糖尿病與高血壓許樟榮

1、1,糖尿病與高血壓,中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮,2,全球糖尿病及IGT發(fā)病情況和絕對(duì)人數(shù),3,近20余年全國(guó)性糖尿病流調(diào)結(jié)果,,％,4,中國(guó)不同地區(qū)居民的糖尿病標(biāo)化患病率（％，2000年全國(guó)人口）,5,死亡原因,Adapted from Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. 1995:233-257.,糖尿病病人死亡率,缺血性心臟病,其他心臟病,糖尿病,癌

2、腫,卒中,感染,其他,% 死亡率,50403020100,6,2型糖尿病患者的CVD死亡率增高,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,,,,,無(wú)糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304)糖尿病但無(wú)早期心肌梗死 (n = 890)無(wú)糖尿病但有早期心肌梗死 (n = 69)糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169),生存率 %),年,,,,Haffner SM,

3、et al. N Engl J Med 1998; 339:229–234.,誤差線= 95% CI,,,,,7,Diabetes is a cardiovascular disease糖尿病是心血管疾病,A.H.A. Scientific Statement(Circulation 1999; 100: 1134-1146),8,糖尿病合并大血管病變的危險(xiǎn)性正在加劇,王玉珍 趙德明 許樟榮，等,9,目的調(diào)查和分析我國(guó)糖尿病患者

4、合并慢性并發(fā)癥以及治療現(xiàn)狀比較采用97年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)前后5年的糖尿病患者并發(fā)癥以及相關(guān)因素變化方法分析了1993年－2003年期間參與糖尿病并發(fā)癥篩查的4845名患者資料并按照1993年－97年和98年－2003年兩個(gè)時(shí)間段，比較了兩組患者的糖尿病并發(fā)癥和體重、血壓以及血糖等變化,10,結(jié)果60.5％的患者HbA1c超過(guò)8.5％近一半的患者治療的依從性比較差或差38.3％的患者合并心、腦和／或下肢血管病變病2.0％的患

5、者有足（趾）壞疽54.5％的患者合并高血壓98－03和93－97年兩組比較視網(wǎng)膜病變、體位性低血壓、心率大于90次／分、Cr >133 umol/L的患者比例明顯降低中心型肥胖的患者的比例及高血壓的檢出率明顯增高。BMI大于28 kg/m2的比例由18％增加至26％、腰圍由85.6 + 9.7 增加為 88.3 + 9.8 cm,11,兩組患者心血管危險(xiǎn)因素的比較,,12,結(jié)論糖尿病合并大血管危險(xiǎn)因素應(yīng)該受到高度重視,1

6、3,控制血壓減少并發(fā)癥的危險(xiǎn),14,,,降壓治療的重要性: 里程碑研究,CHD incidence rate/1000The Framingham StudyAnn Intern Med 1961;55:33-50,高血壓: 增加發(fā)病率和病死率,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,正常血壓,高血壓,正常血壓,高血壓,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,Men

7、 Women,安慰劑 積極治療,控制高血壓:顯著降低發(fā)病率和病死率,Cumulative incidence of all fatal and non/fatal endpointsVeterans Administration Study IIJAMA 1970;213:1143-52,15,1148例 2型糖尿病嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓組的血壓 144/8

8、2 mmHg一般控制組的血壓為154/87mmHg 任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)24% p=0.0046糖尿病相關(guān)終點(diǎn)死亡32% p=0.019中風(fēng) 44% p=0.013微血管疾病 37% p=0.0092心衰 56% p=0.0043非增殖型視網(wǎng)膜病變34% p=0.0038失明47% p=0.0036,16,,,高血壓和糖尿病嚴(yán)重眼底病

9、變檢出率％,服降壓藥血壓控制組,中度,17,,,高血壓和黃斑水腫檢出率％,18,,高血壓和糖尿病腎臟病變檢出率％,王玉珍，許樟榮，等.中國(guó)糖尿病雜志 1998；6：119 - 120,19,不同程度和不同類型的高血壓對(duì)糖尿病心、眼、腎并發(fā)癥的影響,王照 許樟榮 王玉珍，等 中國(guó)糖尿病雜志 2008；16（10）：611－613，616 Xu Z-R, Wang Z, Wang Y-Z et al. Diabetologia 2

10、008; 51(Suppl 1):1180,20,高血壓是糖尿病患者常見(jiàn)的并存癥糖尿病與高血壓共存時(shí),發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)性明顯增加高血壓促進(jìn)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，也加重了心臟負(fù)荷本研究分析不同水平和不同類型的高血壓對(duì)糖尿病患者心、眼、腎并發(fā)癥的影響,研究目的,21,對(duì)象與方法,對(duì)象5841名患者，其中1型糖尿病76例，2型糖尿病5244例，不明確類型的221例男性3085例，女性2756例年齡8－94 歲，平

