽水保證血容量及足夠腦灌注，低鈉血癥可口NaCl或3%的生理鹽水靜滴，不應限制液體。防止心律失常，加強營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。,(2)顱內壓增高者，可用20%甘露醇，速尿和白蛋白脫水降壓，有腦疝征象者可行顳肌下減壓和腦室引流術，挽救生命。 　　　　　

10、（3）預防再出血，應用止血劑。如：6－氨基已酸　　4－6g、止血芳酸、立止血等。,（4）預防癲癇：用苯妥英鈉?！　。?）預防血管痙攣，應用鈣離子通道拮抗劑，如尼莫同、尼莫地平。 　?。?）腰穿放腦脊液　　10－20ml，但有誘發(fā)腦疝及顱內感染和再出血的風險，嚴格掌握適應癥。,2、手術治療　　（1）動脈瘤：常用動脈瘤夾閉術，動脈瘤切除術，血管內介入治療：用球襄及彈簧圈栓塞等。 （2）動靜脈畸形：可采用AVM切除，供血動脈結扎，血