11、均51.09±62.58歲糖尿病病程1－528個(gè)月,平均55.22 ±11.44個(gè)月,22,方法采取內(nèi)分泌科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科等?？漆t(yī)師聯(lián)合門診、預(yù)約患者集中完成有關(guān)人口學(xué)資料采集、血液生化檢查和糖尿病并發(fā)癥檢查,23,根據(jù)血壓水平，將患者分為5組將血壓正常且未服用過(guò)降壓藥物治療的患者分為A組血壓正常且最近一個(gè)月內(nèi)正在服用降壓藥的患者分為B組1級(jí)高血壓（＞140/90 mmHg）分為C組

12、2級(jí)高血壓（160－179 /100-109mmHg）分為D組3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）分為E組,24,為了解不同類型高血壓對(duì)糖尿病患者代謝控制水平及糖尿病并發(fā)癥患病率的影響單純收縮期高血壓分為3組單純舒張期高血壓分為4組收縮期與舒張期血壓皆高者分為5組,25,糖尿病合并癥或代謝異常定義尿白蛋白大于20 ug/min 或尿白蛋白/肌酐大于30mg/g為異常眼底病變1期－3期為背景性眼底病變4期－6期為增殖期眼

13、底病變血脂異常膽固醇≥5.17mmol/L甘油三酯≥1.70mmol/LHDL-C≤1.04mmol/LLDL-C≥3.12mmol/L定為異常,26,結(jié) 果,,27,結(jié) 果,,28,不同血壓水平患者的血糖水平,,29,不同血壓水平患者的血糖水平,,30,不同血壓水平患者的HOMA-IR,,31,不同血壓水平患者的HOMA-IR,,32,不同血壓水平患者的血膽固醇和LDL-C水平,,33,不同血壓水平患者的血膽固醇和L

14、DL-C水平,,34,不同血壓水平患者的血TG和HDL-C水平,,35,不同血壓水平患者的血TG和HDL-C水平,,36,不同程度和不同類型高血壓及對(duì)照組血脂異常率,,37,不同程度和不同類型高血壓及對(duì)照組血脂異常率,,38,并發(fā)癥比較—異常心電圖和白蛋白尿,,39,并發(fā)癥比較—異常心電圖和白蛋白尿,,40,并發(fā)癥比較—眼底病,,41,并發(fā)癥比較—眼底病,,42,結(jié) 論,高血壓促使和加重了糖尿病微血管并發(fā)癥和心電圖異常隨

15、著高血壓的嚴(yán)重程度，血膽固醇和甘油三酯水平及其異常率明顯增加控制高血壓可以明顯地降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率,43,糖尿病合并高血壓的幾種情況,1型糖尿病多為并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓先有糖尿病，后有高血壓2型糖尿病合并高血壓和糖尿病，同時(shí)或幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)先有糖尿病，后有高血壓先有高血壓，后有糖尿病,44,糖尿病合并高血壓的幾種情況要否區(qū)分有利于判斷病情，如腎衰有利于選擇合適的治療，如眼底病如何區(qū)分眼底檢查蛋白尿測(cè)定其

16、他糖尿病并發(fā)癥心臟情況其他,45,糖尿病合并的高血壓,收縮壓和舒張壓均升高單純收縮壓升高單純舒張壓升高臥位高血壓，立位血壓正?；虻脱獕?46,糖尿病自主神經(jīng)病患者的血壓變化,,47,診斷與篩查,在糖尿病篩查的同時(shí)測(cè)量血壓，必要時(shí)要進(jìn)行不同體位的測(cè)量，以發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變對(duì)血壓的影響如果門診發(fā)現(xiàn)收縮壓>130mmHg或（和）舒張壓>80mmHg，應(yīng)改天進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，以證實(shí)血壓升高在高血壓人群，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血糖或

17、餐后血糖的檢測(cè)對(duì)于伴有其他危險(xiǎn)因子如肥胖、糖尿病家族史、年齡>40歲者，必須進(jìn)行血糖、血壓檢測(cè)。,48,重視高血壓和糖尿病家族史重視高血壓和糖尿病既往史重視家庭自測(cè)的血壓注意詢問(wèn)藥物史注意血壓的測(cè)量和血糖的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)達(dá)到一定的頻度,49,并發(fā)癥評(píng)估,評(píng)估糖尿病并發(fā)癥眼底神經(jīng)血管腎臟評(píng)估高血壓并發(fā)癥眼底血管心臟腎臟,50,藥物治療的評(píng)估,血糖空腹血糖餐后血糖全天血糖HbA1c血壓心臟其他藥物

18、調(diào)脂 尿酸 消炎鎮(zhèn)痛 等,51,其他有關(guān)因素的評(píng)估,體重生活方式飲食運(yùn)動(dòng)精神壓力,52,糖尿病病人的降壓治療要點(diǎn),應(yīng)鼓勵(lì)所有2型糖尿病病人進(jìn)行非藥物治療行為和藥物治療的目標(biāo)血壓是130/80 mmHg以下為達(dá)到以上目標(biāo)，大部分需要聯(lián)合用藥治療建議應(yīng)用所有有效且耐受性良好的降壓藥，通常采用聯(lián)合用藥的方式現(xiàn)有證據(jù)顯示，1型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACE抑制劑、2型糖尿病病人聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑均具有腎臟保護(hù)作用,53,